2021年度
生 徒 募 集 要 項
白 梅 学 園 高 等 学 校
TEL
042-346-5691
（高等学校事務課）
・042-346-5672
（募集対策部）
FAX
042-346-5668
（高等学校事務課）
・042-346-5672
（募集対策部）
〒187-8570 東京都小平市小川町1-830
http://highwww.shiraume.ac.jp
本校事務課の窓口業務時間
平日 9：00 ～ 16：00 土曜日 9：00 ～ 12：00
年末年始、日曜、祝日は業務を行っておりません。
川越へ 飯能へ 西武園へ 玉川上水 拝島へ 東大和市 西武遊園地へ 西武拝島線 小川 秋津 清瀬 西武池袋線 池袋へ 新宿へ 西武新宿線 小平 萩山 青梅街道 田無・荻窪へ 小平市役所 一橋学園 玉川上水 津田塾大学 国分寺駅北入口バス停 北口 東京へ 恋ヶ窪 青梅へ 青梅街道 小川寺 武蔵野美術大学 多摩都市 モ ノ レ ー ル 若葉町団地 立川へ 創価高校 白梅学園前バス停 五日市街道 高尾へ JR中央線 府中街道 J R武蔵野線 西武多摩湖線 新秋津 新小平 西国分寺 国立 国分寺 所沢 東村山 鷹の台 西武国分寺線 白梅学園高等学校交通案内図
たかの街道 立川 立川駅北口 立川北駅 多摩センターへ ・電車 西武国分寺線 鷹の台駅下車 徒歩 13 分 JR 武蔵野線 新小平駅下車 自転車 10 分 ・バス 西武バス 寺 71 国分寺駅北入口～武蔵野美術大学行き 白梅学園前下車 立川バス 立 30 立川駅北口～武蔵野美術大学行き 武蔵野美術大学下車 徒歩５分白 梅 学 園 高 等 学 校
新型コロナウイルス感染症の影響により、やむを得ず、入学試験実施（試験日程・ 試験内容等）について変更する可能性があります。 必ず本校ホームページにて、最新情報を確認してください。 本校ホームページ：http://highwww.shiraume.ac.jp目 次
■ 募集人員、コース類型の説明 ……… 1
■ 入試区分の説明 ……… 2
■ 単願推薦基準と併願優遇基準 ……… 3
■ インターネット出願について ……… 4
■ 推薦入学試験（Ａ推薦・Ａ推薦特別枠）実施概要 ……… 5
■ 推薦入学試験（Ｂ推薦・Ｂ推薦特別枠）実施概要 ……… 6
■ 一般入学試験実施概要 ……… 8
■ チャレンジ判定とチャレンジ受験について ……… 10
■ その他 ……… 11
■ 本校独自の奨学金制度 ……… 12
■ 納入金・学費について ……… 13
■ 面接資料票（記入例）……… 14
■ 面接資料票 ……… 15
■ 欠席日数報告書 ……… 17
■ 推薦書 ……… 19
■ 推薦志願書 ……… 21
■ 入学願書、受験票 【見本】 ……… 23
■ チャレンジ受験について（合格者対象）……… 25
■ チャレンジ受験 受験票 ……… 27
個人情報保護について
本校の入学試験にあたってご提供いただいた氏名・住所等の個人情報は、本校入学および統計 的資料作成以外には使用いたしません。募集人員
普通科 女子 280名
特別選抜コース 60名（クラスＩ ６名、クラスＳ 24名、クラスＧ 30名）
選 抜 コ ー ス 70名（選抜 70名）
進 学 コ ー ス 150名（進学 75名、保育・教育系 75名）
【推薦入試 140名】
特別選抜コース（クラスＩ、クラスＳ、クラスＧ） 30名
選 抜 コ ー ス（選抜）
35名
進 学 コ ー ス（進学、保育・教育系）
75名
【一般入試（第１回、第２回） 140名】
特別選抜コース（クラスＩ、クラスＳ、クラスＧ） 30名
選 抜 コ ー ス（選抜）
35名
進 学 コ ー ス（進学、保育・教育系）
75名
コース・類型の説明
クラス編成人数については入学者数により若干変動がありますが、１クラスの人数が40名を超えることはありません。特別選抜コース
◎ 「クラスＩ」、「クラスＳ」、「クラスＧ」は、国公立大学、難関私立大学、有名私立大学など、より高いレベルの進学先を 目指す人を対象としています。入試に対応したカリキュラムを組み、３年間を通して受験で通用する実力が確実につくよ う指導します。 ※特別選抜コース（クラスＩ、クラスＳ、クラスＧ）を希望の方は、個別入試相談が必要です。選 抜 コ ー ス
◎「選抜」は、難関私立大学、有名私立大学など高いレベルの進学先を目指す人を対象とし、学力が大きく伸びるよう工夫 のある授業を展開します。白梅学園大学、白梅学園短期大学への進学も可能です。進 学 コ ー ス
◎ 「進学」、「保育・教育系」は、白梅学園大学、白梅学園短期大学をはじめ、大学・短期大学・専門学校など、幅広く進学 を目指す人を対象とします。１年次は芸術を除き共通のカリキュラムで、ホームルームクラスも混合になります。２・３ 年次では「進学文系」「進学理系」「保育・教育系」に分かれ、希望進路に合わせて学ぶことができます。入試区分の説明
Ａ 推 薦
本校を第一志望とする受験生のための推薦試験です。全コースに適用しますが、コースによって試験内容が異なります。ど の地域からでも受けられ、また各中学校から何名でも受けられます。Ａ推薦の推薦基準を満たし、中学校校長の推薦書があ ることが条件です。現中学３年生が対象です。Ａ推薦特別枠
本校を第一志望とする受験生のための推薦試験です。進学コース（進学、保育・教育系）のみに適用します。どの地域か らでも受けられますが、各中学校からは原則として１名のみの適用となります。Ａ推薦特別枠の推薦基準を満たし、中学校 校長の推薦書があることが条件です。現中学３年生が対象です。Ｂ 推 薦
