発電量調整供給兼基本契約申込書

(1)

平成〇〇年〇〇月〇〇日御中

１．発電契約者等

名　　称　：役　　職　：氏　　名　：　住　　所　　　：

所　　属　：氏　　名　：住　　所　：

電話・FAX　： E-mail 　：２．申込内容

件件

契約廃止件

設備撤去件

件件

（選択して下さい）

発電量調整供給兼基本契約申込書

　発電量調整供給等に関する契約について，貴社の託送供給等約款を承認のうえ，以下のとおり申込みます。

　なお，受電側接続検討申込書および回答書内容を前提として申込みます。

発　電　契　約　者　名

○○株式会社代表取締役

○○　○○

〒△△△－△△△△　○○県○○市○－○－○

連　　絡　　者　　名

（事務的内容と技術的内容で別の方への連絡をご要望の場合は併記ください）

○○部

△△　△△

〒△△△－△△△△　○○県○○市○－○－○

04-1234-5678

**********＠○○○.co.jp

発電量調整供給の

開始希望日別紙のとおり

受電側接続検討と

同時の申込希望（選択して下さい）

受電地点ごとの事項

申込内容申込件数

受電地点

地点の追加 1

契約受電電力の変更

地点の削除

本申込書を受領する一般送配電事業者は，発電量調整供給等の申込みおよび実施に際して得た情報を，託送供給等を実施する目的以外に使用いたしません。

契約受電電力の変更を伴わない設備変更

その他の変更

（　　名義変更　　）特記事項

印印印

リストから選択して下さい。

取り壊し等により設備を撤去する場合は、設備撤去に記載下さい。

・希望する

・希望しない

名義変更や住所変更等を行う際に記載下さい。

契約者住所と異なる住所に請求書等の送付を希望される場合はこちらに記載下さい。

申込内容の件数

を記載下さい。

(2)

