- 1 - 第２号様式(第６条第１項) 有料老人ホーム重要事項説明書 作成日 平成２９年７月１日 １ 事業主体概要 事業主体名 三井住友海上ケアネット株式会社 代表者名 代表取締役社長 河西 格 所在地 東京都世田谷区粕谷二丁目８番３号 電話番号／ＦＡＸ番号 Tel 03-5316-5629 Fax 03-5316-5639 ホームページアドレス http:www.msk-carenet.com 資本金(基本財産) 資本金 ４９，０００万円 主な出資者(出捐者)とそ の金額又は比率 ※１ 三井住友海上火災保険株式会社 １００％ 設立年月日 平成2年10月16日 直近の事業収支決算額 ※２ (収益)1,652百万円 (費用)1,988百万円 (損益)-336百万円 会計監査人との契約 該当ありません 他の主な事業 居宅介護支援事業、訪問介護事業 ※１ 出資(出捐)額の多い順に上位３者の氏名又は名称並びに各出資(出捐)額又は比率を 記入。 ※２ 原則として、収益は売上高＋営業外収益、費用は売上原価＋販売費及び一般管理費＋営 業外費用、損益は経常利益とする。 ２ 施設概要 施設名
ゆうらいふ横浜
施設の類型 及び表示事 項 類型 １ 介護付（一般型・外部サービス利用型） ２ 住宅型 ３ 健康型 居住の権利形態 １ 利用権方式 ２ 建物賃貸借方式 ３ 終身建物賃貸借方式 入居時の要件 １ 自立 ２ 要介護 ３ 要支援・要介護 ４ 自立・要支援・要介護 介護保険 １ 横浜市指定介護保険特定施設 (番号1473800025、指定年月日平成12年4月1日) 介護専用型・混合型・混合型（外部サービス利用型）・地域密着型・ 介護予防・介護予防（外部サービス利用型） ２ 介護保険在宅サービス利用可 居室区分 １ 全室個室（夫婦等居室含む） ２ 相部屋あり 介護に関わる職員体制 1.5： 1 以上 要介護認定を受けている方に対して、現在及び将来にわた って、要介護1.5に対して職員1人以上の割合（年度ごとの 平均値）で介護に当たります。これは介護保険の特定施設 入居者生活介護サービスの職員配置基準（3:1以上）を上 回る手厚い体制であり、保険外に別途費用を受領できると されています。なお、職員配置基準は、非常勤職員を常勤 職員に換算する方式で行います。また、常時、要介護者 1.5人に職員が１人お世話するものではありません。- 2 - 提携ホームの利用等 １ 提携ホーム利用可( ―― ) ２ 提携ホーム移行型( ―― ) 開設年月日 平成 ７年 ９月 １日 施設の管理者氏名 取締役 総支配人 鞠子 永雄 所在地 神奈川県横浜市都筑区仲町台5丁目7番8号 電話番号 Tel 045-943-2500 Fax 045-943-9789 交通の便 ※３ 横浜市営地下鉄仲町台駅下車 徒歩5分（380m） ホームページアドレス http:www.msk-carenet.com/docs/yokohama/index.html 敷地概要 ※４ 権利形態 所有 ・ 借地 (借地の場合の契約形態) 通常借地契約・定期借地契約 (借地の場合の契約期間)平成27年8月26日～30年8月25日 (通常借地契約における自動更新条項の有無) 無・有 敷地面積 ５，３１９．１８㎡ 建物概要 権利形態 所有 ・ 借家 (借家の場合の契約形態) 通常借家契約・定期借家契約 (借家の場合の契約期間)平成27年8月26日～30年8月25日 (通常借家契約における自動更新条項の有無) 無・有 建物の構造 鉄筋コンクリート造 地下１階 地上６階建(耐火・準耐火・その他) 延床面積 7,482.18㎡（うち有料老人ホーム 7,482.18㎡） 建築年月日 平成７年６月 日建築 改築年月日 － 年－月－日改築 建築確認の用途指定 有料老人ホーム・その他( ) 居室、一時介護室の概要 居室総数 １２５室 定員 １３２人(一時介護室を除く) (内訳) 居室定員 室 数 面 積 居室 個 室 １２５室 15.4㎡～ 45.0㎡ うち２人定員 ７室 45.0㎡ ２人部屋（相部屋） 室 ㎡～ ㎡ 人部屋（相部屋） 室 ㎡～ ㎡ 一時介護 室 個 室 １室 15.4㎡ ２人部屋（相部屋） 室 ㎡～ ㎡ 人部屋（相部屋） 室 ㎡～ ㎡ 共用施設・設備の概要（設 置箇所、面積、設備の整備 状況等） 食堂 設置階 ２～４階 ( 73.9 ㎡) ５・６階 ( 36.4 ㎡) 浴室 一般浴槽 設置階 ( ㎡) 浴室 リフト浴 設置階 ２～４階 ( 5.5 ㎡) ストレッチャー浴 設置階 ３階 ( 17.2 ㎥) ミストシャワー浴 設置階 ６階 ( 9.1 ㎥） 便所 設置箇所 各階共用２ヶ所および居室 洗面設備 設置箇所 各階食堂および居室 医務室(健康管理室) 設置階 １階 ( 26.4 ㎡) 談話室 設置階 ２～６階 (38.3～65.5㎡)
- 3 - 共用施設・設備の概要（設 置箇所、面積、設備の整備 状況等） 面談室 設置階 １階 ( 30.0 ㎡) 事務室 設置階 １階 洗濯室 設置階 １階 ( 32.5 ㎡) 汚物処理室 設置階 ２～５階 各階 看護・介護職員室 設置階 １～６階 各階 機能訓練室 設置階 １階 ( 69.6 ㎡) 他の共用施設との兼用 無・有（ ― ） 健康・生きがい施設 設置階 １階ホール ( 55.8 ㎡) エレベーター ※５ ２基(うちｽﾄﾚｯﾁｬｰ搬入可 １基) スプリンクラー 設置箇所：階段・浴室・電気室を除く全館に 設置 居室のある区域の廊下幅 両手すり設置後の有効幅員 （1.8ｍ～2.7ｍ） 消防用設備等 消火器 無・有 自動火災報知設備 無・有 火災通報設備 無・有 スプリンクラー 無・有 防火管理者 無・有 防災計画（水害・土砂 災害を含む） 無・有 ※当ホームは、洪水浸水想定区域、 土砂災害警戒区域に入っておりま せん。 緊急通報装置等緊急連絡 ・安否確認 ・緊急通報装置等の種類及び設置箇所：共用の浴室、ホール、機能訓練 室、トイレおよび各居室にヘルパーコールを設置。 ・安否確認の方法・頻度等：昼間・夜間とも一定の時間毎またはケアプ ランにより定めた方法により巡回。 （詳しくは、「介護サービスの一覧表」をご覧下さい。） 同一敷地内の併設施設又 は事業所等の概要 ※６ 該当ありません。 有料老人ホーム事業の提 携ホーム及び提携内容 独立行政法人都市再生機構のシニア住宅『ボナージュ』（賃貸・住宅型 ）から当ホームへの「移り住み」提携があります。 ※３ 最寄りの交通機関からの距離を徒歩で示す場合は、１分を 80ｍ以下の距離で換算する こと。 ※４ 借地契約を締結していない場合は、敷地面積のみ記入する。 ※５ ここでいうストレッチャーは標準仕様のものとする。 ※６ 同一建物内の施設は全て、営業主体と面積とともに記入する。併設施設又は事業所等 が、介護保険法により居宅サービス事業者として指定されている場合（指定居宅介護支 援を含む）は、その種類と番号を記載すること。
- 4 - ３ 利用料 ※７ （１）利用料の支払い方式 支払い方式 ※８ 前払い方式 月払い方式 選択方式 入院等による不在時におけ る利用料金（月払い）の取り 扱い １ 減額なし ２ 日割り計算で減額 ３ 不在期間が 日以上の場合に限り、日割り計算で減額 ①不在時の月額利用料の返還 ・入居者ご本人が、入院や不在（外泊）等により居室をまる１日を ご使用にならない場合（夫婦用軽度介護居室の場合は、お二人共 居室をご使用にならない場合）下記の計算式により算出された金 額をお返しします。 居室種別 返 還 金 重度介護居室 １，２９６／１日 × 不在日数 単身用軽度介護居室 １，２９６／１日 × 不在日数 夫婦用軽度介護居室 １，９４４／１日 × 不在日数 ②欠食時の食費の返還 ・あらかじめ欠食届けを提出され、３食（朝・昼・夜）とも欠食さ れた場合、欠食された日数分の金額を食費返還金としてお返しし ます。 返 還 金 重 度 ・ 軽 度 介 護 共 １，２９６円／１人 × 欠食日数 ※経管栄養等で通常お食事を摂取されない場合も同様とします。 利用料金の改定 条件 当施設が所在する地域の自治体が発表する消費者物価指数及び 人件費等もしくは経営上の諸事由等を勘案。 手続き方 法 運営懇談会を開催し、入居者及び身元引受人等の同意を取り付 けたうえで改定します。