※東京都と神奈川県の生徒は受験できません。 本校を併願校とする受験生のための推薦試験です。全コースに適用しますが、コースによって試験内容が異なります。各 中学校からは何名でも受けられます。Ｂ推薦の推薦基準を満たし、本校の特別入試相談（12月26日）で受験登録をしている ことが条件です。また保護者等の推薦（推薦志願書）が必要です。併願校は公立高校でも私立高校でもかまいません。現中 学３年生が対象です。Ｂ推薦特別枠
※東京都と神奈川県の生徒は受験できません。 本校を併願校とする受験生のための推薦試験です。進学コース（進学、保育・教育系）のみに適用します。各中学校から は若干名のみの適用となります。Ｂ推薦特別枠の推薦基準を満たし、本校の特別入試相談（12月26日）で受験登録をしてい ること、中学校校長の推薦書があることが条件です。併願校は公立高校のみとします。現中学３年生が対象です。一 般 入 試
受験する上での条件等はありません。併願優遇制度があり、各中学校から何名でも受けられます。併願校は公立高校でも 私立高校でもかまいません。併願優遇特別枠は進学コース（進学、保育・教育系）に適用し、各中学校から原則として１名 のみの適用となります。また併願校は公立高校のみとします。単願推薦基準と併願優遇基準
コース 類型 単願／併願 ９科内申 ５科内申 ３科内申 特 別 選 抜 コ ー ス クラスＩ 単願・併願とも － 25 － クラスＳ 単願・併願とも 38 22 14 クラスＧ 単願・併願とも 35 20 12 選 抜 コ ー ス 選抜 単願 32 17 11 併願 33 19 12 進 学 コ ー ス 進学 単願 29 16 － 併願 31 17 － 保育・教育系 単願 29 16 － 併願 31 17 －【特別枠】
●Ａ推薦特別枠規準
９科 27（単願のみ、各中学校より１名）
●Ｂ推薦特別枠規準（東京都・神奈川県以外の受験生に適用）
９科 28（各中学校より若干名）
●併願優遇特別枠規準
９科 28（各中学校より１名）
１． 数字はすべて単純素点合計です。 ２． ９科・５科・３科、いずれか１つの目安基準をみたすこと。 ３． ５科は英語・数学・国語・理科・社会を、３科は英語・数学・国語を指します。 ４． 内申「１」、および欠席が３年間で16日以上ある場合は、原則として推薦および併願優遇の対象にはなりません。ただし、 病気や事故など事情によっては考慮いたしますのでご相談ください。 ５． 自己ＰＲ項目について（各特別枠には自己ＰＲ項目についての適用はありません。） 以下の項目に当てはまる場合は、特別選抜コース（クラスＧ）／選抜コース／進学コースの９科の内申に最大「２点」 加点します。特別選抜コース（クラスＳ）については、英検準２級以上のみ加点します。 検定の取得証明書など資料をお持ちください。 ア）英検、漢検、数検など、３級「１点」、準２級以上「２点」 イ）生徒会「１点」、委員会３年間「１点」、委員長「１点」 ウ）部活動３年間継続「１点」、部長「１点」、都大会に出場など「１点～」 エ）中学校３年間皆勤「１点」 オ）その他進学コース
（進学、保育・教育系）
のみに適用
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インターネット出願について
■平日・土日・祝日24時間出願手続きができます。 ■ご自宅で出願手続きができます。 ■各種クレジットカード・コンビニエンスストア・ペイジーでのお支払方法が選べます。 ■インターネット環境がない場合は、本校事務課（042-346-5691）にお問合せください。出願手続のながれ
□ 本校ホームページにアクセス 募集期間が近くなりましたら、本校ホームページに出願サイトを設置します。 ※本校ホームページ http://highwww.shiraume.ac.jp▶
□ 出願サイト 外部サイトmiraicompassを使用してのインターネット出願準備のためパ ソコン・スマートフォン・タブレット端末のいずれかを用意してください。▶
□ ID（メールアドレス）登録 志願者情報登録期間になりましたら、メールアドレスをIDとして登録して ください。常にチェックができるメールアドレスをご登録ください。▶
□ 顔写真データアップロード【任意】 受験生の顔写真データをアップロードしてください。 ※アップロードしない場合は、入学願書、受験票印刷後、それぞれに同一の写真（4cm× 3cm）を貼付してください。（無背景、無帽、カラー、白黒いずれも可 ３ヶ月以内に撮 影したもの）▶
□ 志願者情報入力 志願者情報を入力し、入試日程、受験コース等を選択してください。▶
□ Web入力受付の確認メール受信 推薦入試は2021年1月14日（木）に、一般入試は1月30日(土)にWeb入力情報 が正常に受付けられたことを本校からメールにてご連絡します。▶
□ 受験料の支払い 受験料払込期間になりましたら受験料をお支払いください。 （クレジットカード、コンビニエンスストア、ペイジーを利用してください。） なお、お支払いには別途手数料がかかります。▶
□ 入学願書、受験票の印刷 受験料のお支払い後、支払い完了メールが届き、出願サイトのマイページか ら入学願書・受験票・宛名票が、用紙（A4サイズ）1枚にまとめて印刷ができ るようになります。ご自宅やコンビニエンスストア等で印刷してください。▶
P23に見本があります □ 封筒に宛名票を貼付
▶