○○県○○市○－○－○

受電地点

（財産責任分界点）

発電者の施設した第１号柱上の●●電力の架空引込線と発電者の開閉器電源側接続点

※受電地点が未定又は変更がなければ「別途協議」、「従来と変更なし」とご記入ください

申込内容（選択して下さい）

受電地点特定番号 *半角22桁 1234567891234567891234 発電場所住所

発電量調整供給

開始希望日平成〇〇年〇〇月〇〇日

123-4567

〒

託送供給等約款における発電者に関する事項の遵守について承諾いただ

いているか

（選択して下さい）

契約受電電力

受電電力今回： 1,990 kＷ従来：

受電電圧今回： 6,000 Ｖ

Ｖ kＷ受電電気方式今回：交流３相３線式従来：

従来：Ｖ

計量電圧今回： 6,000 Ｖ従来：

受電電圧

同時最大受電電力今回： 1,990 kＷ従来：

Ｖ kＷ

予備送電サービスＡ

契約電力今回： kＷ従来： kＷ

今回：Ｖ従来：

受電電圧

計量電圧今回：Ｖ従来：

ＶＶ

予備送電サービスＢ

契約電力今回： kＷ従来： kＷ

Ｖ従来：

今回：Ｖ従来：

Ｖ自家消費電力（所内電力含む）今回： 0 kＷ従来： kＷ

計量電圧今回：

発電設備容量（合計）今回： 1,990 kＷ従来： kＷ

パルス受給の要否否

発電者窓口連絡先

会社・所属所属：○○部　　　　氏名：○○　○○

氏名 ○○　○○ 電話番号 03-5678-1234 主任技術者名

連絡先

会社・所属 ○○電気管理事務所　所属：△△部

氏名 △△　△△ 電話番号 04-1234-5678

発電ＢＧコード 12345 発電種類（選択して下さい）

固定価格買取制度の利用有無（選択して下さい）

本申込に関連する接続検討回答書ＪＫ_１６ＧＨＺ〇〇〇〇〇〇

その他特記事項

・受電地点が（複数買取or全量買取）となります。

・自動検針方式；携帯方式希望

・設備認定ＩＤを記載　　　　　・系統コードを記載

・地点の追加（新設）申込みにおいては，需給側が接続供給申込み済みであることを明記下さい。

③申込内容リスト

・地点の追加（新設）

・地点の追加（既設・設備変更あり）

・地点の追加（既設・設備変更なし）

・地点の廃止（設備撤去なし）

・地点の廃止（設備撤去あり）

・契約受電電力の変更（設備変更あり）

・契約受電電力の変更（設備変更なし）

・契約受電電力の変更を伴わない設備変更

②郵便番号は必ず記載下さい。

②

④承諾書の有無について記載下さい。

・発電者に承諾いただいてる。

③

⑤

⑤増減設工事申込み以外、記載不要でも構いません。

⑥

⑥契約者様が必要とする場合は「要」を選択して下さい。

要の場合「その他特記事項」欄に工事希望日等をご記載下さい。

⑦広域的運営推進機関が発番する発電 BG コードをご記入下さい。

⑦ ⑧

⑨

⑧発電種別リスト

・太陽光

・水力

・風力

・ﾊﾞｲｵﾏｽ

・火力

・揚水・蓄電池

・原子力

・地熱

・その他

⑨固定買取価格制度の利用有無リスト

・利用する特例制度①（変動）激変緩和措置対象

・利用する特例制度①（変動）激変緩和措置対象外

・利用する特例制度①（非変動）激変緩和措置対象

・利用する特例制度①（非変動）激変緩和措置対象外

・利用する特例制度② 激変緩和措置対象

・利用する特例制度② 激変緩和措置対象外

・利用する特例制度を適用しない激変緩和措置対象

・利用する特例制度を適用しない激変緩和措置対象外

⑩接続検討回答書等に記載している当該発電所の接続検討を実施した管理番号の記載をお願いします。

⑩

⑪ ^{⑪その他特記事項}

・系統コードの記載は必ずお願いします。

・発電側のスイッチング申込み時，“繰上”の検針日を希望される場合はその他特記事項に補記をお願いいたします。（例：「繰上」検針日を希望します）

①

④

2

(3)

発電量調整供給兼基本契約申込書別紙【発電場所の概要】（連記式）

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

カタカナ　　※全角漢字郵便番号住所受電電力（kW）受電電気方式受電電圧(Ｖ) 計量電圧(Ｖ) 同時最大

受電電力（kW）受電電力（kW）受電電気方式受電電圧(Ｖ) 計量電圧(Ｖ) 同時最大

受電電力（kW）契約電力（kW）受電電圧(Ｖ) 計量電圧(Ｖ) 契約電力（kW）受電電圧(Ｖ) 供給電圧(Ｖ) 契約電力（kW）受電電圧(Ｖ) 0平成28年4月1日 ○○ハツデンショ ○○発電所 0310323011122222211111 ○○県○○市○－○－○ 需要者の施設した第１号柱上の●●電力の架空引込線と需要者の開閉器電源側接続点（選択して下さい）発電者に承諾いただいている 8,600kW 交流３相３線式 20,000 20,000 8,600kW 8,400kW 交流３相３線式 20,000 20,000 8,400kW 7,900kW 20,000 20,000 7,700kW 20,000 20,000 20,000 1平成28年4月1日 ✕✕ハツデンショ ○○発電所 0310323011122222211111 ○○県○○市○－○－○ 需要者の施設した第１号柱上の●●電力の架空引込線と需要者の開閉器電源側接続点（選択して下さい）発電者に承諾いただいている 8,600kW 交流３相３線式 20,000kW 20,000kW 8,600kW 8,400kW 交流３相３線式 20000 20000 8,400kW 7,900kW 20,000kW 20000 7700 20000 20000 20,000kW

2 （選択して下さい）（選択して下さい）

No発電量調整供給開始希望日

発電者の名称（発電所名）受電地点特定番号半角22桁ｽﾍﾟｰｽ等入力しないで下さい

発電場所受電地点

（財産責任分界点）申込内容

託送供給等約款における発電者に関する事項の遵守について承諾いただいているか

契約受電電力（今回）契約受電電力（従来）予備送電サービスA（今回）予備送電サービスA（従来）予備送電サービスB（今回）

添付書類のファイル名は、番号と発電所名の記載をお願いします。

例）1_✕✕ハツデンショ.zip

参考資料（２）－２－３

－ 3

(4)