- 5 - （２）前払い方式 費用の支払方法 ※９ 入居一時金：入居時一括払又は想定居住期間に応じた分割払い 月額利用料その他：月払い口座振替 敷 金 無 ・ 有（ 円、家賃相当額の か月分） 前払金 (介護費用の前払金を除く) 法第29条第6項に規定される前払金 年齢区分 Ａ タ イ プ 単 身 用 1 8 . 4 ～ 2 2 . 4 ㎡ Ｂ タ イ プ 単 身 用 1 8 . 4 ㎡ Ｃ タ イ プ 単 身 用 1 7 . 2 ㎡ Ｄ タ イ プ 単 身 用 1 5 . 4 ～ 1 7 . 0 ㎡ Ｕ タ イ プ 単 身 用 2 2 . 5 ～ 2 5 . 4 ㎡ Ｗ タ イ プ 夫 婦 用 4 5 . 0 ㎡ 65歳～75歳 3 , 6 5 0 万 3 , 3 0 0 万 3 , 1 0 0 万 2 , 7 4 0 万 4 , 0 1 0 万 3 , 4 0 0 万 76歳～80歳 3 , 0 0 0 万 2 , 6 9 0 万 2 , 5 5 0 万 2 , 2 5 0 万 3 , 2 9 0 万 2 , 7 9 0 万 81歳～85歳 2 , 4 0 0 万 2 , 1 6 0 万 2 , 0 4 0 万 1 , 8 0 0 万 2 , 6 4 0 万 2 , 2 4 0 万 86歳～90歳 2 , 0 0 0 万 1 , 8 0 0 万 1 , 7 0 0 万 1 , 5 0 0 万 2 , 2 0 0 万 1 , 8 7 0 万 91歳～ 1 , 5 2 0 万 1 , 3 7 0 万 1 , 2 9 0 万 1 , 1 4 0 万 1 , 6 7 0 万 1 , 4 2 0 万 ＊Ｗタイプはお一人様分の料金です 想定居住期間又は償却期間 年齢区分 想定居住期間 65歳～75歳 ８年 76歳～80歳 ７年 81歳～85歳 ６年 86歳～90歳 ５年 91歳～ ４年 算定の基礎（内訳） 入居者が終身にわたって居住し、利用する目的施設（居室および共用施 設等）に係わる死亡等の契約終了時までの家賃相当額です。 目的施設の設備賃貸料、設備減価償却費、大規模修繕を含む設備維持更 新費、租税等の長期の支出総額とこの間の予測入居者・入居率・償却済 比率を勘案して算出しています。
- 6 - 解約時の返還金（算定方 法等） 入居一時金方式により契約後、ご入居者が想定居住期間内に亡くなられ たり退去され契約が終了した場合は、下記の計算式のより算出した金額 をお返しします。 契約終了日から想定居住期間満了日までの実日数 入居日の翌日から想定居住期間満了日までの実日数 ＊想定居住期間：入居者の終身にわたる居住が平均的な余命を勘案して 想定される期間 ＜留意点＞ ①入居日から想定居住期間を経過した場合返還金はなくなります。 ②算出金額に端数がある場合、千円未満は切り上げとします。 ③想定居住期間を超えて契約が継続する場合に備えて受領する家賃相 当額は、返還の対象ではありません。 ④ただし、入居日から３ヶ月以内にご入居者が亡くなられたり退去され 契約が終了した場合は、入居一時金から滞在期間中の利用料等(*)を 差し引いた金額を返還します。 (*)利用料等は（短期利用日額×居室利用数）＋{（月額利用料＋介護保険給付自己 負担分）×滞在日数〕＋原状回復費用等（実費）の合計額となります。 ＜短期利用日額＞ 百円単位（百円未満切捨て） タイプ Ａタイプ Ｂタイプ Ｃタイプ Ｄタイプ Ｕタイプ Ｗタイプ 日額 9,500円 8,500円 8,000円 7,100円 10,400円 17,600円 ⑤入居一時金の返還金保全措置 公益社団法人全国有料老人ホーム協会の入居者生活保証制度(*)に加 入しています。 (*)当社が入居者毎に保証制度に拠出金を支払うことにより、万一倒産等に至り入 居者のすべてが退去せざるを得なくなり、かつ入居者から入居契約が解除され た場合に、想定居住期間終了後においても保証金として５００万円が入居者に 支払われます。 返還の対象とならない 額の有無 無 ・ 有（想定居住期間を超えて契約が継続する場合に備えて受領す る家賃相当額） 初期償却の開始日 入居日 介護費用の前払金 該当ありません。 算定の基礎（内訳）
－ 解約時の返還金（算定方 法等）
－ 入居一時金
―
想定居住期間を超えて契約が 継続する場合に備えて受領す る家賃相当額×
- 7 - 返還の対象とならない 額の有無 無 ・ 有（ ―― 円） 初期償却の開始日 － 月額利用料 244,080円 ～ 311,040円（お一人利用の場合） 441,720円 ～ 545,400円（ご夫婦利用の場合） 年齢に応じた金額設定 無 ・ 有 要介護状態に応じた金 額設定 無 ・ 有 ＜スタンダードプラン＞ 料金プラン ※10 右記記載の「重度」とは 要介護１～５、「軽度」 とは自立または要支援１ ～２を言います。 無 ・ 有 内 訳 管理費 介護 費用 食費 光 熱 水費 家 賃 相 当 額 そ の 他 【単身用重度介護 居室(2～4階)】 311,040円 131,760円 102,600円 76,680円 ― ― ― 【単身用軽度 介護居室(5階)】 258,120円 104,760円 76,6800円 76,680円 ※ 使 用量 ― ― 【単身用重度 介護居室(5階)】 305,6400円 126,360円 102,600円 76,680円 ― ― ― 【夫婦用介護居室 (二人とも軽度)】 465,480円 189,000円 123,120円 153,360円 ※ 使 用量 ― ― 【夫婦用介護居室 (一人が重度)】 505,440円 208,440円 143,640円 153,360円 ※ 使 用量 ― ― 【夫婦用介護居室 (二人とも重度)】 545,400円 227,880円 164,160円 153,360円 ※ 使 用量 ― ―
- 8 - ＜セレクトプラン＞ 料金プラン ※10 右記記載の「重度」とは 要介護１～５、「軽度」 とは自立または要支援 １～２を言います。 ＜ 月額利用料 内 訳 管理費 介護 費用 食費 光 熱 水費 家賃 相当額 そ の 他 【単身用重度介護 居室(2～4階)】 272,160円 109,080円 86,400円 76,680円 ― ― ― 【単身用軽度 介護居室(5階)】 244,080円 98,280円 69,120円 76,680円 ※ 使 用量 ― ― 【単身用重度 介護居室(5階)】 266,760円 103,680円 86,400円 76,680円 ― ― ― 【夫婦用介護居室 (二人とも軽度)】 441,720円 177,120円 111,240円 153,360円 ※ 使 用量 ― ― 【夫婦用介護居室 (一人が重度)】 461,160円 182,520円 125,280円 153,360円 ※ 使 用量 ― ― 【夫婦用介護居室 (二人とも重度)】 478,440円 186,840円 138,240円 153,360円 ※ 使 用量 ― ―
算定根拠 ※11 管理費 管理部門の人件費・事務費、入居者に対する日常生活 支援サービス提供のための人件費・事務費、医療機関 との連携費、共用施設等の維持管理費です。 ○契約終了日後の明け渡し日までの居室使用につ いては、管理費相当額をお支払いいただきます。 ＜１日当たりの管理費相当額＞（税込） ｽﾀﾝﾀﾞｰﾄﾞﾌﾟﾗﾝ ｾﾚｸﾄﾌﾟﾗﾝ 重度介護居室 4,392円 3,636円 単身用軽度介護居室 3,492円 3,276円 夫婦用軽度介護居室 6,300円 3,456円 (注)下2段の金額は軽度の場合の例です。