封筒（角２サイズ）に宛名票を貼付してください。 □ 出願（簡易書留による郵送のみ） 入学願書・調査書・推薦書（推薦入試のみ）・面接資料票・欠席日数報告 書を出願期限内に郵送してください。簡易書留でお願いします。▶
□ 出願完了メール受信 出願完了メール（調査書受領通知）が届きます。 ※印刷して、中学校の先生に必ず渡してください。 ■システムに関するお問合せは、出願サイト内右下の「お問合せ先」（0120-907-867）へご連絡ください。（24時間対応） ※募集要項の内容に関するお問合せは、本校事務課（042-346-5691）へご連絡ください。推薦入学試験
（Ａ推薦・Ａ推薦特別枠）
実施概要
単 願
試 験 区 分 Ａ推薦（全コースで実施） Ａ推薦特別枠（進学コースのみ） 受 験 資 格 ① 2021年３月に中学校卒業見込みの生徒 ② 本校の教育に理解があり、本校を第一志望とする生徒 ③ 健康である生徒（欠席日数が３年間で15日以内であること。事情がある場合は除く。） ④ Ａ推薦またはＡ推薦特別枠の推薦基準を満たしている生徒 インターネット出願 志願者情報 登録期間 （Web入力） 2020年12月20日（日）7：00～2021年1月13日（水）23：59 この期間を過ぎると入力ができなくなり、出願もできません。 インターネット環境がない場合は、本校の事務課にご相談ください。 受験料 払込期間 および 出願書類 印刷期間 2021年１月15日（金）0：00～１月16日（土）23：59 ＊１月14日（木）に、Web入力を正常に受け付けたことをメールにてお知らせします。 ＊１月15日（金）0：00から受験料の支払いが出来るようになりますので、期限内に支払い手続きをしてく ださい。※受験料の支払いが完了しないと、出願書類を印刷することができません。 ＊受験料の支払いが終わりましたら、出願書類を印刷し、必要事項を記入のうえ書類を本校宛に送付してく ださい。 ＊書類を受け取りましたら、出願完了メール（調査書受領通知）を受験生に送信します。 提 出 締 切 2021年１月16日（土）当日消印有効 ※簡易書留による郵送のみ受付 出 願 書 類 （A4サイズ） ① 入学願書（出願サイトから印刷したもの） ② 調査書（中学校で作成したもの）※公立高校用紙、私学協会用紙も可 ③ 推薦書（中学校で作成したもの） ④ 面接資料票（本人、保護者等が記入したもの） ⑤ 欠席日数報告書（中学校で作成したもの） ※③、④、⑤の書類は本要項に入っています。出願サイトからも印刷できます。 受 験 料 20,000円 一度支払われた受験料は、理由の如何にかかわらずお返しできません。 試 験 日 2021年１月22日（金） 発 表 （Web発表のみ） 2021年１月22日（金）22：00～ 本校ホームページをご覧ください。 ※電話での問い合わせには応じられません。 入学手続き書類 配布期間 2021年１月23日（土）10：00～11：00（本校にて） ※会場でチャレンジ受験（詳細本要項25ページ）の申込みができます。 ※受験票持参 保護者でも可 この期間に来られない場合は、本校事務室にてお渡しします。 （土曜9：00～12：00、日曜は事務室は開室しておりません） 入学手続き 2021年１月25日（月）～１月26日（火） 平日 9：00～16：00 制服・体操着注文 2021年１月25日（月）、１月26日（火） 平日 9：00～16：00推薦入学試験
（Ｂ推薦・Ｂ推薦特別枠）
実施概要
併 願
（東京都、神奈川県以外の生徒が対象） ※併願優遇制度あり 試 験 区 分 Ｂ推薦（全コースで実施） 他私立高校との併願可 Ｂ推薦特別枠（進学コースのみ）他私立高校との併願不可 受 験 資 格 ① 2021年３月に中学校卒業見込みの生徒 ② 本校の教育に理解がある生徒 ③ 健康である生徒（欠席日数が３年間で15日以内であること。事情がある場合は除く。） ④ Ｂ推薦またはＢ推薦特別枠の推薦基準を満たしている生徒 インターネット出願 志願者情報 登録期間 （Web入力） 2020年12月20日（日）7：00～2021年1月13日（水）23：59 この期間を過ぎると入力ができなくなり、出願もできません。 インターネット環境がない場合は、本校の事務課にご相談ください。 受験料 払込期間 および 出願書類 印刷期間 2021年１月15日（金）0：00～１月16日（土）23：59 ＊１月14日（木）に、Web入力を正常に受け付けたことをメールにてお知らせします。 ＊１月15日（金）0：00から受験料の支払いが出来るようになりますので、期限内に支払い手続きをしてく ださい。※受験料の支払いが完了しないと、出願書類を印刷することができません。 ＊受験料の支払いが終わりましたら、出願書類を印刷し、必要事項を記入のうえ書類を本校宛に送付してく ださい。 ＊書類を受け取りましたら、出願完了メール（調査書受領通知）を受験生に送信します。 提 出 締 切 2021年１月16日（土）当日消印有効 ※簡易書留による郵送のみ受付 出 願 書 類 （A4サイズ） ① 入学願書（出願サイトから印刷したもの） ② 調査書（中学校で作成したもの）※公立高校用紙、私学協会用紙も可 ③－1 推薦書 Ｂ推薦特別枠の受験生（中学校で作成したもの） ③－2 推薦志願書 Ｂ推薦の受験生（本人、保護者等が記入したもの） ④ 面接資料票（本人、保護者等が記入したもの） ⑤ 欠席日数報告書（中学校で作成したもの） ※③、④、⑤の書類は本要項に入っています。