1110 日胸 疾 会 誌 30 (6), 1992.
●原
著
肺 癌 に よる上 大 静脈 症 候 群 に対 す る治療 法 の検 討
-上 大 静脈 内 ステ ン ト留 置術 の有 用 性 につ い
て-森田理一郎
赤荻
栄一
三井
清文
倉本 憲明＊ 鬼塚
正孝
石川
成美
要 旨:肺 癌 に よ る 上 大 静 脈 症 候 群(SVCS)を き た した 症 例 の う ち, 5例 に 上 大 静 脈(SVC)内 ス テ ン ト 留 置 術 を 行 い, 内 頸 静 脈-右 心 耳 バ イパ ス 術 を行 っ た8例 と比 較 検 討 した. SVCS緩 解 率 ・SVCS緩 解 期 間 ・SVCS再 発 率 ・血 栓 閉 塞 率 の い ず れ もス テ ン ト群 が 優 れ て い た. ス テ ン ト群 で は, 全 症 例 留 置 後 直 ち に 狭 窄 部 は拡 張 し, ま た3週 後 にSVC造 影 を行 っ た3例 で は 留 置 直 後 よ り も更 に 拡 張 して い る こ とが 確 認 で き, SVCSの 治 療 に有 効 で あ っ た. キ ー ワー ド:肺 癌, 上 大 静 脈 症 候 群, Gianturco金 属 ス テ ン ト, 上 大 静 脈 バ イ パ ス 術Lung cancer, Superior vena cava syndrome, Gianturco expandable metallic stent, Bypass grafting は じ め に 肺 癌 の 縦 隔 浸 潤 や 縦 隔 リン パ 節 転 移 に よ る 上 大 静 脈 症 候 群(SVCS)に 対 す る 治 療 で は, 多 くの 症 例 で は 既 に 病 期 が 進 行 し て い る た め 保 存 的 治 療 法 が 選 択 さ れ る が, 急 激 な 発 症 例 や 保 存 的 治 療 無 効 例 で は 上 大 静 脈 (SVC)バ イ パ ス 術 の 適 応 と な る こ とが あ る. し か し SVCSは 末 期 の 状 態 に 近 い 症 例 に 多 い た め, 侵 襲 が 少 な く, か つ 効 果 が 確 実 な 治 療 法 が 望 ま し い. Gianturco expandable metallic stentは そ の 目 的 に か な った 有 用 な 器 具 と考 え ら れ, そ れ を 用 い て 治 療 を 行 った 症 例 を 呈 示 す る と と も に, 当 科 で 行 わ れ た 内 頸 静 脈-右 心 耳 バ イ パ ス 術 と比 較 し て 有 用 性 を 検 討 し た. 対 象 と方 法 非 手 術 進 行 肺 癌 例 と 術 後 再 発 例 のSVCSに 対 す る SVC内 ス テ ン ト留 置 群5例(Table 1)は, 全 例 男 性, 年 齢 は36歳 か ら64歳 で, 組 織 型 は 扁 平 上 皮 癌3例, 大 細 胞 癌 ・小 細 胞 癌 各1例 で あ った. SVCS発 症 後 の 治 療 は 照 射 が3例, 化 学 療 法 が2例, うち1例 は ス テ ン ト留 置 後 照 射 を 行 っ た. バ イ パ ス群8例(Table 2)は, 全 例 男 性, 年 齢 は51歳 か ら74歳 で, 組 織 型 は 腺 癌4例, 扁 平 上 皮 癌2例, 大 細 胞 癌 ・小 細 胞 癌 各1例 で あ っ た. SVCS発 症 後 の 治 療 は, バ イ パ ス 術 前 照 射 が3例, 術 後 照 射 が1例, 4例 は バ イ パ ス術 の み で あ っ た. こ れ ら を 対 象 と して, そ の 臨 床 経 過 を 比 較 検 討 した. ス テ ン ト作 製 は 斎 藤 ら1)の方 法 に 基 づ い て, 外 径 0.018inchの ス テ ン レ ス ワ イ ヤ ー を 用 い, 長 さ28mm, 直 径20∼25mm, ベ ン ト数6に し, ス トラ ッ ト(連 結 用 ワ イ ヤ ー)1本 で ス テ ン ト間 を 連 結 した2連 ま た は3 連 の ス テ ン トを 自家 作 製 し た(Fig. 1). ス テ ソ ト留 置 に 先 立 ちSVC造 影 を 行 い, 狭 窄 部 にMedi-tech社 製 ultra