- 9 - 介護費用 当ホームが提供する介護サービス（個別・選択的で別 途利用料を支払い頂くサービスを除く。）に要する費 用のうち、介護保険給付および利用者負担分による収 入によって賄えない額に充当するものとして合理的 積算によって決定しています。 主に、手厚く配備した職員の人件費等に当てられます 。尚、「都度支払う費用」の場合は、４．サービスの 内容の欄に記載しています。 自立者等非認定者に対する「生活支援サービスに関 する費用として、本欄記載の金額を当て、主に(８． 職員体制)記載の自立対応要員の費用とします。 軽度介護居室の介護費用における介護区分は、目安 で軽度介護対象者が、重度介護サービスを選択する ことも出来ます。 重度介護居室入居後、要支援等に改善された場合に は、介護費用は変更ありません。 食費 76,680円（入居者お一人につき） 食事部門の人件費、事務費、食事提供のための食材費 、物件費です。 光熱水費 ２・３・４階の重度介護居室で使用される電気・水道 等の公共料金は月額利用料に含まれています。 ５．６階の軽度介護居室で使用された電気・水道等の 公共料金は各居室のメ－タ－により積算した使用量 に対する公共料金基準による料金を、翌月一括して指 定口座より自動引き落しをいたします。 ただし、６階単身用居室については定額制となります 。 家賃相当額 入居一時金に含まれます。 その他 該当ありません。 月額利用料に含まれない 実費負担等 ※12 医療費・介護用品（オムツ等介護消耗品・個別性の強い用品を含み、汎 用型車椅子などを除く）・個人的生活費・趣味や個人的個別的外出にか かわる費用・サービス対象近隣医療機関以外への入通院介助費・規定回 数を超える入浴、清掃、行事食の通常食との差額。詳しくは、4.サービ スの内容の欄を参照ください。
- 10 - 介護保険に係る利用料 ※13 (適用を受ける場合は、市 区町村から交付される「介 護保険負担割合証」に記載 された利用者負担の割合 に応じた額) 特定施設入居者生活介護 （１か月 30 日の例） 区 分 月 額 利用者負担額（１割の場合） 要介護１ 200,313 円 20,032 円 要介護２ 222,590 円 22,259 円 要介護３ 246,592 円 24,660 円 要介護４ 268,868 円 26,887 円 要介護５ 292,527 円 29,253 円 各種加算の状況 個別機能訓練加算 (無・有） 夜間看護体制加算 (無・有） 医療機関連携加算 (無・有） 看取り介護加算 (無・有） 認知症専門ケア加算 (無・有） （Ⅰ） （Ⅱ） サービス提供体制強化加算 (無・有） （Ⅰ）イ （Ⅰ）ロ （Ⅱ） （Ⅲ） 介護職員処遇改善加算 (無・有） Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ Ⅴ 介護予防特定施設入居者生活介護 （１か月 30 日の例） 区 分 月 額 利用者負担額（ 割の場合） 要支援１ 73,657 円 7,366 円 要支援２ 118,541 円 11,855 円 各種加算の状況 個別機能訓練加算 (無・有） 医療機関連携加算 (無・有） 認知症専門ケア加算 (無・有） （Ⅰ） （Ⅱ） サービス提供体制強化加算 (無・有） （Ⅰ）イ （Ⅰ）ロ （Ⅱ） （Ⅲ） 介護職員処遇改善加算 (無・有） Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ Ⅴ
- 11 - （３）月払い方式 費用の支払方法 ※９ 月払い金：月払口座振替 月額利用その他：月払口座振替 敷金 無 ・ 有（641,250～1,598,700円、家賃相当額の３か月分） 月額利用料 485,910円 ～1,078,300円 年齢に応じた金額設定 無 ・ 有 要介護状態に応じた金額 設定 無 ・ 有 ＜スタンダードプラン＞ 料金プラン ※10 右記記載の「重度」とは 要介護１～５、「軽度」 とは自立または要支援 １～２を言います。 月額利用料 内 訳 管理費 介護 費用 食費 光熱水費 家賃 相当額 その他 【単身用重度介護 居室(2～4階)】 （Ａタイプ） 596,040円 131,760円 102,600円 76,680円 ― 285,000円 ― 【単身用重度介護 居室(2～4階)】 （Ｂタイプ） 567,540円 131,760円 102,600円 76,680円 ― 256,500円 ― 【単身用重度介護 居室(2～4階)】 （Ｃタイプ） 553,290円 131,760円 102,600円 76,680円 ― 242,250円 ― 【単身用重度介護 居室(2～4階)】 （Ｄタイプ） 524,790円 131,760円 102,600円 76,680円 ― 213,750円 ― 【単身用軽度 介護居室(5階)】 （Ｕタイプ） 571,620円 104,760円 76,680円 76,680円 ※ 使 用量 313,500円 ― 【単身用重度 介護居室(5階)】 （Ｕタイプ） 619,140円 126,360円 102,600円 76,680円 ※ 使 用量 313,500円 ― 【夫婦用介護居室( 二人とも軽度)】 （Ｗタイプ） 998,340円 189,000円 123,120円 153,360円 ※ 使 用量 532,900円 ― 【夫婦用介護居室 (一人が重度)】 （Ｗタイプ） 1,038,340円 208,440円 143,640円 153,360円 ※ 使 用量 532,900円 ―
- 12 - 【夫婦用介護居室( 二人とも重度)】 （Ｗタイプ） 1,078,300円 227,880円 164,160円 153,360円 ※ 使 用量 532,900円 ― ＜セレクトプラン＞ 料金プラン ※10 右記記載の「重度」とは 要介護１～５、「軽度」 とは自立または要支援１ ～２を言います。 月額利用料 内 訳 管理費 介護 費用 食費 光 熱 水 費 家賃 相当額 その他 【単身用重度介護 居室(2～4階)】 （Ａタイプ） 557,160円 109,080円 86,400円 76,680円 ― 285,000円 ― 【単身用重度介護 居室(2～4階)】 （Ｂタイプ） 528,660円 109,080円 86,400円 76,680円 ― 256,500円 ― 【単身用重度介護 居室(2～4階)】 （Ｃタイプ） 514,410円 109,080円 86,400円 76,680円 ― 242,250円 ― 単身用重度介護居 室(2～4階)】 （Ｄタイプ） 485,910円 109,080円 86,400円 76,680円 ― 213,750円 ― 【単身用軽度 介護居室(5階)】 （Ｕタイプ） 557,580円 98,280円 69,120円 76,680円 ※ 使 用 量 313,500円 ― 【単身用重度 介護居室(5階)】 （Ｕタイプ） 580,260円 103,680円 86,400円 76,680円 ※ 使 用 量 313,500円 ― 【夫婦用介護居室 (二人とも軽度)】 （Ｗタイプ） 974,620円 177,120円 111,240円 153,360円 ※ 使 用 量 532,900円 ― 【夫婦用介護居室 (一人が重度)】 （Ｗタイプ） 994,060円 182,520円 125,280円 153,360円 ※ 使 用 量 532,900円 ― 【夫婦用介護居室 (二人とも重度)】 （Ｗタイプ） 1,11,340円 186,840円 138,240円 153,360円 ※ 使 用 量 532,900円 ―