出願サイトからも印刷できます。 受 験 料 20,000円 一度支払われた受験料は、理由の如何にかかわらずお返しできません。 試 験 日 2021年１月22日（金） 発 表 （Web発表のみ） 2021年１月22日（金）22：00～ 本校ホームページをご覧ください。 ※電話での問い合わせには応じられません。 入学手続き書類 配布期間 2021年１月23日（土）10：00～11：00（本校にて） ※会場でチャレンジ受験（詳細本要項25ページ）の申込みができます。 ※受験票持参 保護者でも可 この時間内に来られない場合は、本校事務室にてお渡しします。（１月25日（月）16：00迄に必ず取りに来てください） 平日 9：00～16：00 土曜 9：00～12：00 日曜は事務室は開室しておりません。 入学手続き 2021年１月25日（月）～公立高校発表の翌日まで ※埼玉県の場合、３月９日（火）までが手続き期間となります。 ※入学諸納金延納願や延納金は不要です。 平日 9：00～16：00 土曜 9：00～12：00 日曜、祝日は手続き業務を行っておりません。 制服・体操着注文 2021年１月25日（月）、１月26日（火）、３月３日（水）、３月９日（火） 平日9：00～16：00⃝
推薦入試 試験当日について
① 試 験 日
2021年1月22日（金）
※午前8時40分までに受験票、筆記用具（定規使用可）を持参して集合してください。 ※特別選抜コース、選抜コース受験者は昼食を持参してください。 ※上履きは不要です。② 試験内容
Ａ推薦試験
Ｂ推薦試験
特別選抜コース（クラスＩ、クラスＳ、クラスＧ）、選抜コース（選抜） 集合 8：40 適性検査 国語 9：00～9：30 （50点） （各30分） 英語 9：50～10：20 （50点） 数学 10：40～11：10 （50点） 面接予備アンケート 11：20～11：40 ［昼食］ 面接試験 12：30～14：30 終了次第、順次帰宅となります。 （Ａ推薦は個人、Ｂ推薦はグループ）Ａ推薦試験
Ａ推薦特別枠試験
進学コース（進学、保育・教育系） 集合 8：40 作文（50分） 9：00～9：50 面接予備アンケート 10：20～10：40 面接試験（個人） 10：50～12：30 終了次第、順次帰宅となります。Ｂ推薦試験
Ｂ推薦特別枠試験
進学コース（進学、保育・教育系） 集合 8：40 適性検査（60分） 9：00～10：00 ※試験当日「国語」「英語」「数学」の中から２科目を選んで解答します。 （各科目50点ずつ 合計100点） 面接予備アンケート 10：20～10：40 面接試験（グループ） 10：50～12：30 終了次第、順次帰宅となります。 下記の内容を出題範囲から除外します。 国語 中学３年生の教科書で学習する漢字 数学 中学３年生で学習する内容のうち、次に挙げる内容 ○ 三平方の定理 ○ 標本調査 英語 関係代名詞のうち、主格のthat、which、who及び目的格のthat、whichの制限的用法 ※同様の働きをもつ接触節も出題しない。一般入学試験 実施概要
試 験 区 分 一般入試（第１回）2021年２月10日（水） 一般入試（第２回）2021年２月13日（土） 併願優遇あり（他の私立高校との併願可） 併願優遇特別枠あり（他の私立高校との併願不可） 受 験 資 格 2021年３月に中学校卒業見込みの生徒、およびすでに中学校を卒業した人 インターネット出願 志願者情報 登録期間 （Web入力） 2020年12月20日（日）7：00～2021年１月29日（金）23：59 第１回受験者はこの期間を過ぎると入力ができなくなり、出願もできません。 第２回受験者もなるべくこの期間中にWeb入力を完了してください。Web入力がそれ以降になる場合は右 側のページを参照してください。 ※ 都立高校の「推薦に基づく選抜」を受験する人も必ずこの期間にWeb入力を行ってください。 ※インターネット環境がない場合は、本校の事務課にご相談ください。 受験料 払込期間 および 入学願書 受験票 印刷期間 2021年１月31日（日）0：00～２月３日（水）23：59 ＊１月30日（土）に、Web入力を正常に受け付けたことをメールにてお知らせします。 ＊１月31日（日）0：00から受験料の支払いが出来るようになりますので、期限内に支払い手続きをしてく ださい。※受験料の支払いが完了しないと、出願書類を印刷することができません。 ＊受験料の支払いが終わりましたら、出願書類を印刷し、必要事項を記入のうえ書類を本校宛に送付してく ださい。 ＊書類を受け取りましたら、出願完了メール（調査書受領通知）を受験生に送信します。 都立高校の「推薦に基づく選抜」の結果、都立高校に入学する場合は、本校への受験料を支払う必要はあり ません。その場合、本校のWeb登録は自動的に削除されます。 提 出 締 切 2021年２月３日（水）当日消印有効 ※簡易書留による郵送のみ受付 出 願 書 類 （A4サイズ） ① 入学願書（出願サイトから印刷したもの） ② 調査書（中学校で作成したもの）※公立高校用紙、私学協会用紙も可 ③ 面接資料票（本人、保護者等が記入したもの） ④ 欠席日数報告書（中学校で作成したもの） ※③、④の書類は本要項に入っています。出願サイトからも印刷できます。 受 験 料 20,000円 一度支払われた受験料は、理由の如何にかかわらずお返しできません。 試 験 日 一般入試（第１回）2021年２月10日（水） 一般入試（第２回）2021年２月13日（土） ※どちらか希望する日を選ぶことができます。 ※第１回で不合格だった場合、第２回に出願して受験することができます。 ※あらかじめ一般入試（第１回）と一般入試（第２回）を同時に出願することはできません。 発 表 （Web発表のみ） 2021年２月11日（木）7：00～ 2021年２月14日（日）7：00～ ※電話での問い合わせには応じられません。本校ホームページをご覧ください。 入学手続き書類 配布期間 2021年２月11日（木）10：00～11：00 ※会場でチャレンジ受験（詳細本要項25ページ）の 申込みができます。 2021年２月14日（日）10：00～11：00 本校にて手渡ししますので来校してください。 受験票持参。保護者でも可。この期間に来られない場合は、本校事務課にてお渡しします。（２月16日（火） 16：00迄に必ず取りに来てください） 平日9：00～16：00 土日9：00～12：00 入学手続き 2021年２月13日（土） ～公立高校合格発表の翌日まで 2021年２月16日（火） ～公立高校合格発表の翌日まで ※東京都は2021年３月３日（水）まで 埼玉県は2021年３月９日（火）までが入学手続き期間となります。 ※入学諸納金延納願や延納金は不要です。 平日9：00～16：00 土曜9：00～12：00 日曜、祝日は手続き業務を行っておりません。 制服 ・ 体操着注文 2021年３月３日（水） ３月９日（火） 平日：9:00～16:00⃝
Web入力期間中に入力しなかった場合（第２回受験者のみ）
第２回受験者で2021年１月29日（金）23:59までにWeb入力をしなかった場合、下記の日時でもWeb入力ができます。 入力、および受験料払込場所は本校となりますので、必ず来校してください。 下記の日程以外、および本校以外ではWeb入力はできません。2021年２月11日（木・祝）10：00～12：00
２月12日（金） 10：00～12：00
（1）上記の時間内に来校してください。 （2）入力後、その場で出願手続きを行いますので、次のものを必ず持参してください。 ① 調査書（中学校で作成） ※公立高校用紙、私学協会用紙も可 ② 欠席日数報告書（中学校で作成） ③ 面接資料票（本人、保護者等が記入） ④ 顔写真（同一のもの２枚、縦４cm×横３cm、カラー、白黒いずれも可、無背景無帽、３ヶ月以内に撮影したもの） ⑤ 受験料20,000円（必ず現金をご用意ください。） ※②、③は本要項に入っています。 （3）入学願書と受験票は本校にてWeb入力完了後、その場で印刷します。 （4）入力用のパソコン等は本校のものを使用しますので必要ありません。⃝
一般入試 試験当日について（第１回、第２回）
① 試 験 日
第１回 2021年２月10日（水）/ 第２回 2021年２月13日（土）
※午前８時40分までに受験票、筆記用具（定規使用可）、昼食を持参のうえ集合してください。 ※上履きは不要です。② 試験内容
全コースで実施 集合 8 ：40 学科試験 国語 9 ：00～ 9 ：50（100点） （各50分） 英語 10：10～11：00（100点） 数学 11：20～12：10（100点） ［昼食］ 面接予備アンケート 13：00～13：20 面接試験（グループ） 13：30～15：00 終了次第、順次帰宅となります。 ※一般入試（第１回）で不合格だった場合でも、一般入試（第２回）を受験できますが、その際は受験料や出願書類 （調査書等を含む）が全て再度必要となります。上記の「Web入力期間中に入力しなかった場合」と同じ方法で出 願手続きを行ってください。 ※あらかじめ一般入試（第１回）と一般入試（第２回）を同時に出願することはできません。 下記の内容を出題範囲から除外します。 国語 中学３年生の教科書で学習する漢字 数学 中学３年生で学習する内容のうち、次に挙げる内容 ○ 三平方の定理 ○ 標本調査 英語 関係代名詞のうち、主格のthat、which、who及び目的格のthat、whichの制限的用法 ※同様の働きをもつ接触節も出題しない。チャレンジ判定とチャレンジ受験について
チャレンジ判定とは
… ＊ これから初めて受験する生徒が、1つ上位のコース（類型）を希望し受験する試験で 合否とランクアップの両方の判定をします。 ＊特待生へのチャレンジもできます。（特別選抜コースの受験者に限ります。）チャレンジ受験とは
… ＊すでに合格となっている生徒が1つ上位のコース（類型）を希望して受験します。 ＊特待生へのチャレンジもできます。（特別選抜コースの受験者に限ります。） 中学校からの書類、 受験料は必要ありません。 ※文化・スポーツ特待生はこの制度ではランクアップできません。推薦入試 1/22
★チャレンジ判定の制度はあり ません 事前に認められたコース（類型） を受験 合格 コース（類型）のランクアップ を希望する場合は、 一般入試1回目（2/10）または 一般入試2回目（2/13）で チャレンジ受験 ができます ＊合格しているコース（類型） より１ランク上位まで ＊特待生へのチャレンジ、ラン クアップが希望できます チャレンジ受験の申込みは、 インターネットではできません 入学試験合格後に本要項 27 ページの「チャレンジ受験受験 票」を提出するか、電話、FAX でお申込みください一般入試１回目 2/10