thin balloon catheter(φ10∼12mm)を 通 し, 一 回3.5∼6.0気 圧 で30秒 間 加 圧 し, こ の操 作 を2∼3 回 行 っ て 狭 窄 部 を 拡 張 し た. そ の 後, 右 内 頸 静 脈 ま た は 右 大 腿 静 脈 か ら12Frテ フ ロ ン シ ー ス を 先 端 が 狭 窄 部 を 越 え る ま で 挿 入 し, こ こで シ ー ス の 手 元 端 か ら ス テ ン トを シ ー ス 内 に 納 め, ダ イ レ ー タ ー を プ ッシ ャ ー と し て ス テ ン トをSVC狭 窄 部 に 留 置 した. こ の 際, プ ッ シ ャ ー で ス テ ソ トを 押 し出 す の で は な く シ ー ス を 手 前 に 引 く よ うに 行 った. 症 例1は3連, 症 例2は2 連 の ス テ ソ トを 留 置 した. 症 例3はSVC狭 窄 部 が 屈 曲 して い た た め2連 を2個, 症 例4は 狭 窄 部 が 著 し く 長 い た め2連 と3連, 症 例5は2連 の ス テ ソ トを2個 留 置 した. バ イ パ ス術 は, 当 科 で 考 案 した 胸 骨 穿 孔 術 に よ り開 〒305茨 城 県 つ くば市 天 王 台1-1-1 筑 波 大学 臨 床 医 学 系外 科 ＊同 放 射 線 科 (受 付 日平 成3年12月9日)
胸 す る こ と な く 内 頸 静 脈 と右 心 耳 を バ イ パ ス す る 手 術 法2)3)で, 内径10∼12mm, 長さ22∼25cmのリソグ付き Gore-Tex(EPTFE)グ ラ フ トを 用 い た. 術 後 抗 凝 固 療 法 と し て, ス テ ソ ト群 は 当 日 よ りア ス ピ リン250mg/日 を1ヵ 月 間 続 け た, バ イ パ ス群 は ウ ロ キ ナ ー ゼ240,000U/日 で 開 始 し, 経 口摂 取 開 始 と と も に ワ ー フ ァ リン に 替 え て プ ロ ト ロ ン ビ ン時 間 を70%に 保 つ こ と に し, 3ヵ 月 間 続 け た. ス テ ン ト留 置 例 の 狭 窄 部 の 状 況 を み る た め のSVC 造 影 は, 留 置 前 と直 後 お よ び3週 後 に 行 っ た. 狭 窄 部 の長 さ ・径 はDSA装 置DEP・50A形(東 芝)の 距 離 測 定 プ ロ グ ラ ムを 用 い て 測 定 し た, ま た 末 梢 静 脈 圧 を 右 上 肢 と右 下 肢 で 留 置 前 と留 置 後2日 目 に 測 定 比 較 し た.
Table 1 Cases treated by Gianturco expandable metallic stent
Sq. ca.: squamous cell carcinoma Sm. ca.: small cell carcinoma RUL: right upper lobectomy LLL: left lower lobectomy Chemo.: chemotherapy
La. ca.: large cell carcinoma RP: right pneumonectomy
RUML: right upper and middle lobectomies Rad.: radiation
Table 2 Cases treated by graft bypass
Ad. ca.: adenocarcinoma La. ca.: large cell carcinoma Rt. S6seg.: right S6 segmentectomy Wedge.: wedge resection of right S' Chemo.: chemotherapy
Sq. ca.: squamous cell carcinoma. Sm. ca.: small cell carcinoma LP: left pneumonectomy RUL: right upper lobectomy Rad.: radiation
Fig. 1 Gianturco expandable metallic stent
(dou-ble stent). Two stents are connected by a wire
strut.