- 13 - 算定根拠 ※11 管理費 管理部門の人件費・事務費、入居者に対する日常生活支援サ ービス提供のための人件費・事務費、医療機関との連携費、 共用施設等の維持管理費です。 ○契約終了日後の明け渡し日までの居室使用については、管 理費相当額をお支払いいただきます。 ＜１日当たりの管理費相当額＞（税込） ｽﾀﾝﾀﾞｰﾄﾞﾌﾟﾗﾝ ｾﾚｸﾄﾌﾟﾗﾝ 重度介護居室 4,392円 3,636円 単身用軽度介護居室 3,492円 3,276円 夫婦用軽度介護居室 6,300円 3,456円 (注)下2段の金額は軽度の場合の例です。 介護費用 当ホームが提供する介護サービス（個別・選択的で別途利用 料を支払い頂くサービスを除く。）に要する費用のうち、介 護保険給付および利用者負担分による収入によって賄えな い額に充当するものとして合理的積算によって決定してい ます。 主に、手厚く配備した職員の人件費等に当てられます。尚、 「都度支払う費用」の場合は、４．サービスの内容の欄に記 載しています。 自立者等非認定者に対する「生活支援サービスに関する費用 費用として、本欄記載の金額を当て、主に(８．職員体制) 記載の自立対応要員の費用とします。 軽度介護居室の介護費用における介護区分は、目安で軽度介 介護対象者が、重度介護サービスを選択することも出来ま す。 重度介護居室入居後、要支援等に改善された場合には、介護 費用は変更ありません。 食費 76,680円（入居者お一人につき） 食事部門の人件費、事務費、食事提供のための食材費、物件 費です。 光熱水費 ２・３・４階の重度介護居室で使用される電気・水道等の公 共料金は月額利用料に含まれています。 ５．６階の軽度介護居室で使用された電気・水道等の公共料 金は各居室のメ－タ－により積算した使用量に対する公共 料金基準による料金を、翌月一括して指定口座より自動引 き落しをいたします。 ただし、６階単身用居室については定額制となります。 家賃相当額 入居者が居住し、利用する目的施設（居室および共用施設等 ）に係わる家賃相当額です。 目的施設の設備賃貸料、設備減価償却費、大規模修繕を含む 設備維持更新費、租税等の長期の支出総額とこの間の予測入 居者・入居率・償却済比率を勘案して算出しています。 その他 該当ありません
- 14 - 月額利用料に含まれない 実費負担等 ※12 医療費・介護用品（オムツ等介護消耗品・個別性の強い用品を含み、汎用型 車椅子などを除く）・個人的生活費・趣味や個人的個別的外出にかかわる費 用・サービス対象近隣医療機関以外への入通院介助費・規定回数を超える入 浴、清掃、行事食の通常食との差額。詳しくは、4.サービスの内容の欄を参 照ください。
- 15 - 介護保険に係る利用料 ※13 (適用を受ける場合は、市 区町村から交付される「 介護保険負担割合証」に 記載された利用者負担の 割合に応じた額) 特定施設入居者生活介護 （１か月 30 日の例） 区 分 月 額 利用者負担額（１割の場合） 要介護１ 200,313 円 20,032 円 要介護２ 222,590 円 22,259 円 要介護３ 246,592 円 24,660 円 要介護４ 268,868 円 26,887 円 要介護５ 292,527 円 29,253 円 各種加算の状況 個別機能訓練加算 (無・有） 夜間看護体制加算 (無・有） 医療機関連携加算 (無・有） 看取り介護加算 (無・有） 認知症専門ケア加算 (無・有） （Ⅰ） （Ⅱ） サービス提供体制強化加算 (無・有） （Ⅰ）イ （Ⅰ）ロ （Ⅱ） （Ⅲ） 介護職員処遇改善加算 (無・有） Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ Ⅴ 介護予防特定施設入居者生活介護 （１か月 30 日の例） 区 分 月 額 利用者負担額（ 割の場合） 要支援１ 73,657 円 7,366 円 要支援２ 118,541 円 11,855 円 各種加算の状況 個別機能訓練加算 (無・有） 医療機関連携加算 (無・有） 認知症専門ケア加算 (無・有） （Ⅰ） （Ⅱ） サービス提供体制強化加算 (無・有） （Ⅰ）イ （Ⅰ）ロ （Ⅱ） （Ⅲ） 介護職員処遇改善加算 (無・有） Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ Ⅴ
- 16 - （４）共通事項 改定ルール（勘案する要素及び 改定手続等） 月額利用料及び有料サービス費用の改定について、当施設が所在する地 域の自治体が発表する消費者物価指数及び人件費等もしくは経営上の 諸事由等を勘案し、運営懇談会を開催し、入居者及び身元引受人等の同 意を取り付けたうえで行います。 前払金の返還金の保全措置 無 ・ 有 保全措置の内容(公益社団法人全国有料老人ホーム協会の入居者 生活保証制度<保証金 500 万>へ加入) 無の場合の理由( ) サービスの提供に伴う事故等 が発生した場合の損害賠償保 険等への加入 無 ・ 有 有の場合の保険名(賠償責任保険) 消費税の対象外とする利用料 等 家賃相当額（入居一時金及び月払い金）並びに介護保険にかかわる費用は 対象外です。 短期利用の設定（短期利用特定 施設入居者生活介護の届出が ある） 無 ・ 有 有の場合は 別添２ 短期利用のサービス等の概要 参照 ※７ 消費税を含む総額表示とすること。 ※８ 前払い方式と月払い方式の併用の場合は選択方式とする。 ※９ 前払金や月額利用料の請求時期や支払い方法等を記入する。 ※10 複数の料金プランがあるときはそれぞれのプランの金額を示す。多様なプランがある ときは別紙による明記でも可能だが、その場合でも、最低額、最高額、標準的な額のプ ランは記載すること。 ※11 介護費用は介護保険に係る利用料を除く。 食費が１日単位の場合は、１か月 30 日の場合の費用を記入するとともに、その旨記入 する。 光熱水費は当該費用に含まない部分（居室等）の負担がある場合は、その旨記入する。 ※12 見込まれる総ての項目名を列記すること。 ※13 個別機能訓練加算、夜間看護体制加算、医療機関連携加算、認知症専門ケア加算、サー ビス提供体制強化加算及び介護職員処遇改善加算を含めて記入する。 ４ サービスの内容 （１）全体の方針 運営に関する方針 「ふれあい」と「自立」を基本的な方針としています。 ・「ふれあい」については、“ご入居者、ご家族の方々とス タッフ”、“ご入居者同士”とのふれあいを大切にしていま す。 ・「自立」については、ご入居者お一人おひとりに合わせた サービスにより、「自立」した生活ができるようにご支援さ せていただきます。 サービスの提供内容に関する特色 【介護サービス】 ・要介護者等１．５人に対し、直接処遇職員（介護・看護） １人以上（常勤換算、週４０時間で換算）の職員体制をとっ ています。 ・夜間はフロア毎にスタッフを２名配置し、合計８名体制 で対応しています。 ・直接処遇職員の正社員割合は約８割です。
- 17 - サービスの提供内容に関する特色 ・約９割の社員が介護福祉士以上の資格を取得しています。 ・経験年数５年以上の職員割合は約８割です。 ・２階は認知症専用のフロアとし、認知症対応専任のスタッ フを配置しています。 【健康管理サービス】 ・提携医療機関は隣接し、週６日間、看護師、理学療法士と ご入居の健康上状態に関する打合せを行っています。 また、夜間や日曜祝日等の休診日を含め、往診や緊急医療 機関への入院手配を行っています。 ・看護師全員が「正看護師」の資格を取得しており、５年以 上の病院での勤務経験があります。 ・夜間は看護師１名体制です。 【リハビリサービス】 ・専用のリハビリルームで、常勤の専任理学療法士が個人プ ログラムを週１回、集合プログラムを週１回提供していま す。 ・専任理学療法士と連携し、ケアスタッフによる生活リハビ リを随時提供しています。 ・専任理学療法士の指導のもと、アクティビティ専任スタッ フによるリハビリ体操を週１回提供しています。 【食事サービス】 ・自社フード部門の栄養士が塩分やカロリー、食べやすさ等 を考慮したメニューを作り、自社フード部門の調理師が調 理しています。 和食、洋食、中華それぞれの経験を積んだ調理師がいます。 ・ご入居者のお身体の状態に合わせ、刻み食、ムース食、ミ キサー食・減塩食等を提供しています。 【アクティビティサービス】 ・アクティビティ専任スタッフを配置し、ケアスタッフと連 携して手作りのプログラムを原則毎日提供しています。 入浴、排せつ又は食事の介護 １ 自ら実施 ２ 委託 ３なし 食事の提供 １ 自ら実施 ２ 委託 ３なし 洗濯、掃除等の家事の供与 １ 自ら実施 ２ 委託 ３なし 健康管理の供与 １ 自ら実施 ２ 委託 ３なし 安否確認又は状況把握サービス １ 自ら実施 ２ 委託 ３なし 生活相談サービス １ 自ら実施 ２ 委託 ３なし