事前に認められたコース（類型） を受験 チャレンジ判定 “コース（類型）”のランクアップ “学業特待生”のランクアップ を希望 ＊併願優遇で認められている コース（類型）より１ランク 上位まで希望できます ＊特待生のランクアップは特別 選抜コースの合格者に適用 Web入力時に 必要事項を入力して ください 合格 一般入試2回目（2/13）で チャレンジ受験 ができます ＊合格しているコース（類型） より１ランク上位まで ＊特待生へのチャレンジ、ラン クアップが希望できます チャレンジ受験の申込みは、 インターネットではできません 入学試験合格後に本要項 27 ページの「チャレンジ受験受験 票」を提出するか、電話、FAX でお申込みください一般入試２回目 2/13
事前に認められたコース（類型） を受験 チャレンジ判定 “コース（類型）”のランクアップ “学業特待生”のランクアップ を希望 ＊併願優遇で認められている コース（類型）より１ランク 上位まで希望できます ＊特待生のランクアップは特別 選抜コースの合格者に適用 Web入力時に 必要事項を入力して くださいチャレンジ受験の申込み詳細は25ページ
その他
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入学試験当日の震災対応について
東京都私立中高協会より、「私立中学校・高等学校入学試験と震災対応についての基本方針」が発表されています。 受験生の皆さんは日々入試に向けて頑張っておられることと思います。しかし、私たちはいつ、 震災等に見舞われるかわかりません。それが大事な受験の日ということもありえます。 そこで、東京都と神奈川県の私立中学校・高等学校では、もしもの場合に備え、皆さんが安全 にそして安心して受験できる体制を準備しています。 １．軽微な地震によって電車が遅れた時には、各学校が試験の時間を変更するなどして対応する ことがあります。 ２．ほぼ全ての電車が止まり、動き出す見込みがたたないような大きな地震が起こった時には、 東京都と神奈川県の全ての私立中学校・高等学校は、予定されている入試を全て中止し、後 日、一斉に繰り下げて再開することで、皆さんが混乱しないようにします。 地震が起こったらあわてずに、まずは必ず受験校のホームページで対応を確認してください。 白梅学園高等学校はこの発表と同様の対応をします。地震が起きてもあわてずに、まずは必ず本校のホームページで対応 を確認してください。 また、大雪等により交通機関が大幅に乱れ、入学試験に影響が出る場合には、当日の午前６時頃から７時頃までニッポン 放送によるラジオ緊急連絡放送でお知らせすることもあります。⃝
インフルエンザ等の対応
インフルエンザ等の感染症にかかった場合は別室受験での対応になります。 042-346-5691（本校事務課）又は、042-346-5672（募集対策部直通）へ必ず事前にご連絡ください。当日、受験できない 場合は一般入試・二次入試にて対応します。（その際は在籍中学校からの連絡が必要となります。）⃝
新型コロナウイルス感染症の対応
新型コロナウイルスに感染した場合、もしくは濃厚接触者である場合は、042-346-5691（本校事務課）又は、042-346-5672 （募集対策部直通）へ必ず事前にご連絡ください。⃝
通知書類の氏名表記
合格後にお渡しする書類につきまして、受験生氏名に異体字が含まれる場合は、コンピュータ処理を行っている関係上、コ ンピュータで表記できるJIS規格等の文字に変換した表記をさせていただくことがあります。（入学後の氏名表記については、 追ってお知らせいたします。）本校独自の奨学金制度
本校には次の二つの奨学金制度があります。これらの奨学金は本校の規程に則って支給します。 希望する場合は必ず個別入試相談にてご相談ください。 ①「特待生制度」 ・特別選抜コースにおいて特に学力が優秀な生徒に対する経済的支援（学業特待生） ・部活動において特に顕著な活躍を期待できる生徒に対する経済的支援（文化・スポーツ特待生） ②「都外生対象の奨学生制度」 ・都外生で授業料等の支払いが困難な生徒に対する経済的支援 （Ａ推薦試験、Ａ推薦特別枠試験の受験生のみに適用）⃝
特待生制度（学業／文化・スポーツ）
学業成績（学業特待生）、活動実績（文化・スポーツ特待生）、そして人物が特に優れ、他の模範となりえる生徒を対象と します。 支給内容（学業特待生、文化・スポーツ特待生共通） Ａ特待 入学金全額支給 （就学支援金等控除後）授業料全額支給 施設維持費支給 教育充実費支給 Ｂ特待 入学金全額支給 施設維持費支給 教育充実費支給 Ｃ特待 入学金半額支給 Ｄ特待 施設維持費支給 教育充実費支給 Ｅ特待 施設維持費支給 学業特待生の判定は、学科試験（国語・英語・数学の３科目）の結果、調査書、面接による総合判定にて行います。文化・ スポーツ特待生は活動実績をもとに判定します。 １：特待生の支給は原則として３年間継続しますが、進級時の学業成績、生活態度などを考慮して毎年審査します。文化・ スポーツ特待については活動実績を評価します。 ２：学業特待生は、特別選抜コース希望者に適用します。 ３：この特待生奨学金は卒業後に返還の義務はありません。ただし、自分の都合で退部、退学した場合は返還を求めること があります。 ※特待生チャレンジ受験 推薦入試や一般入試（第１回）の合格者がチャレンジ受験で特待生のランクアップにチャレンジできます。詳しくは本要 項25ページをご覧ください。⃝
都外生対象の奨学生制度
（入学時特例の経済支援） 申込みには期限（入学手続きまで）があります