1112 日胸 疾 会 誌 30 (6), 1992. 結 果 ス テ ン ト群 で は, 全 症 例 と も ス テ ン ト留 置 後 直 ち に 狭 窄 部 は 拡 張 し, 最 狭 窄 部 の 内 径 は2.6±0.5mmか ら 6.6±1.9mmへ と有 意(p<0.01, t検 定)に 拡 大 し た (Table 3). 3週 後 に 造 影 を 行 っ た3例 で は, 狭 窄 部 は 留 置 直 後 の5.6±2.1mmに 比 し11.3±4.2mmと さ ら に 拡 張 し て い る こ とが 確 認 で き た(Fig. 2). こ れ に よ り全 症 例 と も上 肢 の 末 梢 静 脈 圧 は 下 降 し, 40.8±7.8 cmH2Oか ら19.3±6.5cmH20へ と有 意 差(p<0.01) を 認 め た(Table 3)(Fig. 3). 顔 面 ・上 肢 の 浮 腫 も1 Fig. 2 The shortest diameters of the SVC were
measured, before stent placement into the SVC, immediately after, and 3 weeks after stent place-ment. These values increased significantly imme-diately after placement (p<0.01), and increased further 3 weeks later (p<0.05; compared with the values immediately after placement).
Fig. 3 PVP measured at the right upper
extrem-ities
2 days
after
placement
decreased
significantly compared with those mesured before
treatment
(p<0.01).
Table 3 Length and diameter of lesion & peripheral venous pressure
U/E: right upper extremity LIE: right lower extremity
∼3日 で 著 明 に 改 善 した. 症 例2(Fig, 4)で は, ス テ ン ト留 置 後 に 造 影 上 側 副 血 行 路 は 消 失 し, SVC内 径 は 3週 後 に16mmま で 拡 張 した. こ の 症 例 は1ヵ 月 後 に 喀 血 の た め 抗 凝 固 剤 を 中 止 し て 経 過 を 追 っ た と こ ろ SVCSが 再 発 し, 3カ 月 後 に 死 亡 した が, 剖 検 所 見 で は 血 栓 を認 め ず 腫 瘍 に よ る ス テ ン トの 圧 迫 閉 塞 で あ る こ と が 判 明 した. 合 併 症 は, 症 例3で 留 置 後2日 間 発 熱 が み ら れ た の み で あ った. ス テ ン ト留 置 群 と バ イパ ス群(Table 4)の 治 療 成 績 を み る と, ス テ ン ト留 置 に よ り5例 全 例 がSVCSの 消 失 ま た は 軽 快 した の に 対 し, バ イ パ ス 群 で は8例 中6 例(6/8=75%)が 緩 解 した. 緩 解 例 に お け るSVCS消 失 ま で の期 間 は, 両 者 と も平 均2日 で あ っ た. SVCS緩 解 期 間 は, ス テ ン ト群 が 平 均122日(23日 ∼250日), バ イパ ス 術 有 効6例 の 平 均 が29日(2日 ∼77日)で あ っ た. 一 方SVCS再 発 率 は, ス テ ソ ト群 は1/5(20%)で, 前 述 の 通 り1例 の 再 発 例 は 腫 瘍 に よ る ス テ ン トの 圧 迫 閉 塞 に よ る も の で あ っ た. 血 栓 閉 塞 は い ず れ に も認 め な か っ た. /ミイ パ ス 群 で は4/6(66%)で, 再 発 した4 例 中3例 が 血 栓 形 成 に よ る もの で あ っ た. 症 例5の 再 発 原 因 は 確 認 さ れ な か っ た. 術 後 生 存 期 間 は, ス テ ソ ト群 が25∼252日, 平 均 生 存 期 間175日(Kaplan-Meier 法)で, 2例 は 現 在 生 存 中(187日, 122日)で あ る. バ イ パ ス 群 は8日 ∼207日, 平 均 生 存 期 間73日 で あ っ た. 死 因 は, バ イ パ ス 群 の 症 例7が 肺 炎 に よ る呼 吸 不 全 で 死 亡 した 以 外 は 癌 死 で あ った, SVCS緩 解 率 ・ SVCS再 発 率(χ2検 定)・SVCS緩 解 期 間 ・術 後 生 存 期 間(Generalized Wilcoxon検 定)に 統 計 学 的 有 意 差 は な か っ た が, ス テ ソ ト群 が 優 れ て い る傾 向 に あ っ た. 考 察 SVCSは 肺 癌 ・縦 隔 腫 瘍 な どの 悪 性 腫 瘍 に 起 因 す る も の が90%近 く を 占 め, 最 も頻 度 が 高 い 肺 癌 で の 予 後 は き わ め て 悪 く, 死 亡 ま で 数 ヵ 月 以 内 と 言 わ れ て い
Fig. 4 Case 2. (A) Cavogram
revealed
severe
stenosis of the SVC with collaterals.
