様式第
23
号
(
第
30
条関係
)
国民健康保険高額療養費支給申請書
診療年月
番号
(1) 被保険者 記号・番号
(2) 被保険者 個人番号
(3) 療養を受け 被保険者
氏名
(4) 療養を受け 被保険者
生年月日
(5) 一般・退職 分
(6) 世帯主 組合員 続柄
(7) 療養を受け 病院
・診療所・薬局等
名称及び所在地 名称
所在地
(8) 入院・外来 別
(9) (7) 病院等 療養を受け
期間
(10) (9) 期間 受け 療養
対 病院等 支払っ 額
(11) 支払状況
※領収書 い場合
□ ✔を入 く さい
□支払済
□未払
□支払済
□未払
□支払済
□未払
□支払済
□未払
(12) 発症ま 負傷 理由
※交通事故等や労災 場合
□ ✔を入 く さい
□第 者行為交通事故等
□業務 事故
□そ 他
□第 者行為交通事故等
□業務 事故
□そ 他
□第 者行為交通事故等
□業務 事故
□そ 他
□第 者行為交通事故等
□業務 事故
□そ 他
(13)課税 分 世帯全体 (14)課税 分(70歳以 ) 一般
(15)世帯自己負担限 額 円
(16)70歳以
自己負担限 額
入 院
円 外 来
円
(17)今回申請 診療年月
以前1年間 高額療養費 支給を3回以 受け
そ 直近 診療年月
既支給額 円 世帯支給額 円 支給額 円
記
高額療養費
支給を申請
ま
再審査等
よ
療費
変更
生
場合
支給額を調整
こ
を承認
ま
美咲町長
様
年
月
日
個人番号
住
所
電話番号
世帯主名
印
※高額療養費
受領方を委任
場合
記
受領委任記入欄
記入
く
さい
受
領
委
任
記
入
欄
記
高額療養費受領
関
権限を
記代理人
委任
ま
年
月
日
住
所
世帯主名
印
代
理
人
住
所
氏
名
印
・申請 必 領収書を添付 く さい
・申請書 複数枚あ べ 提出
く さい
・振込先金融機関 原則世帯主様 口
願い ま ほ 方 口 場合
記受領委任欄 記入 く さい
支払方法
口 払い
振
込
先
金融機関
名称
支店・支所
口 種目 口 番号
口 名義人