29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 自家消費電力（今

回）自家消費電力（従来）発電設備容量（今

回）発電設備容量（従来）

計量電圧(Ｖ) 契約電力（kW）受電電圧(Ｖ) 供給電圧(Ｖ) （所内電力含む）

（kW）

（所内電力含む）

（kW）

（合計）

（kW）

（合計）

（kW）会社・所属氏名電話番号会社・所属氏名電話番号

20,000 20,000 20,000 30 30 否 ○○部 ○○　○○ 03-5678-1234 △△部 △△　△△ 04-1234-5678******* 太陽光利用する特例制度①（変動）激変緩和措置対象01A15 受電地点が（複数買取or全量買取）となります。携帯方式希望系統コード設備認定ＩＤ需給側接続供給申込み済み。「繰上」検針を希望します。

20000 20000 20000 30 30 否 ○○部 ○○　○○ 03-5678-1234 △△部 △△　△△ 04-1234-5678******* 太陽光利用する特例制度①（変動）激変緩和措置対象01A15 受電地点が（複数買取or全量買取）となります。携帯方式希望系統コード設備認定ＩＤ需給側接続供給申込み済み。

（選択して下さい）（選択して下さい）（選択して下さい）

予備送電サービスB（今回）予備送電サービスB（従来）

パルス受給の要否

発電者窓口連絡先主任技術者連絡先

発電ＢＧコード発電種類^{固定価格買取制度}_{の利用有無} ^{本申込みに関}連する接続検討回答書

その他特記事項

"繰上"の検針日を希望される場合は、

その他特記事項に記入をお願いします。

参考資料（２）－２－３

4

(5)

○【高圧発電側】メール件名ルール化について ^{資料(2)－２－４}

申込内容申込種別

事前相談事前相談

新設スイッチング

増減設新設既設・設備変更なし既設・設備変更あり設備撤去なし設備撤去あり契約受電電力の変更

上記を伴わない設備変更名義変更住所訂正パルス供給パルス日程調整

損害実費弁償契約書（案）

回答工事費負担金契約書（案）

回答（入金予定日連絡）

工事費負担金精算のお知らせ

（回答）

地位の移転地位の移転

問い合わせ問い合わせ

例；【接続検討（新設）】【関東パワー】（201512）本申込み○○件発電設備新設となる場合接続検討

例；【工事費負担金精算のお知らせ回答】【関東パワー】（201512）負担金工事実施後の清算のご案内へのご回答回答

例；【接続検討（増減設）】【関東パワー】（201512）本申込み○○件発電所の設備（出力）変更となる場合

例；【接続供給契約申込（スイッチング）】【関東パワー】（201512）本申込み○○件

既連系発電設備の売り先を変更する場合既連系発電設備の売り先を変更する場合

各種お問い合わせ

ご説明件名記入の具体例

既連系発電設備の売り先を変更かつ設備（出力）変更する場合発電設備新設となる場合

例；【地位の移転】【関東パワー】（201512）本申込み○○件発電所新増設工事の申込み者を変更される場合例；【損害実費弁償解約書（案）回答】【関東パワー】（201512）弊社からの損害実費弁償契約書（案）へのご回答その他の変更

例；【名義変更】【関東パワー】（201512）本申込み○○件例；【住所訂正】【関東パワー】（201512）本申込み○○件

発電者様の名義を変更する場合発電場所の住所の訂正が必要な場合

例；【問い合わせ】【関東パワー】○○について

例；【パルス日程調整依頼】【関東パワー】（201512）本申込み○○件発電側新電力パルス立会調整の場合

例；【工事費負担金契約書（案）回答（入金予定日連絡）】【関東パワー】（201512）

弊社からの工事費負担金契約書（案）へのご回答および入金予定日連絡

接続供給契約申込地点の追加

接続供給契約申込地点の削除

設備変更

例；【接続供給契約申込（新設）】【関東パワー】（201512）本申込み○○件

例；【接続供給契約申込（スイッチング・増減設）】【関東パワー】（201512）本申込み○○件

例；【接続供給契約申込（廃止）】【関東パワー】（201512）本申込み○○件例；【設備供給契約申込（撤去）】【関東パワー】（201512）本申込み○○件

・申込内容の取り下げは申込メールに対する返信にて，件名の始めに＜取り下げ＞の追記をお願いいたします。

　　例：　＜取り下げ＞【東電より切替】【関東パワー】（201512）本申込み○○件

例；【契約変更】【関東パワー】（201512）本申込み○○件例；【設備変更】【関東パワー】（201512）本申込み○○件

発電設備の増減設に伴い契約受電電力を変更する場合契約受電電力の変更を伴わない設備の変更既連系発電設備の売り先を変更する場合売り先が新電力様である発電所撤去となる場合例；【事前相談】【関東パワー】（201512）本申込み○○件発電設備新設事前相談の場合

例；【接続検討（スイッチング）】【関東パワー】（201512）本申込み○○件

・開始年月は，「西暦」＋「月」で標記をお願いいたします。

　　例：　２０１５年１２月　　→　　201512（半角）

基本ルール

【申込種別or問い合わせ】＋【新電力様名】＋開始年月＋ドラフトor本申込み＋件数

留意事項件名

・件名の文頭に「申込種別」もしくは「問い合わせ」の標記をお願いいたします。

・申込内容の訂正は申込メールに対する返信にて，件名の始めに＜訂正＞の追記をお願いいたします。

　　例：　＜訂正＞【東電より切替】【関東パワー】（201512）ドラフト○○件

・ドラフトｏｒ本申込みの部分はどちらか該当するものをご記入ください。

・申込内容の延期は申込メールに対する返信にて，件名の始めに＜延期＞の追記をお願いいたします。

　　例：　＜延期＞【東電より切替】【関東パワー】（201512）本申込み○○件

参考資料（２）－２

(6)

【凡例】　「○」：提出要　　　「△」：該当する需要者設備の新設または変更がある場合のみ提出要　　　「空白」：原則不要　　　　　ただし、ここで指定する提出書類以外にも、必要に応じて資料の追加や説明をお願いすることがあります。

事前相談

新設既設で設備変更あり

既設で設備変更なし

事前相談申込書〇※1

接続検討申込書〇※1 〇 ○ ○ ○ ○

接続供給契約等の申込書〇※1 〇※1 〇※1 〇

添付書類発電設備等設置場所の位置図〇

意思表明書〇※2 〇※2 〇※2

接続検討申込書等の様式２～様式５〇〇 ○ ○ ○ ○ ○

接続供給契約等の申込書別紙（発電所の概要）〇〇〇〇〇〇〇※3

ＰＣＳ（太陽光発電のみ）および発電機の仕様書

ＰＣＳの試験成績書（※認証品以外の場合）〇〇 ○ 〇〇〇

系統連系申込書 ○ 〇〇〇

設備認定書（写） ○ 〇〇

発電側申込内容別の提出書類について

【備　考】

　※1　契約者が希望する内容・レベルに応じて、検討に必要な資料・書類を提出していただきます。

　　　なお、「新設」とは、発電所の発電設備が新たに設置される場合をいいます。「既設」とは、既存の発電設備をいい、何らかの電気の契約が既に存在する場合をいいます。

　※2　意思表明書は、接続検討申込みと同時または回答書提出までに接続契約申込書等を受領している場合に提出していただきます。

　※3　名義変更する発電場所の新旧名義（名称）が分かるように記載いただければ、任意様式でも可。

　※4　発電設備等の技術検討する上で確認すべき必要が生じた場合は、個別に資料・書類の提出をしていただきます。

資料（２）－２－５

　　　　　　　申込内容

　提出書類

発電場所の変更契約電力の変更

契約電力の変更を伴わない設備変更

発電者の発電所の新設および名義変更

既設発電設備の増設・

更新（出力減含む）

接続検討

供給地点の追加

受電地点の撤去設備変更あり設備変更なし

申込書

新設または増設

受電設備変更

（連系系統の変更あり）

6

(7)

御中

１．契約者等

名　　称　：役　　職　：氏　　名　：　住　　所　：

所　　属　：氏　　名　：住　　所　：

電話・FAX ： E-mail ：２．申込内容

件件

契約廃止件件

設備撤去件件

件件

平成　　年　月　日

（選択して下さい）

接　続　供　給　兼　基　本　契　約　申　込　書

　接続供給等に関する契約について，貴社の託送供給等約款を承認のうえ，以下のとおり申込みます。

　なお，実需同時同量の経過措置を適用している場合で受電地点に関する申込みを行なうときは，受電側接続検討申込書および回答書内容を前提として申込みます。

契　　約　　者　　名

○○株式会社代表取締役

○○　○○

〒△△△－△△△△　○○県○○市○－○－○

連　　絡　　者　　名

（事務的内容と技術的内容で別の方への連絡をご要望の場合は併記ください）

○○部

△△　△△

〒△△△－△△△△　○○県○○市○－○－○

04-1234-5678

**********＠○○○.co.jp

接続供給の開始希望日別紙のとおり

受電側接続検討との

同時申込（選択して下さい）

受電地点・供給地点ごとの事項

申込内容申込件数

受電地点供給地点

地点の追加 1

契約受電電力または契約電力の変更地点の削除

契約受電電力または契約電力の変更を伴わない設備変更

本申込書を受領する一般送配電事業者は，接続供給等の申込みおよび実施に際して得た情報を，託送供その他の変更

（　名義変更　）特記事項

印印

リストから選択して下さい。

該当箇所に記入して下さい。

取り壊し等により設備を撤去する場合は、設備撤去に

名義変更や住所変更等を行う際に

参考資料（２）－２ 6

(8)

（カタカナ） ※全角マルマルカブシキカイシヤ　サンカクビル発電者の名称（発電所名）〇〇株式会社　△△ビル

受電地点特定番号 *半角22桁 0312345678901234567890 発電場所住所

〒 123-4567

〇〇県〇〇市○－○－○

受電地点

（財産責任分界点）

発電者の施設した第１号柱上の●●電力の架空引込線と発電者の開閉器電源側接続点

※受電地点が未定ならば「別途協議」、変更がなければ「従来と変更なし」とご記入ください

申込内容地点の追加（新設）

接続供給

開始希望日平成28年4月1日

託送供給等約款における発電者に関する事項の遵守について承諾いただ

いているか発電者に承諾いただいている

契約受電電力

受電電力今回： 1,990 kＷ従来：

受電電圧今回： 6,000 Ｖ

Ｖ kＷ受電電気方式今回：交流３相３線式従来：

従来：　　　　　Ｖ

計量電圧今回： 6,000 Ｖ従来：　　　　　

受電電圧

同時最大受電電力今回： kＷ従来：

Ｖ kＷ

予備送電サービスＡ

契約電力今回： kＷ従来： kＷ

　　　　　今回：　　　　　Ｖ従来：　　　　　

受電電圧

計量電圧今回：　　　　　Ｖ従来：

ＶＶ

予備送電サービスＢ

契約電力今回： kＷ従来： kＷ

　　　　　Ｖ従来：　　　　　

今回：　　　　　Ｖ従来：　　　　　

Ｖ自家消費電力（所内電力含む）今回： 0 kＷ従来： kＷ

計量電圧今回：

発電設備容量（合計）今回： 1,990 kＷ従来： kＷ

パルス受給の要否否

発電者窓口連絡先

会社・所属株式会社〇〇　　〇〇部

氏名 ○○　○○ 電話番号 12-3456-7890 主任技術者名

連絡先

会社・所属 ○○電気管理事務所　△△部

氏名 ○○　○○ 電話番号 01-2345-6789

発電種類太陽光

固定価格買取制度の利用有無利用する

本申込に関連する接続検討回答書受付番号、回答年月日

その他特記事項

・受電地点が（複数買取or全量買取）となります。

・自動検針方式；携帯方式希望　・外部操作スイッチ不要

・設備認定ＩＤを記載

・地点の追加（新設）申込みにおいては，需給側が接続供給申込み済みであることを明記下さい。

リストから選択して下さい。

郵便番号は必ず入力下さい。

8

(9)

接続供給兼基本契約申込書別紙【発電場所の概要（実需同時同量の場合）】（連記式）

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27

カタカナ　　※全角漢字郵便番号住所受電電力（kW）受電電気方式受電電圧(Ｖ) 計量電圧(Ｖ) 同時最大

受電電力（kW）受電電力（kW）受電電気方式受電電圧(Ｖ) 計量電圧(Ｖ) 同時最大

受電電力（kW）契約電力（kW）受電電圧(Ｖ) 計量電圧(Ｖ) 契約電力（kW）受電電圧(Ｖ) 供給電圧(Ｖ) 契約電力（kW）

0 平成28年4月1日 ○○ハツデンショ ○○発電所 0310323011122222211111 ○○県○○市○－○－○ 需要者の施設した第１号柱上の●●電力の架空引込線と需要者の開閉器電源側接続点（選択して下さい）発電者に承諾いただいている 8,600 交流３相３線式 20,000 20,000 8600 8,400kW 交流３相３線式 20,000 20,000 8,400kW 7,900kW 20,000 20,000 7,700kW 20,000 20,000