(B)
Cavo-gram obtained immediately after stent placement
revealed improved flow with marked regression
of collateral circulation and wide diameter of its
stented
portion.
(C) Follow- up cavogram
3
weeks after stent placement
revealed
further
dilation of the SVC.
A B C
Table 4 Symptom-free periods and survival
1114 日胸 疾 会 誌 30 (6), 1992. る4). 肺癌におけるSVCSには通常放射線治療が選択 され る こ と が 多 く, そ の 有 効 性 が 報 告 され て い る5). し か し, 放 射 線 治 療 で 寛 解 し な い 症 例 や 発 症 が 急 激 で 失 神 発 作 や 呼 吸 困 難 な ど の 重 篤 な 症 状 を 呈 す る 症 例 で は, SVC閉 塞 症 状 に 緊 急 的 処 置 が 必 要 と な る. この 場 合 従 来 は 緊 急 バ イ パ ス 術 が 行 わ れ る こ と が 多 か っ た が6), 血栓閉塞の問題3)のあることに加えて, 全身状態 不 良 の 患 者 に 侵 襲 の 大 き い バ イ パ ス術 は 必 ず し も最 良 の 方 法 と は 言 え な い. これ に 対 し てSVC内 ス テ ン ト 留 置 は 挿 入 が 容 易 で 侵 襲 が 少 な く, 全 身 状 態 の 不 良 な 患 者 に も 問 題 な く適 応 で き る新 し い 治 療 法 で あ る. 本 報 告 で は, こ の ス テ ン ト留 置 例 とバ イ パ ス 例 と を 比 較 検 討 した. 非 手 術 的 血 管 内 留 置 ス テ ン トは, 1969年Dotter7)が 実 験 的 に 使 用 した も の が 初 め て で, 臨 床 応 用 は1986年, Charnsangavej ら8)が最 初 で あ る. 我 々 は, 物 理 的 特 性 が 研 究 さ れ 自 作 で き る ス テ ン ト1)とし てGianturco expandable metallic stentを 選 択 し た. ス テ ン ト作 製
は 斎 藤 ら1)の方 法 に 基 い た が, 基 本 構 造 は 連 結 用 の ス トラ ッ ト1本 で 連 結 し た 多 連 ス テ ソ トと し, 固 定 用 の フ ック は 付 け な か った. ス ト ラ ッ トが2本 以 上 あ る と 目的 とす る 部 位 に 留 置 し難 い か ら で あ り, ま た 多 連 ス テ ソ トとす る こ と に よ り, フ ッ ク な し で も ス テ ソ トの migrationは 防 止 で き る か らで あ る1). これにより狭窄 部 が 短 く て も挿 入 時 に ス テ ン トが 狭 窄 部 か ら滑 り落 ち る こ とが な く, 安 全 に 留 置 す る こ とが で きた. ス テ ソ ト群 と バ イ パ ス 群 を 比 較 し た 今 回 の 検 討 で は, SVCS緩 解 率 ・SVCS緩 解 期 間 ・SVCS再 発 率 の い ず れ も有 意 な 差 は な い も の の ス テ ソ ト群 が 優 れ て い る 傾 向 に あ り, 本 ス テ ソ トの 開 存 性 が 良 好 な こ と が 示 さ れ た. 本 ス テ ソ トの 開 存 性 を 高 め て い る 重 要 な 要 因 の 第 一 に, self-expandableな 性 質 に よ り留 置 後 も徐 々 に 拡 張 しつ づ け る特 性 を 持 っ て い る こ と を 挙 げ る こ と が で き る. 3週 後 にSVC造 影 を 行 っ た3例 で は 留 置 直 後 よ り更 にSVC内 径 が 拡 張 して い る こ と が 確 認 で き た. これ は 本 ス テ ン トの 最 も 特 徴 的 な 性 質 で あ り, 優 れ て い る 点 で あ る. 