- 18 - （２）介護サービスの内容 月額利用料（介護費用、光熱 水費、家賃相当額を除く）に 含まれるサービスの内容・頻 度等 管理費 「行政機関への各種代行」「郵便・宅配の取次」等のサービ スを行います。 食 費 １階厨房で調理した食事を各階のダイニングルームで提供し ます。 その他 定期健康診断（年２回）、機能訓練、健康相談等を行います 。 (介護予防)特定施設入居者生 活介護による保険給付及び介 護費用によりホームが提供す る介護サービスの内容・頻度 等 別添「介護サービス等の一覧表」によります。 ただし、一覧表にかかわらず個別ケアプランにより介護サービスの内容 詳細を定めます。 月額利用料に含まれない実費 負担の必要なサービスとその 利用料 （ただし、職員等の状況によ り、右記サービスが提供でき ない場合があります） 別添「介護サービス等の一覧表」及び「管理規程」によりますが、具体 的には以下のとおりです。 入 浴；規定回数以上の入浴（介助付き）： 2,160円／１回 洗 濯；規定回数以上の洗濯 ： 540円／１回 ※ドライクリーニングは、事業者価格となります。 清 掃；規定回数以上の清掃： 540円／1回 理美容；2ヶ月に1回のカット・シャンプー・ブロー以外の理美容は実 費ご負担となります。 ※介護度が自立･要支援の方、並びにセレクトプランでご契約 の方は有料サービスにて承ります。 入退通院介助； ・看護師またはケアスタッフ同行 ： 2,160円／1時間 ※慢性疾患による恒常的通院介助はこれに準じます。 ・洗濯物の交換 ： 1,620円／1回 ※スタンダードプランでご契約の場合、サービス対象 近隣医療機関への対応は無料となります。 外出介助：ケアスタッフ等の同行 ： 1,080円／1時間 ※スタンダードプランでご契約の場合、３０分以内の外出介 助は無料となります。 介護目的の居室内宿泊；エクストラベッド・寝具：540円／1日 食事（朝食：530円 昼食：830円 夕食：990円） 私有家具・電機等の設置・修理サービス；（当社設備員対応） 30分以内無料、以降30分毎：540円（部品は実費） 設備員対応以外は事業者価格となります。 ＊規定回数等は「介護サービス等の一覧表」をご覧下さい。 一部又は全部の業務を委託す る場合は委託先及び委託内容 ※14 設備管理：和光産業株式会社 清 掃 ：和光産業株式会社 洗 濯 ：株式会社ジーユー・ライフ
- 19 - 苦情解決の体制（相談窓口､ 責任者､連絡先、第三者機関の 連絡先等） ※15 入居者ご本人およびご家族から苦情を受けた場合には、直ちにマニュア ルに従って責任者に連絡し、解決に向けて誠実に対応するとともにこれ を記録します。苦情受付の窓口は以下のとおりです。 社内は、生活相談室(責任者は生活相談室長：045-943-2500） 本社総務部長 (03-5316-5629) 上記での解決が難しい場合は、次の第三者機関や行政に相談すること ができます。 横浜市役所健康福祉局高齢施設課 (045-671-4117) 横浜市役所健康福祉局 高齢健康福祉部介護保険課 (045-671-4252) 神奈川県国民健康保険団体連合会 (045-329-3400) 神奈川県保健福祉局福祉部 高齢施設課保健居住施設グループ (045-210-4856) 公益社団法人全国有料老人ホーム協会 (03-3272-3781(代)) 事故発生時の対応（医療機関 等との連携、家族等への連絡 方法・説明等） 事故発生の場合、臨機に必要な措置をとりつつ、協力医療機関の医師の 指示と助言を得て医療上・介護上の対応をとります。 並行してご家族等への連絡・報告をし、事故報告書を作成記録の上、行 政当局への事故報告をし、今後の防止策を講じます。 事故発生の防止のための指針 無 ・ 有 損害賠償（対応方針及び損害 保険契約の概要等） 損害賠償事由に該当する事故に際しては誠意を持って対応させていただ き、ご家族のご理解をいただいたうえで必要な賠償をいたします。 当ホームの手配している賠償責任保険は、保険者：損保ジャパン日本興 亜式会社（賠償限度額：5億円）です。 公益社団法人全国有料老人ホ ーム協会及び同協会の入居者 基金制度への加入状況 協 会 へ の 加 入 無 ・ 有 入居者基金への加入 無 ・ 有 ※14 施設の警備業務など入居者の処遇と直接関わらない業務は除く。 ※15 施設の体制と併せて、神奈川県国民健康保険団体連合会や公益社団法人全国有料老人 ホーム協会など、入居者が利用可能な第三者機関及び行政の担当部署の名称及び連絡先 を記入。
- 20 - ５ 介護を行う場所等 要介護時(認知症を含む)に 介護を行う場所 各居室で介護を行います。 ・2～4階：重度介護居室、内、2階は認知症の方の専門フロアです。 ・5階：単身用軽度介護居室 ・6階：夫婦用軽度介護居室・単身用軽度介護居室 介護居室の変更については、本欄「移り住み」のとおりです。 入 を居 住後 みに 替居 え室 る又 場は 合施 設 居室から一時介護室 へ移る場合(判断基準 ･手続、追加費用の要 否、居室利用権の取扱 い等) 該当ありません。
- 21 - 入 を居 住後 みに 替居 え室 る又 場は 合施 設 従前の居室から別の 居室へ住み替える場 合（同上） （１）軽度介護居室から重介護居室等へ移り住みの場合 一定の観察期間を設けて、提携医の承認を得たうえで入居者ご本人、代 理人もしくは身元引受人の意向確認・同意のもとに、ご本人にとって適 切と判断される介護居室（原則Ａタイプ）へ移り住んでいただきます。 尚、夫婦用軽度介護居室の入居者が移り住みされた場合または退去され た場合、同居されていた他の入居者は、単身用介護居室に移り住んでい ただきます。 ○入居一時金の精算 ●想定居住期間内に移り住みする場合 上記事由より居室を移り住まわれた場合は、次の算式により入居 一時金を精算いたします。 移り住み日から 想定居住期間満了 日までの実日数 × 入居日の翌日から 想定居住期間満了 日までの実日数 ＜留意点＞ ①この算式でマイナスの場合、追徴は行いません。 ②算出金額に端数がある場合、千円未満は切り上げとします。 ③移り住み後の入居一時金は入居開始時の年齢区分に応じた金額とな ります。 ④夫婦用軽度介護居室から移り住みの場合、移り住み後の介護居室入居 一時金は、各々の居室の合計です。 ⑤当初居室の権利を新居室の権利に移行します。 ⑥住み替えに伴う追加費用の支払いはありません。但し、入居者からの 希望による場合、当初居室の現状回復費用をご負担いただく場合があ ります。 ●想定居住期間終了後に移り住んだ場合 次の算式に従い、「想定居住期間を超えて契約が継続する場合に 備えて受領する家賃相当額」の差額を精算します。 移り住み前の入居 移り住み 一時金のうち想定 前の入居 －居住期間を超えて 一時金 契約が継続する場 合に備えて受領す る家賃相当額 移り住み後の入居 移り住み 一時金のうち想定 後の入居 －居住期間を超えて 一時金 契約が継続する場 合に備えて受領す る家賃相当額 ― ＋ 移り住み前の 移り住み後の 一時金のうち 一時金のうち 想定居住期間 想定居住期間 を超えて契約が を超えて契約が 継続する場合に 継続する場合に 備えて受領する 備えて受領する 家賃相当額 家賃相 移り住み前の一時金のうち 移り住み後の一時金のうち 想定居住期間を超えて契約 想定居住期間を超えて契約 が継続する場合に備えて が継続する場合に備えて 受領する家賃相当額 受領する家賃相当額
- 22 - （２）重度介護居室から他の重度介護居室へ移り住みの場合 入居者ご本人、代理人もしくは身元引受人の意向確認・同意のもとに、 ケアステーションに近い等、ご本人にとって移り住み前の居室より、介 護を行う上でより適切と判断される他の介護居室へ移り住んでいただ くことができます。 ○入居一時金の精算 ●想定居住期間内に移り住みする場合 上記事由より居室を移り住まわれた場合は、次の算式により入居 一時金を精算いたします。 移り住み後の入居 移り住み前の入居 移り住み 一時金のうち想定 移り住み 一時金のうち想定 後の入居 居住期間を超えて 前の入居 居住期間を超えて 一時金 契約が継続する場 一時金 契約が継続する場 合に備えて受領す 合に備えて受領す る家賃相当額 る家賃相当額 移り住み日から 移り住み後の 移り住み前の 想定居住期間満了 一時金のうち 一時金のうち 日までの実日数 想定居住期間 想定居住期間