No

接続供給開始希望日

発電者の名称（発電所名）受電地点特定番号

半角22桁ｽﾍﾟｰｽ等入力しないで下さい

発電場所受電地点

（財産責任分界点）申込内容

託送供給等約款における発電者に関する事項の遵守について承諾いただいているか

契約受電電力（今回）契約受電電力（従来）予備送電サービスA（今回）予備送電サービスA（従来）予備送電サービスB（今回）

参考資料（２）－２ 8

(10)

28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53

自家消費電力（今回）自家消費電力（従来）発電設備容量（今回）発電設備容量（従来）

受電電圧(Ｖ) 計量電圧(Ｖ) 契約電力（kW）受電電圧(Ｖ) 供給電圧(Ｖ) （所内電力含む）

（kW）

（所内電力含む）

（kW）

（合計）

（kW）

（合計）

（kW）所属氏名電話番号所属氏名電話番号

20,000 20,000 20,000 20,000 30 30 否 ○○部 ○○　○○ 03-5678-1234 △△部 △△　△△ 04-1234-5678 太陽光利用する 01A15 受電地点が（複数買取or全量買取）となります。携帯方式希望外部操作ｽｲｯﾁ不要設備認定ＩＤ需給側接続供給申込み済み。

（選択して下さい）（選択して下さい）（選択して下さい）

予備送電サービスB（今回）予備送電サービスB（従来）

パルス受給の要否

発電者窓口連絡先主任技術者連絡先

発電種類

^{固定価格買取制度}_{の利用有無} 本申込みに関連する接続検討回答書

その他特記事項

10

発 電 量 調 整 供 給 兼 基 本 契 約 申 込 書

平成〇〇年〇〇月〇〇日 御中

１．発電契約者等

名 称 ： 役 職 ： 氏 名 ： 住 所 ：

所 属 ： 氏 名 ： 住 所 ：

電話・FAX ： E-mail ： ２．申込内容

件 件

契約廃止 件

設備撤去 件

件 件

（選択して下さい）

発 電 量 調 整 供 給 兼 基 本 契 約 申 込 書

発電量調整供給等に関する契約について，貴社の託送供給等約款を承認のうえ，以下のとおり申込みま す。

なお，受電側接続検討申込書および回答書内容を前提として申込みます。

発 電 契 約 者 名

○○株式会社 代表取締役

○○ ○○

〒△△△－△△△△ ○○県○○市○－○－○

連 絡 者 名

（事務的内容と技術的内容 で別の方への連絡をご要望 の場合は併記ください）

○○部

△△ △△

〒△△△－△△△△ ○○県○○市○－○－○

04-1234-5678

**********＠○○○.co.jp

発電量調整供給の

開始希望日 別紙のとおり

受電側接続検討と

同時の申込希望 （選択して下さい）

受電地点ごとの事項

申込内容 申込件数

受電地点

地点の追加 1

契約受電電力の変更

地点の削除

本申込書を受領する一般送配電事業者は，発電量調整供給等の申込みおよび実施に際して得た情報を，託 送供給等を実施する目的以外に使用いたしません。

契約受電電力の変更を伴わない 設備変更

その他の変更

（ 名義変更 ） 特記事項

印 印 印

リストから選択 して下さい。

取り壊し等により設 備を撤去する場合 は、設備撤去に記 載下さい。

・希望する

・希望しない

名義変更や住所変更 等を行う際に記載下さ い。

契約者住所と異な る住所に請求書等 の送付を希望され る場合はこちらに 記載下さい。

申込内容の件数

を記載下さい。

○○県○○市○－○－○

受電地点

（財産責任分界点）

発電者の施設した第１号柱上の●●電力の架空引込線と発電者の開閉器電源側接続点

※受電地点が未定又は変更がなければ「別途協議」、「従来と変更なし」とご記入くだ さい

申込内容 （選択して下さい）

受電地点特定番号 *半角22桁 1234567891234567891234 発電場所住所

発電量調整供給

開始希望日 平成〇〇年〇〇月〇〇日

123-4567

〒

託送供給等約款における発電者に関 する事項の遵守について承諾いただ

いているか

（選択して下さい）

契約受電電力

受電電力 今回： 1,990 kＷ 従来：