次 に, 本 ス テ ン トの 特 徴 と して 抗 血 栓 性 が 高 く, ス テ ン トを 覆 う新 生 内 膜 の 増 生 が 速 く, か つ 過 形 成 に よ る 内 腔 の 狭 小 化 が み られ な い こ とが 挙 げ られ る9). こ れ は コ イ ル 型 ス テ ン トよ り も優 れ て い る点 で9), 事実 5症 例 い ず れ に も 血 栓 閉 塞 ・内 腔 の 狭 小 化 は 認 め な か った. 一 方, バ イ パ ス 群 は 無 効 例 ・早 期 閉 塞 例 に 加 え 血 栓 閉 塞 に よ る 再 発 率 も 高 か った. リ ン グ 付 き Gore-Texは 抗 血 栓 性 に す ぐれ, 新 生 内 膜 形 成 も良 好 と され る10)が, 静 脈 系 バ イ パ ス 術 に おおい て は 血 栓 形 成 の 問 題 が 未 だ に 残 され て い る と思 わ れ た. ま た, 当 科 で は 手 術 侵 襲 を 考 え 内 頸 静 脈-右 心 耳 バ イ パ ス と し て い る た め グ ラ フ トが 長 い こ と も そ の 一 因 と 思 わ れ た. 大 静 脈 に 用 い られ たGore-Texの 内 膜 形 成 に は90日 を 要 す る と言 わ れ て い る11)のに 対 し て, 本 ス テ ン トで は 留 置 後3∼4週 で 内 膜 形 成 が 完 了 す る こ と が 実 験 的 に も 臨 床 的 に も報 告 さ れ て い る9)12). 従って抗凝固剤投 与 は1ヵ 月 と した が, 症 例3・4・5の 良 好 な経 過 は そ の 妥 当 性 を 示 し て い る と 思 わ れ る. 以 上 述 べ た こ と よ り, 本 ス テ ン ト留 置 術 は ほ とん ど す べ て のSVCSを 適 応 と し得 る も の と思 わ れ, 第 一 に 行 う価 値 の あ る 治 療 法 で あ る と考 え る. た だ し狭 窄 部 位 が 右 房 に 近 い 場 合 は 特 にmigrationに 対 す る 注 意 が 必 要 で あ る. ま たSVC内 に で きた 血 栓 に よ っ て 肺 塞 栓 を 起 こす 可 能 性 が あ る の で ス テ ン ト挿 入 時 に 血 栓 を 飛 ぽ さ ぬ よ う12), あるいはテフロンシースから空気 が 入 ら ぬ よ うに 充 分 注 意 す べ き で あ る. ス テ ン トの 拡 張 力 は す で に 研 究 報 告 さ れ て い る1)通 りで あ る が, 症 例2は 腫 瘍 の 増 殖 に 対 す る本 ス テ ン ト の 限 界 を 示 した 症 例 で あ った. R6schら13)も こ の 点 を 指 摘 し て お り腫 瘍 に よ る 再 狭 窄 ・閉 塞 に 対 して は, 留 置 さ れ て い る ス テ ン トの 内 側 に 新 た な ス テ ン トを 追 加 挿 入 した り, ス テ ン ト ワ イ ヤ ー の 数 を 増 や す な どの 工 夫 や, ス テ ソ ト留 置 後 の 追 加 療 法 も必 要 と考 え ら れ た. この 点 に 関 して は バ イ パ ス術 に よ れ ぽ 腫 瘍 増 殖 部 を 回 避 し て グ ラ フ トを 留 置 で き る 点, リ ン グ 付 きGore-Texは グ ラ フ ト外 側 の リン グ 支 持 に よ り腫 瘍 に よ る 圧 迫 に も 閉 塞 し に くい 点 で, ス テ ン トよ り も有 利 で あ る と 思 わ れ る. 本 ス テ ン ト挿 入 に 伴 う合 併 症 は 発 熱 が1例 み ら れ た の み で あ った. 本 ス テ ソ トは血 管 内 異 物 で あ り感 染 す れ ぽ 敗 血 症 を 引 き 起 こす もの で あ る か ら感 染 の 予 防 は 重 要 で あ る. 結 論 肺 癌 に よ るSVCSに 対 し, Gianturco expandable metallic stent療 法 を 行 い, そ の 有 効 性 を 確 認 した. ス テ ソ トの 特 性 を 理 解 し使 用 す れ ぽSVCSを 伴 う進 行 期 肺 癌 患 者 のQOL(quality of life)改 善 に 有 効 な 方 法 と考 え られ た.