×
を超えて契約が を超えて契約が 入居日の翌日から 継続する場合に 継続する場合に 想定居住期間満了 備えて受領する 備えて受領する 日までの実日数 家賃相当額 家賃相当額 ＜留意点＞ ①この算式でマイナスの場合、返戻を行います。 ②算出金額に端数がある場合、千円未満は切り上げとします。 ③移り住み後の入居一時金は入居開始時の年齢区分に応じた金額とな ります。 ④当初居室の権利を新居室の権利に移行します。 ⑤住み替えに伴う追加費用の支払いはありません。但し、入居者からの 希望による場合、当初居室の現状回復費用をご負担いただく場合があ ります。 ●想定居住期間終了後に移り住んだ場合 次の算式に従い、「想定居住期間を超えて契約が継続する場合に 備えて受領する家賃相当額」の差額を精算します。 移り住み後の一時金のうち 移り住み前の一時金のうち 想定居住期間を超えて契約 想定居住期間を超えて契約 が継続する場合に備えて が継続する場合に備えて 受領する家賃相当額 受領する家賃相当額＋
- 23 - 提携ホームへ住み替 える場合（同上） 該当ありません。 ６ 医療 協力医療機関（又は嘱託医） の概要及び協力内容 名 称 医療法人常盤会 森田クリニック 診療科目 内科 所在地 横浜市都筑区仲町台５丁目７番７号 距離及び所要時間 同一敷地内 協力内容 ・週6日健康管理室等を利用して健康状態の把握や健 康相談の対応を行うとともに、必要に応じ回診を 行います。 ・年2回の健康診断を実施します。 ・身体の状態が優れないときは、往診と病院への入院 等の手配をいたします。 ・介護保険サービス上の療養管理及び指導については 、「居宅療養管理指導」が適用され自己負担分がか かります。 協力歯科医療機関（又は嘱託 医）の概要及び協力内容 名 称 医療法人社団奉歯会 虹色デンタルクリニック 所在地 東京都町田市木曽東 1-49-24 グレース 1Ｆ 距離及び所要時間 訪問診療 協力内容 ・週１回の訪問診療にて、受診、治療、口腔ケアを行 います。 入居者が医療を要する場合 の対応（入居者の意思確認、 医師の判断、医療機関の選定 、費用負担、長期に入院する 場合の対応等） 入居者ご本人およびご家族の意思を確認のうえ同意を得て、提携医の判断 をふまえ入院等の対応を行います。この際、近隣医療機関の場合、入退院 の同行、入院中の洗濯物の交換（週2回まで）、通院介助を行います。サ ービス対象の近隣医療機関以外を選択された場合、並びにセレクトプラン でご契約の場合、入退院通院介助は別途費用がかかります。 ・入院中の医療機関費用はご本人負担となります。 ・介護保険は入院中は適用除外で利用者負担額もありません。 ・月額利用料のうち、食費・介護費用の一部は管理規程により返還しま す。
- 24 - ７ 入居状況等 (平成 29 年 7 月 1 日現在) 入居者数及び定員 ８８人（定員 １３２人） 入居者の状況 男 性 ２３人、女 性 ６５人 自 立 ０人 （未認定３人） 要介護 ７２人 （内訳） 要介護１ １３人 要介護２ ２１人 要介護３ １４人 要介護４ １０人 要介護５ １４人 要支援 １３人 （内訳） 要支援１ ６人 要支援２ ７人 平均年齢 ８８．４歳（男性 ９０．０歳、女性 ８７．８歳） 運営懇談会の開催状況 (開催回数、設置者の役 職員を除く参加者数、主な 議題等) 定例会は年１回、その他必要に応じ随時開催。 主な議題：経営収支状況、サービス提供状況、入居者･ご家族の 要望、意見等。 平成 28 年 7 月 16 日開催の運営懇談会参加者は 17 名。 注) 介護の要否別及び平均年齢については、入居者数が少ない等の状況により、個人が特定 される場合には、プライバシー保護の観点から記入する必要はない。 ８ 職員体制 （１）職種別の職員数等 （平成 29 年 7 月 1 日現在) 職 員 数 常勤換算後の 夜 間 勤 務 職 員 数 E ( 時～翌 時) （最少人数） 備 考 （資格・委託等） 人数 うち自立対応 従 業 者 の 内 訳 管理者 １ ( － )
生活相談員 ３ ( － ) 直接処遇職員 ８７ ( １９)
72.2 1.4 ９（４）
介護職員 ７７ ( １８)63.0 1.2 ８（４）
看護職員 １０ ( １)9.2 0.2 １（０）
機能訓練指導員 ２ ( １) 理学療法士 ２ ( １) 作業療法士 － ( － ) その他 － ( － ) 計画作成担当者 ※６ ( － ) 介護職員兼務 介護支援専門員 医師 － ( － ) 栄養士 ４ ( － ) 調理員 ４ ( － ) 事務職員 ９ ( ６ ) その他職員 ３０ ( ３０) 合 計 １４０ ( ５６)９（４）
- 25 - 注１) 職員数欄の( )内は、非常勤職員数で内数。 ２) 直接処遇職員は、要介護者及び要支援者に対して介護サービスを提供する職員と自立 者に対して一時的な介護その他日常生活上必要な援助を行う職員を合わせた数とし、ま た、常勤換算後の人数において、自立者対応の人数を内数で記入。 ３）機能訓練指導員及び計画作成担当者が他の職務を兼務している場合は、職員数の人数 に※印をつけるとともに、兼務している職名を備考欄に記入。 ４) 備考欄には、直接処遇職員や調理員等の委託、看護職員等の機能訓練指導員兼務、計 画作成担当者の介護支援専門員資格等を記入。 （２）職員の状況 管理者 他の職務との兼務 １ あり ２ なし 兼務に係る 資格等 １ あり 資格等の名称 ２ なし 看護職員 介護職員 生活相談員 機能訓練 指導員 計画作成 担当者 常勤 非常 勤 常勤 非常 勤 常勤 非常 勤 常勤 非常 勤 常勤 非常 勤 前年度 1 年間の 採用者数 ０ ０ ４ ２ ０ ０ ０ ０ ０ ０ 前年度 1 年間の 退職者数 ０ ０ ７ ０ ０ ０ ０ ０ ０ ０ 業務に従 事した 経験年 数に応じ た職員 の人数 1 年未満 ０ ０ ３ ０ １ ０ ０ ０ １ ０ 1 年以上 3 年未満 ０ ０ ３ １ ０ ０ ０ ０ １ ０ 3 年以上 5 年未満 ０ ０ ５ ０ ０ ０ ０ ０ ０ ０ 5 年以上 10 年未満 ０ ０ １１ ３ ０ ０ ０ ０ ３ ０ 10 年以上 ９ １ ３７ １４ １４ ２ １ １ １ ０ 従業者の健康診断の実施状況 １ あり ２ なし
- 26 - ○要介護者・要支援者に対する直接処遇職員体制 (特定施設入居者生活介護事業者（介護予防特定施設入居者生活介護を含む）の指定を受け た施設のみ記入。利用者数の「前年度の平均値」及び職員数の「常勤換算方法」等につい ては、指定居宅サービス等の事業の人員、設備及び運営に関する基準(平成 11 年３月 31 日 厚生省令第 37 号)等の規定によること) 前々年度の平均値 前年度の平均値 今年度の平均値 ※18 要支援者の人数
７人
９人
１３人
要介護者の人数７１人
７４人
７４人
指定基準上の直接処遇職員の 人数 ※16２７人
２７人
２８人
配置している直接処遇職員の 人数 ※17７１人
７０人
７１人
要支援者・要介護者の合計数人 に対する配置直接処遇職員の 人数の割合 １．１：１ １．１：１ １．２：１ 常勤換算方法の考え方 常勤職員の週勤務時間 ４０時間で除して算出 従業者の勤務体制の概要 介護職員 早番 ７：００ ～ １６：００ 日勤 ８：４５ ～ １７：４５ 遅番 １０：００ ～ １９：００ 夜勤 １７：００ ～ ９：００ 看護職員 早番 ～ 日勤 ８：４５ ～ １７：４５ 遅番 なし 夜勤 １７：００ ～ ９：００ ※16 常勤換算後の人数。 ※17 常勤換算後の人数。自立者対応の人数を除く。 ※18 今年度の平均値は、作成日の前月までの平均値とすること。 ○介護職員の保健福祉に係る資格取得状況 社会福祉士 ２ 人（ ０人） 介護職員実務者研修修了者 ０ 人（ ０人） 介護福祉士 ５６ 人（１３人） 介護職員初任者研修修了者 ８ 人（ ０人） 介護支援専門員 １１ 人（ ０人） 資格なし ０ 人（ ０人） 注１) 資格を複数持っている職員がいる場合は、社会福祉士、介護福祉士の順に優先して 記入する。他の資格を持っている職員を（ ）に外数で記入する。 注２）介護職員基礎研修及び各ホームヘルパー研修修了者は、介護職員初任者研修に含め て記入する。- 27 - ９ 入居・退居等 入居者の条件（年齢、心身 の状況(自立・要支援・要 介護)等） ○年齢 原則、契約時65歳以上（6階夫婦用軽度介護居室は70歳以上） ○心身の状況： 自立・要支援認定・要介護認定の方。（ただし、６階夫婦用軽度 介護居室はお一人が要支援・要介護以上） 疾病状況は、継続的に重厚な治療を要しない方、いわゆる在宅療 養の範囲の方と致します。 ○ その他要件： ・ 健康保険に加入されている方。 ・ 身元引受人を立てていただける方。 管理規程をご了承頂き円滑に共同生活が営める方。 身元引受人等の条件及び 義務等 ・当ホームでは、入居者1名について身元引受人を1名定めていただ きます。（ご夫婦入居の場合は、入居者以外の方です。） ・身元引受人は、入居者ご本人と共同して入居契約上の義務を負う 他、入居者本人と連帯して月額利用料、その他の費用などの支払 についての義務を負っていただきます。 ・身元引受人は、入居者が死亡または契約解除により退去される場 合、入居者ご本人の身柄を引き取っていただく他、入居者ご本人 の債務を保証いただきます。 生活保護受給者の受入れ対応
否 ・ 可 施設又は入居者が入居契 約を解除する場合の事由 及び手続等 ※19 ○入居者ご本人が死亡された場合：死亡日をもって契約終了日と致 します。お部屋は翌日から起算し３０日以内に明け渡しです。 ○入居者または身元引受人からの入居契約解除： ３０日以上前までの予告期間を持って、書面による「契約解除 届」を提出いただきます。これによるお部屋の明け渡しは、解除 届けに記載された退去日と致します。 ○無届退去による場合：身元引受人と協議の上「契約解除届」を提 出いただきます。解除日は、事実確認から３０日目、お部屋の明 け渡しは解除日当日とします。 ○施設からの契約解除：施設から入居契約を解除する場合の事由は 以下の通りとし、予告期間は３ヶ月とします。 ・入居申込書等に虚偽記載がある等、不正手段で入居された場合 ・月額利用料その他の費用の支払いがしばしば滞納された場合 ・当社の許可を得ず入居者以外の第三者と同居された場合 ・第三者への自室の転貸しや交換、または利用権の譲渡 ・身元引受人を定めない場合 ・入居者の行動が他の入居者の生命に危害を及ぼす恐れがあり 、通常の介護方法ではこれを防ぐことができない場合 ・当社と身元引受人との信頼関係が著しく損なわれた場合 ・入居者、身元引受人のいずれかが、暴力団等反社会的勢力であ ることが判明した場合 ○入居契約の解除で返還金の発生する場合：居室の明け渡し日の翌 日から起算して３ヶ月以内に変換します。
- 28 - 前年度に おける 退去者の 状況 退去先別の人数 自宅等 ０人 社会福祉施設 １人 医療機関 ０人 死亡者 １７人 その他 ０人 生前解約の状況 施設側の申し出 ０人 （解約事由の例） 入居者側の申し出 １人 （解約事由の例） 経済的理由によるもの 体験入居の期間及び費用 負担等 原則として5泊6日の体験入居をしていただきます。 《費用》5泊6日の場合、お一人様 ５４,０００円（税込） 体験入居中は介護保険の適用はありません。 ※19 入居契約の条項に沿って、解除の事由及び手続、予告期間、前払金の返還時期等を正 確に記入。 １０ 情報開示 入居希 望者等 への情 報開示 ※20 重要事項説明書の公開 １ 公 開（ 閲覧 ・ 写し交付 ） ２ 非公開 入居契約書の公開 １ 公 開（ 閲覧 ・ 写し交付 ） ２ 非公開 管理規程の公開 １ 公 開（ 閲覧 ・ 写し交付 ） ２ 非公開 財務諸表の公開 １ 公 開（ 閲覧 ・ 写し交付 ） ２ 非公開 事業収支計画の公開 １ 公 開（ 閲覧 ・ 写し交付 ） ２ 非公開 ※20 県指針上、重要事項説明書、入居契約書及び管理規程は写し交付、その他は少なく とも閲覧であることに留意すること。 添付書類：別添１「介護サービス等の一覧表」 別添２「短期利用のサービス等の概要」（設定がある場合のみ） 別添３「横浜市有料老人ホーム設置運営指導指針 適合表」 契約の締結にあたり、利用料の詳細な支払い方法を含め、本有料老人ホーム重要事項説明書 により説明を行いました。 年 月 日 説明者署名 契約の締結に当たり、利用料の詳細な支払い方法を含め、本有料老人ホーム重要事項説明書 により説明を受けました。 年 月 日 署 名
介護保険、月額利用料 に含むサービス その都度徴収する サービス 介護保険、月額利用 料に含むサービス その都度徴収する サービス 昼間９時～１８時 ◎ ２回 ◎ １回 夜間１８時～９時 ◎ ６回 ◎ ３回 掃 除 ◎ 日曜日を除く ◎ 週１回 洗 濯 ◎ 日曜日を除く ◎ 週１回 配膳 ・ 下膳 ※1 ◎ 定時 ◎ 定時 食事の介助 ◎ 定時 排泄介助（含おむつ交換） ◎ 定時及び随時 おむつ代金 ◎ （実費） 入浴など 一般浴介助、特別浴介助など ※2 ◎ 週３回 居室からの移動 ◎ 定時及び随時 体位交換 ◎ 定時及び随時 衣類の着脱 ◎ 定時及び随時 身だしなみ介助 ◎ 定時及び随時 理美容 ◎ ２カ月に１度※3 ◎ 左記以外（実費） ◎ （実費） 緊急時対応 ヘルパーコール ◎ 随時 ◎ 随時 通院の同行 ◎ 近隣医療機関 ◎ 他の病院 ※４ ◎ 近隣医療機関 ◎ 他の病院 ※4 買 物 ◎ ２週間に１度 ◎ ２週間に１度 役所の手続き ◎ 随時 ◎ 随時 定期健康診断 ◎ 年２回 ◎ 年２回 機能訓練 ◎ 欄外参照 ※5 ◎ 欄外参照 ※5 健康・生活相談 欄外参照 ※6 欄外参照 ※6 医師の往診 ◎ （実費） ◎ （実費） 入退院時の同行 ◎ 近隣医療機関 ◎ 他の病院 ※4 ◎ 近隣医療機関 ◎ 他の病院 ※4 洗濯物の交換 ◎ 週２回迄 ◎ 他の病院 ※7 ◎ 週２回迄 ◎ 他の病院 ※7 移送サービス ◎ 近隣医療機関 ◎ 同行費用 に含む ◎ 近隣医療機関 ◎ 同行費用 に含む 医療費 ◎ （実費） ◎ （実費） 各種ｱｸﾃｨﾋﾞﾃｨ活動 ◎ 定時 ◎ 定時 サークル活動 ◎ 定時 ◎ 材料費など ◎ 定時 ◎ 材料費など イベントなどの提供 ◎ 定時 ◎ 定時 ※1 お身体の状態により、居室まで配膳・下膳をいたします。 ※2 一時的な疾患およびお体の具合により、ご入浴ができなかった場合は清拭または足浴、手浴をいたします。 ※4 別途定める近隣医療機関以外への看護師またはケアスタッフの同行は、 ２，１６０円／１時間となります（移送サービス費用含む）。 介護を行う場所 排 泄
ゆうらいふ横浜 介護サービスの一覧 ＜スタンダードプラン＞