人物・学業ともに優れ、授業料の支払いが困難と認められる生徒（世帯年収が650万円未満）に対し、授業料（国の就学支 援金控除後）の全額を支給します。この制度は、入学時にのみ申請ができる返還不要の給付型の制度で、１年ごとに経済状 況、学業成績、生活態度などを考慮し、問題がなければ更新します。なお、東京都在住の同条件の生徒には、国の就学支援 金と東京都の授業料軽減助成制度により授業料が無償化となることから、この奨学生制度については都外生のみを対象とし ます。 この奨学生の支給の可否は受験前に確認できます。詳しくは学校説明会や個別相談会などでお問い合わせください。 なお、この奨学生制度は、Ａ推薦試験、ならびにＡ推薦特別枠試験の受験生のみに適用します。納入金・学費について
① Ａ 入学諸納金
入学金 230,000円 施設維持費 100,000円 生徒会入会金 2,000円 父母と先生の会入会金 3,000円 教科書代（一年次） 9,000円 合計 344,000円 注意 ・推薦、一般入試のそれぞれの入学手続き期間内に納入してください。 ・施設維持費は、入学時・２年次及び３年次の第１回学納金引落日（５月）に納入いただきます。 ・入学諸納金は銀行振込としてください。詳細は合格通知書類をご参照ください。Ｂ 寄付
一口 10,000円（できましたら複数口をお願いいたします。）② 毎月の諸費
授業料 33,000円 教育充実費 8,500円 学級費 100円 生徒会費 700円 父母と先生の会会費 700円 副教材費や修学旅行の積立金 16,000円 合計 59,000円 ・納入金は年３回（５月、９月、１月）に分けて自動引き落としとなります。 ・積立金は卒業時に精算し、残金が出た場合は返金します。 ・納入金は、経済状態が大きく変動した場合、やむをえず改定させていただくこともありますのでご承知おきください。 ・就学支援金につきましては、入学後に別途ご案内します。⃝
東京都入学支度金貸付制度
保護者が東京都に在住の方に限り、入学金納入の際、生徒一人当たり200,000円（2020年度の場合）を無利子で貸し付ける 制度です。ただし、必ず本校に入学することが前提となり、連帯保証人（保護者以外）が必要となります。入学手続き書類 配布時にこの制度に関するパンフレットも配布します。⃝
家計状況急変に伴う授業料等の減免制度について
在学中、家計状況の急変により、授業料の納入が著しく困難となった際、就学条件の緩和を図るため授業料を減免する制 度があります。（黒のボールペンで記入してください。）
記入例
き り と り 線面 接 資 料 票
受験番号
ふり がな氏名
生年
月日
西暦 年 月 日
出身
中学
中学校
担任
先生
特活
運動
特技
生徒会・部活動・クラブ
運 動
特 技
備考
志
望
理
由
○で囲んでください。（いくつでも可）
教育方針 校風 環境 施設 制服 大学進学実績
併設大学・短大 交通の便 合格基準 （ ）に勧められた
母・姉・ が 年卒業 姉が 年に在籍している
他の志望理由があれば、書いてください。
※受験するクラスの番号に○印を記入 試験区分 Ａ推 薦 Ａ推薦特別枠 Ｂ推 薦 Ｂ推薦特別枠 一般入試（第１回） 一般入試（第２回） ※該当する試験区分に ○を記入2021年度
コース・クラス 特別選抜 １ ク ラ ス Ｉ 選 抜 ４ 選 抜 ２ ク ラ ス Ｓ 進 学 ５ 進 学 ３ ク ラ ス Ｇ ６ 保育・教育系 個人情報は細心の注意を払って管理いたします。本人の同意なく第三者に提供することはありません。 入学願書に記載されている受験番号を記入してください。※全員が提出してください。
き り と り 線
面 接 資 料 票
受験番号
ふり がな
氏名
生年
月日
西暦 年 月 日
出身
中学
中学校
担任
先生
特活
運動
特技
生徒会・部活動・クラブ
運 動
特 技
備考
志
望
理
由
○で囲んでください。（いくつでも可）
教育方針 校風 環境 施設 制服 大学進学実績
併設大学・短大 交通の便 合格基準 （ ）に勧められた
母・姉・ が 年卒業 姉が 年に在籍している
他の志望理由があれば、書いてください。
※受験するクラスの番号に○印を記入 試験区分 Ａ推 薦 Ａ推薦特別枠 Ｂ推 薦 Ｂ推薦特別枠 一般入試（第１回） 一般入試（第２回） ※該当する試験区分に ○を記入2021年度
コース・クラス 特別選抜 １ ク ラ ス Ｉ 選 抜 ４ 選 抜 ２ ク ラ ス Ｓ 進 学 ５ 進 学 ３ ク ラ ス Ｇ ６ 保育・教育系 個人情報は細心の注意を払って管理いたします。本人の同意なく第三者に提供することはありません。 入学願書に記載されている受験番号を記入してください。※全員が提出してください。
き り と り 線
※この書類は中学校の先生に作成をお願いしてください。
※全員が提出してください。
欠席日数報告書
上記の者の欠席日数について、報告いたします。
ふ り が な氏 名
生年月日
西暦 年 月 日生
欠席日数
欠席の主な理由
１ 年
２ 年
３ 年
年 月 日
学校所在地
中 学 校 名
記 載 者 名
受験番号
※以上、相違ありません。
※受験番号は本校で記入しますので、空欄のまま 提出してください。白梅学園高等学校長
青 山 彰 殿
き り と り 線
推 薦 書
受験番号
※白梅学園高等学校長
青 山 彰 殿
上記の生徒は、学業、人物ともに優良で、貴校の推薦入学の
生徒として適当であると認め、責任をもって推薦いたします。
学校所在地
中 学 校 名
学 校 長
㊞
試験区分 Ａ推薦試験・Ａ推薦特別枠試験・Ｂ推薦特別枠試験