受電電圧 今回： 6,000 Ｖ

Ｖ kＷ 受電電気方式 今回： 交流３相３線式 従来：

従来： Ｖ

計量電圧 今回： 6,000 Ｖ 従来：

受電電圧

同時最大受電電力 今回： 1,990 kＷ 従来：

Ｖ kＷ

予備送電 サービスＡ

契約電力 今回： kＷ 従来： kＷ

今回： Ｖ 従来：

受電電圧

計量電圧 今回： Ｖ 従来：

Ｖ Ｖ

予備送電 サービスＢ

契約電力 今回： kＷ 従来： kＷ

Ｖ 従来：

発電量調整供給兼基本契約申込書

平成〇〇年〇〇月〇〇日御中

名　　称　：役　　職　：氏　　名　：　住　　所　　　：

所　　属　：氏　　名　：住　　所　：

電話・FAX　： E-mail 　：２．申込内容

件件

契約廃止件

設備撤去件

件件

発電量調整供給兼基本契約申込書

　発電量調整供給等に関する契約について，貴社の託送供給等約款を承認のうえ，以下のとおり申込みます。

　なお，受電側接続検討申込書および回答書内容を前提として申込みます。

発　電　契　約　者　名

○○株式会社代表取締役

○○　○○

〒△△△－△△△△　○○県○○市○－○－○

連　　絡　　者　　名

（事務的内容と技術的内容で別の方への連絡をご要望の場合は併記ください）

△△　△△

〒△△△－△△△△　○○県○○市○－○－○

開始希望日別紙のとおり

同時の申込希望（選択して下さい）

申込内容申込件数

本申込書を受領する一般送配電事業者は，発電量調整供給等の申込みおよび実施に際して得た情報を，託送供給等を実施する目的以外に使用いたしません。

契約受電電力の変更を伴わない設備変更

（　　名義変更　　）特記事項

印印印

リストから選択して下さい。

取り壊し等により設備を撤去する場合は、設備撤去に記載下さい。

名義変更や住所変更等を行う際に記載下さい。

契約者住所と異なる住所に請求書等の送付を希望される場合はこちらに記載下さい。

※受電地点が未定又は変更がなければ「別途協議」、「従来と変更なし」とご記入ください

申込内容（選択して下さい）

開始希望日平成〇〇年〇〇月〇〇日

託送供給等約款における発電者に関する事項の遵守について承諾いただ

受電電力今回： 1,990 kＷ従来：

受電電圧今回： 6,000 Ｖ

Ｖ kＷ受電電気方式今回：交流３相３線式従来：

従来：Ｖ

計量電圧今回： 6,000 Ｖ従来：

同時最大受電電力今回： 1,990 kＷ従来：

予備送電サービスＡ

契約電力今回： kＷ従来： kＷ

今回：Ｖ従来：

計量電圧今回：Ｖ従来：

ＶＶ

予備送電サービスＢ

契約電力今回： kＷ従来： kＷ

Ｖ従来：

今回：Ｖ従来：

Ｖ自家消費電力（所内電力含む）今回： 0 kＷ従来： kＷ

計量電圧今回：

発電設備容量（合計）今回： 1,990 kＷ従来： kＷ

パルス受給の要否否

発電者窓口連絡先

会社・所属所属：○○部　　　　氏名：○○　○○

氏名 ○○　○○ 電話番号 03-5678-1234 主任技術者名

会社・所属 ○○電気管理事務所　所属：△△部

氏名 △△　△△ 電話番号 04-1234-5678

発電ＢＧコード 12345 発電種類（選択して下さい）

固定価格買取制度の利用有無（選択して下さい）

本申込に関連する接続検討回答書ＪＫ_１６ＧＨＺ〇〇〇〇〇〇

・設備認定ＩＤを記載　　　　　・系統コードを記載

・地点の追加（新設）申込みにおいては，需給側が接続供給申込み済みであることを明記下さい。

・利用する特例制度①（変動）激変緩和措置対象

・利用する特例制度①（変動）激変緩和措置対象外

・利用する特例制度①（非変動）激変緩和措置対象

・利用する特例制度①（非変動）激変緩和措置対象外

・利用する特例制度② 激変緩和措置対象

・利用する特例制度② 激変緩和措置対象外

・利用する特例制度を適用しない激変緩和措置対象

・利用する特例制度を適用しない激変緩和措置対象外

⑩接続検討回答書等に記載している当該発電所の接続検討を実施した管理番号の記載をお願いします。

⑪ ^{⑪その他特記事項}

・発電側のスイッチング申込み時，“繰上”の検針日を希望される場合はその他特記事項に補記をお願いいたします。（例：「繰上」検針日を希望します）