文 献
1) 斎 藤誠 一 郎, 澤 田 敏, 小 谷 和 彦, 藤原 義 夫, 谷 川 昇, 勝 部 吉雄:Expandable metallic stentの 物 理 的 特 性-ス テ ン ト作成 方 法 の紹 介 を含 め て-. 臨 放, 35: 549, 1990. 2) 三 井 清文, 鈴 木 有 二, 鬼 塚 正 孝, 赤荻 栄一, 蘇 原 泰 則, 木 下 朋 雄, 藤 原 明, 湯 浅 洋 司, 遠 藤 俊 輔, 堀 原 一: 上 大 静 脈 閉 塞症 候 群(SVCS)に 対 す る新 し い 術 式 胸 骨 穿 孔 術 を応 用 した 内頸 静 脈-右 心 房 バ イパ ス術. 日外 会誌, 91: 218, 1990. 3) 石橋 敦, 蘇 原 泰 則, 藤 原 明, 神 山幸 一, 遠 藤 俊 輔, 湯 浅 洋 司, 鬼 塚 正孝, 赤 荻 栄 一, 三 井 清 文, 堀 原 一: SVC症 候 群 に対 し, 胸 骨 穿 孔 術 に よ る左 内 頸 静脈 ・右 房 緊 急 バ イパ ス手 術 を 行 った 右 扁 平 上 皮癌 術 後 再 発 の1例. 日胸 外 会誌, 38: 951, 1989. 4) 田辺 達 三, 太 田里 美, 横 田 曼, 橋 本 正 人, 町 田荘 一 郎, 杉 江 三 郎: 上大 静 脈 症 候群. 手 術, 30: 585, 1976.
5) Davenport, D., Ferree, C., Blake, D. & Raben, M.: Radiation therapy in the treatment of superior vena caval obstruction. Cancer, 42: 2600, 1978.
6) 山下 長 司 郎, 中 村 和 夫, 岡 田 昌義, 小 沢 修 一, 石 井 昇, 千原 久 幸, 大 保 英 文, 辻 福 正: SVC症 候 群 に対 す る外 科 治療. 胸 部 外 科, 42: 129, 1989. 7) Dotter, C.T.: Transluminally placed
coilspr-ing endarterial tube graft; long-term patency in canine popliteal artery. Invest. Radiol., 4: 329,
1969.
8) Charnsangavej,
C., Carrasco, H., Wallace, S.,
Wright, K.C., Ogawa, K., Richli, W., &
Giantur-co, C.:
Stenosis of the vena cava ; preliminary
assessment
of treatment
with
expandable
metallic stents. Radiol., 161: 295, 1986.
9) Wright, K.C., Wallace, S., Charnsangavej,
C.,
Carrasco, C.H. & Gianturco, C.:
Percutaneous
endovascular
stent;
an experimental
evalua-tion. Radiol., 156: 69, 1985.
10) 沢 村 俊 比古, 不 破 誠 行, 田中 裕, 細 井 靖 夫, 小 山 明 宏:上 大 静 脈 症 候 群 に 対 して リン グ付 きGore-Texを 用 い た バ イパ ス手 術 の1例.胸 部外 科, 38:
