第8号様式 の2( 第37条 )
年 月 日
(宛先)野 田市消 防署長
申告者
住 所
氏 名 ○印
職 業 電 話 番 号
動
産
り
災
申
告
書
り災日時 年 月 日 時 分 頃
り災場所 り災物件と 申告者との 関係
所有者 管 理者 占有者 その他 ( )
り 災 者
氏 名 続 柄 職 業 生年月日 年齢 備 考
火 災 保 険 の 契 約
契約保険会 社 契約年月日 保険金額
損 害 物 品 等
品 名 数量 り災別 購入年月 購入時価格 (円)
品 名 数量 り災別 購入年月 購入時価格 (円) 焼 消 爆
焼 消 爆 焼 消 爆 焼 消 爆 焼 消 爆 焼 消 爆 焼 消 爆 焼 消 爆 焼 消 爆 焼 消 爆 焼 消 爆 焼 消 爆 焼 消 爆 焼 消 爆 焼 消 爆 焼 消 爆 焼 消 爆 焼 消 爆 焼 消 爆
備考
1 この申 告書は 、消防法 第34 条に基づ いて提 出 を求めるも のです 。 2 火災に よるり 災証明書 を発行 する場合 は、こ の 申告書が必 要とな ります。 3 この申 告書は 、り災し た日か ら起算し て7日 以 内に提出し て下さ い。 4 この申 告書は 、建物ご と、世 帯ごとに 提出し て 下さい。
記載要領
1 り災物 件と申 告者との 関係欄 は、当て はまる も のを○ で囲 んで下 さい。 その他 の場合 は、詳細 を記載 して下さ い。
2 同一時 期に購 入した複 数の同 一物品は 、その 数 量及び購入 時価格 は合計を 記載し て下 さい。
3 り災別 の欄に は、次に 当ては まるもの を○ で 囲 んで下さい 。 ( 1 ) 焼 燃えた もの、熱 に侵さ れたもの 。
( 2 ) 消 消火の ため壊れ たもの 、機能が 損なわ れ たもの。 ( 3 ) 爆 爆発に より破損 したも の。
問い合わせ 及び提 出先