別記第 号様式 第５条
年 日
野田市長
住所
申請者 氏 ㊞
電話番号
野田市住宅用省エネ ー設備設置補助金交付申請書
野田市住宅用省エネ ー設備設置補助金 交付を受け い 次 関係書類 を添付し 申請します
設 置 場 所
住 宅 所 者 氏
省エネ ー設備 種類
□ 太陽 発電システム
最大出力 ロワット 小数点以下第 位未満
端数 あ 第 位を四捨五入し く さい □ 家庭用燃料電池システム
□ 置用 チウムイオン蓄電池システム □ 電気自動車等充給電設備
□ 太陽熱利用システム
交 付 申 請 額 円
工 事 着 工 又 引 渡 し 予 年 日
年 日
工 事 完 了 予 年 日 年 日
省エネ ー設備を設置 す 住 宅 種 類 別
居住し い 住宅に省エネ ー設備を設置す 住宅 新築に併せ 省エネ ー設備を設置す
省 エ ネ ー 設備 設置さ 住宅を建設業者等 購入 す
又 場合 入居予 年
私 市税 納付状況につい 野田市 保 す 公薄等に 市 職員 確認す こ に 意します
申請者氏 ㊞
注 意 あ 公薄等に 確認 添付書類 う 市税に関す 納税証