（該当するものを〇で囲んでください）
年 月 日
ふ り が な氏 名
生年月日
西暦 年 月 日生
※受験番号は本校で記入しますので、空欄のまま 提出してください。※この書類は中学校の先生に作成をお願いしてください。
※Ａ推薦試験、Ａ推薦特別枠試験、Ｂ推薦特別枠試験の受験者は全員が提出してください。
き り と り 線
私は、貴校の推薦入試を志願します。
上記の者を責任をもって推薦いたします。
保護者氏名
印
（またはそれに代わる方）
年 月 日
推薦志願書
受験番号
ふ り が な氏 名
生年月日
西暦 年 月 日生
白梅学園高等学校長
青 山 彰 殿
試験区分 Ｂ推薦試験
入学願書に記載されている受験番号を記入して ください。※この書類はご家庭等で作成してください。
※Ｂ推薦試験の受験者は全員が提出してください。
インターネット出願サイトmiraicompassにて受験料の支払いをすると、このような用紙が印刷できるよう になります。必ずＡ４サイズで印刷をし、それぞれを切り離してお使いください。 ＜キ リ ト リ 線＞ ＜キ リ ト リ 線＞
〒
118877--88557700
東
東京
京都
都
小
小平
平市
市
小
小川
川町
町11--883300
白
白梅
梅学
学園
園高
高等
等学
学校
校（
（テ
テス
スト
ト）
）
行
簡
簡易
易書
書留
留
出
出願
願手
手続
続書
書類
類在
在中
中
下記の出願書類を角２封筒に封入し、この宛名票をはがれないように貼付の上、『簡易書留』で郵送してください。 ＜出願書類封入チェック＞ ＊□にチェックしてください。 □ 入学願書 □ 調査書 □ 推薦書または推薦志願書 □ 面接資料票 □ 欠席日数報告書 【提出方法】１月１６日消印有効 ※『簡易書留』で郵送受験番号
10001
氏名
白梅
文香
211000002
白梅 最近3ヶ月以内撮影 (カラー、白黒可) 正面上半身脱帽 タテ:4cm、ヨコ:3cm フリガナ 氏名 写真貼付 2200 2211 年年 度度 白白 梅梅 学学 園園 高高 等等 学学 校校 （（ テテ スス トト ）） フミカ シラウメ 文香 受験番号10001
1月22日(金) Ａ推薦 進学／進学 試験日 試験名 白白 梅梅 学学 園園 高高 等等 学学 校校 （（ テテ スス トト ）） 2200 2211 年年 度度 受験番号10001
写真貼付 最近3ヶ月以内撮影 (カラー、白黒可) 正面上半身脱帽 タテ:4cm、ヨコ:3cm 写真貼付 文香 白梅 シラウメ フリガナ 氏名 フミカ 1月22日(金) 試験日 Ａ推薦 進学／進学 試験名入入
学学
願願
書書
受受
験験
票票
○受験票・入学願書を必ず切り取り、写真を貼付して ください。 （写真をアップロードした方は写真貼付は不要です。 ただし、アップロードした写真が不鮮明な場合は 上から重ねて写真を貼付してください。） 白梅学園高等学校（テスト） 042-346-5691 この受験票は試験当日持参して、机の上に置いてくださ い。 〇推薦入試 試験当日について 試験日 2021年1月22日（金） ※午前8時40分までに受験票、筆記用具（定規使用可）を 持参のうえ集合してください。 ※特別選抜コース、選抜コース受験者は昼食を持参して ください。 ※上履きは不要です。 042-346-5691 白梅学園高等学校（テスト）見 本
見 本
見 本
チャレンジ受験について
（合格者対象）
応 募 資 格 ・推薦入試・一般入試（第１回）合格者でコース・類型のランクアップ希望者 ・特別選抜コースで特待生のランクアップ希望者 ※コース・類型は、合格したものより１ランク上のみ申込み可 出 願 入学手続き書類配布会場での窓口出願および、電話・FAXにて受付 ※インターネットでは出願できません。 第１回 入試合格発表後から２月４日（木）まで 第２回 入試合格発表後から２月12日（金）まで 平日、土曜とも：9：00～12：00 電話042－346－5691 FAX042－346－5668 試 験 日 時 試 験 日 第１回 2021年２月10日（水）【一般入試（第１回）と同日】 対象：推薦入試合格者 第２回 2021年２月13日（土）【一般入試（第２回）と同日】 対象：推薦入試合格者・一般入試（第１回）合格者 選 抜 方 法 （ 学 科 試 験 ） 集合 8：40まで 国語 9：00～ 9：50 英語 10：10～11：00 数学 11：20～12：10 〔持ちもの〕 ・推薦入試・一般入試で使用した受験票 ・チャレンジ受験受験票（27ページ） ・筆記用具（定規は使用可） ※面接はありませんので、試験終了後はそのままご帰宅ください。 試 験 結 果 発 表 第１回 2021年２月11日（木）10：00～11：00 第２回 2021年２月14日（日）10：00～11：00 ◇校内手渡しで発表します。Web上での発表はありません。 （上記日時以降は高校事務課窓口にてお渡しいたします。） ２月16日（火）16：00迄に必ず取りに来てください。 平日9：00～16：00、土日9：00～12：00 ◇受験票（推薦入試・一般入試で使用したものとチャレンジ受験受験票）を必ず持参してく ださい。 そ の 他 ◇チャレンジ受験の出願に際しては「受験料」「入学願書」「中学校からの調査書」は不要です。 ◇ご不明な点がございましたら下記へご連絡ください。 TEL 042－346－5691（本校事務課） 両方希望も可⎱
⎰
き り と り 線 ふりがな