介護保険 判定基準 軽度介護居室 ５階 家 事 ２階 ・ ３階 ・ ４階 介護認定で介護度１～５までの場合 居 室 介護認定で自立・要支援の場合 重 度 介 護 居 室 健康管理 サービス 入退院時、入院中 のサービス ※他の病院(ｻｰﾋﾞｽ対 象外の医療機関) その他 ※3 カット･シャンプー･ブロー以外の理美容は実費ご負担となります。 巡 回 ※ケアプランにより 変更あり 代 行 食 事 介護サービス 身辺介助特定施設入居者生活介護（介護予防を含む）の指定あり 介護保険･月額利 用料に含むサービ ス その都度徴収 するサービス 介護保険･月額利用 料に含むサービス その都度徴収 するサービス 介護保険･月額利用 料に含むサービス その都度徴収 するサービス 介護保険･月額利用 料に含むサービス その都度徴収 するサービス ◎ ２回 ◎ １回 ◎ １回 ◎ ２回 ◎ ６回 ◎ ３回 ◎ ３回 ◎ ６回 ◎ 日曜日を除く ◎ 週１回 ◎ 週３回 ◎ 日曜日を除く ◎ 日曜日を除く ◎ 週１回 ◎ 週３回 ◎ 日曜日を除く ◎ 定時 ◎ 定時 ◎ 定時 ◎ 定時 ◎ 定時 ◎ 定時 ◎ 定時 ◎ 定時及び随時 ◎ 定時及び随時 ◎ 定時及び随時 ◎ （実費） ◎ （実費） ◎ （実費） ◎ 週３回 ◎ 週３回 ※3 ◎ 週３回 ◎ 定時及び随時 ◎ 定時及び随時 ◎ 定時及び随時 ◎ 定時及び随時 ◎ 定時及び随時 ◎ 定時及び随時 ◎ 定時及び随時 ◎ 定時及び随時 ◎ 定時及び随時 ◎ 定時及び随時 ◎ 定時及び随時 ◎ 定時及び随時 ◎ ２カ月に１度※ ◎ 左記以外 （実費） ◎ （実費） ◎ 2ヵ月に１度 ※3 ※8 ◎ 左記以外 （実費） ◎ ２カ月に１度 ※3 ◎ 左記以外 （実費） ◎ 随時 ◎ 随時 ◎ 随時 ◎ 随時 ◎ 近隣医療機関 ◎ 他の病院 ※4 ◎ 近隣医療機関 ◎ 他の病院 ※4 ◎ 近隣医療機関 ◎ 他の病院 ※4 ◎ 近隣医療機関 ◎ 他の病院 ※4 ◎ ２週間に１度 ◎ ２週間に１度 ◎ ２週間に１度 ◎ ２週間に１度 ◎ 随時 ◎ 随時 ◎ 随時 ◎ 随時 ◎ 年２回 ◎ 年２回 ◎ 年２回 ◎ 年２回 ◎ 欄外参照 ※5 ◎ 欄外参照 ※5 ◎ 欄外参照 ※5 ◎ 欄外参照 ※5 欄外参照 ※6 欄外参照 ※6 欄外参照 ※6 欄外参照 ※6 ◎ （実費） ◎ （実費） ◎ （実費） ◎ （実費） ◎ 近隣医療機関 ◎ 他の病院 ※4 ◎ 近隣医療機関 ◎ 他の病院 ※4 ◎ 近隣医療機関 ◎ 他の病院 ※4 ◎ 近隣医療機関 ◎ 他の病院 ※4 ◎ 週２回迄 ◎ 他の病院 ※7 ◎ 週２回迄 ◎ 他の病院 ※7 ◎ 週２回迄 ◎ 他の病院 ※7 ◎ 週２回迄 ◎ 他の病院 ※7 ◎ 近隣医療機関 ◎ 同行費用 に含む ◎ 近隣医療機関 ◎ 同行費用 に含む ◎ 近隣医療機関 ◎ 同行費用 に含む ◎ 近隣医療機関 ◎ 同行費用 に含む ◎ （実費） ◎ （実費） ◎ （実費） ◎ （実費） ◎ 定時 ◎ 定時 ◎ 定時 ◎ 定時 ◎ 定時 ◎ 材料費など ◎ 定時 ◎ 材料費など ◎ 定時 ◎ 材料費など ◎ 定時 ◎ 材料費など ◎ 定時 ◎ 定時 ◎ 定時 ◎ 定時 ※5 ケアプランにもとづき実施します。 ※6 介護保険の居宅療養管理指導となることがあり、ご本人負担が生じます。 ※7 別途定める近隣医療機関入院中の週2回を超える洗濯物交換、並びに近隣医療機関以外で入院中の洗濯物交換は １，６２０円／回となります。 軽度介護居室 夫婦用軽度介護居室 ※8 二人入居で1人が自立･要支援の場合、入浴介助･理美容サービスは介護度1以上の方のみです。 ５階 ６階 ６階 ６階 介護認定で 介護度１～５までの場合 お二人とも介護認定で 自立もしくは要支援の場合 お二人のうちお一人が 介護認定で介護度１～５の場合 お二人とも介護認定で 介護度１～５の場合
介護保険、月額利用料 に含むサービス その都度徴収する サービス 介護保険、月額利用料 に含むサービス その都度徴収する サービス 昼間９時～１８時 ◎ ２回 ◎ １回 夜間１８時～９時 ◎ ６回 ◎ ３回 掃 除 ◎ 週３回 ◎ 週１回 洗 濯 ◎ 週３回 ◎ 週１回 配膳 ・ 下膳 ※1 ◎ 定時 ◎ 定時 食事の介助 ◎ 定時 排泄介助（含おむつ交換） ◎ 定時及び随時 おむつ代金 ◎ （実費） 入浴など 一般浴介助、特別浴介 助など ※2 ◎ 週２回 居室からの移動 ◎ 定時及び随時 体位交換 ◎ 定時及び随時 衣類の着脱 ◎ 定時及び随時 身だしなみ介助 ◎ 定時及び随時 理美容 ◎ （実費） ◎ （実費） 緊急時対応 ヘルパーコール ◎ 随時 ◎ 随時 通院の同行 ◎ 提携医療 機関 ※3 ◎ 提携医療機関 以外 ※4 ◎ 提携医療 機関 ※3 ◎ 提携医療機関 以外 ※4 買 物 ◎ ※5 ◎ ※5 役所の手続き ◎ 随時 ◎ 随時 定期健康診断 ◎ 年２回 ◎ 年２回 機能訓練 ◎ ※6 ◎ ※6 健康・生活相談 欄外参照 ※7 欄外参照 ※7 医師の往診 ◎ （実費） ◎ （実費） 入退院時の同行 ◎ ※4 ◎ ※4 洗濯物の交換 ◎ ※8 ◎ ※8 移送サービス ◎ 同行費用 に含む ◎ 同行費用 に含む 医療費 ◎ （実費） ◎ （実費） 各種ｱｸﾃｨﾋﾞﾃｨ活動 ◎ 定時 ◎ 定時 サークル活動 ◎ 定時 ◎ 材料費など ◎ 定時 ◎ 材料費など イベントなどの提供 ◎ 定時 ◎ 定時 ※１ 提携医療機関は敷地内隣接の「森田クリニック」が該当し、その他近隣医療機関は提携医療機関以外の扱いとなります。 ※2 入退院、通院時の看護師またはケアスタッフの同行は、 ２，１６０円／１時間となります（移送サービス費用含む）。 ※3 提携医療機関は敷地内隣接の「森田クリニック」が該当し、その他近隣医療機関は提携医療機関以外の扱いとなります。 ※4 入退院、通院時の看護師またはケアスタッフの同行は、 ２，１６０円／１時間となります（移送サービス費用含む）。 ※5 買物代行は、 １，０８０円／回 となります。 ネットによる注文代行は、５４０円／回となります。 代 行 健康管理 サービス 入退院時、 入院中の サービス その他 介護サービス 巡 回 ※ケアプランに より変更あり 家 事 食 事 排 泄 身辺介助
ゆうらいふ横浜 介護サービスの一覧 ＜セレクトプラン＞
介護認定で自立・要支援の場合 介護を行う場所 ２階 ・ ３階 ・ ４階 ５階 居 室 重 度 介 護 居 室 軽度介護居室 介護保険 判定基準 介護認定で介護度１～５までの場合介護保険･月額 利用料に含む サービス その都度徴収す るサービス 介護保険･月額 利用料に含む サービス その都度徴収す るサービス 介護保険･月額 利用料に含む サービス その都度徴収す るサービス 介護保険･月額 利用料に含む サービス その都度徴収す るサービス ◎ ２回 ◎ １回 ◎ １回 ◎ ２回 ◎ ６回 ◎ ３回 ◎ ３回 ◎ ６回 ◎ 週３回 ◎ 週１回 ◎ 週１回 ◎ 週3回 ◎ 週３回 ◎ 週１回 ◎ 週１回 ◎ 週3回 ◎ 定時 ◎ 定時 ◎ 定時 ◎ 定時 ◎ 定時 ◎ 定時 ◎ 定時 ◎ 定時及び随時 ◎ 定時及び随時 ◎ 定時及び随時 ◎ （実費） ◎ （実費） ◎ （実費） ◎ 週２回 ◎ 週２回 ※9 ◎ 週２回 ◎ 定時及び随時 ◎ ◎ ◎ 定時及び随時 ◎ 定時及び随時 ◎ 定時及び随時 ◎ 定時及び随時 ◎ ◎ ◎ 定時及び随時 ◎ ◎ ◎ （実費） ◎ （実費） ◎ （実費） ◎ （実費） ◎ 随時 ◎ 随時 ◎ 随時 ◎ 随時 ◎ 提携医療 機関 ※3 ◎ 提携医療 機関以外 ※4 ◎ 提携医療 機関 ※3 ◎ 提携医療 機関以外 ※4 ◎ 提携医療 機関 ※3 ◎ 提携医療 機関以外 ※4 ◎ 提携医療 機関 ※3 ◎ 提携医療 機関以外 ※4 ◎ ※5 ◎ ※5 ◎ ※5 ◎ ※5 ◎ 随時 ◎ 随時 ◎ 随時 ◎ 随時 ◎ 年２回 ◎ 年２回 ◎ 年２回 ◎ 年２回 ◎ ※6 ◎ ※6 ◎ ※6 ◎ ※6 欄外参照 ※7 欄外参照 ※7 欄外参照 ※7 欄外参照 ※7 ◎ （実費） ◎ （実費） ◎ （実費） ◎ （実費） ◎ ※4 ◎ ※4 ◎ ※4 ◎ ※4 ◎ ※8 ◎ ※8 ◎ ※8 ◎ ※8 ◎ 同行費用 に含む ◎ 同行費用 に含む ◎ 同行費用 に含む ◎ 同行費用 に含む ◎ （実費） ◎ （実費） ◎ （実費） ◎ （実費） ◎ 定時 ◎ 定時 ◎ 定時 ◎ 定時 ◎ 定時 ◎ 材料費など ◎ 定時 ◎ 材料費など ◎ 定時 ◎ 材料費など ◎ 定時 ◎ 材料費など ◎ 定時 ◎ 定時 ◎ 定時 ◎ 定時 ※6 ケアプランにもとづき実施します。 ※7 介護保険の居宅療養管理指導となることがあり、ご本人負担が生じます。 ※8 洗濯物交換は、 １，６２０円／回 となります。 ※9 二人入居で1人が自立･要支援の場合、入浴介助･理美容サービスは介護度1以上の方のみです。 ５階 ６階 ６階
