肩 関 節21巻 第3号413-417,1997.
投球障害肩 における腱板損傷部位の特異性:損 傷機序へ の一考察
大阪 大学整 形外科中
川
滋
人 ・林
田
賢
治
大阪厚 生年 金病院整 形外科米
田
稔 ・山
本
隆
文
The
Posterior
Rotator
Interval
May
be
the
Initial
Site
of
Rotator
Cuff
Tears
in Baseball
Players
by
NAKAGAWA Shigeto, YONEDA Minoru, HAYASHIDA Kenji
and
YAMAMOTO
Takahumi
Osaka University Medical School & Osaka Kosei-Nenkin Hospital
The purpose of this study was to clarify the mechanism of rotator cuff tears seen in baseball players.
Forty baseball
players
who injured
their shoulders
through
repetitive throwing
and underwent
shoul-der arthroscopy were studied retrospectively using a videotaped arthroscopic tour. They ranged in agefrom 13 to 48 years (average
: 24 years)
and were classified
into 3 groups
according
to the rotator
cuff
findings : articular-side
partial
rotator
cuff tear (APRCT)in
Group 1 (29 patients),
cuff inflammation
only in Group 2 (5 patients),
and intact
cuff in Group 3 (6 patients).
The existence
and the site of
ro-tator cuff tears, labral tears and notches of the greater tuberosity were examined in each group.All APRCTs were located around the posterior
aspect of the supraspinatus
tendon (SSP) and the
an-terior aspect of the infraspinatus tendon (ISP). Localized splits of the posan-terior rotator interval were
recognized in 5 patients. In most of the other patients in Group 1, the deepest APRCT was also located
in the posterior
rotator
interval.
Posterior-superior
labral
fraying
was seen in 22 patients
(17/29
in
Group 1, 0/5
in Group 2, and 5/6
in Group 3). However,
posterior
labral
lesions localized
to the
su-perior portion were only recognized in 4 patients in Group 1 and SLAP lesions were combined with this posterior lesion in 5 patients. The remaining 8 patients in Group 1 had labral fraying of the whole posterior portion. A notch of the greater tuberosity around the insertion of the ISP was recognized in23 players,
which showed it had a significant
relationship
to cuff lesions
(21/29
in Group 1, 2/5
in
Group 2, and 0/6
in Group3).
The most significant APRCTs were located around the posterior rotator interval between the SSP and ISP. APRCTs caused by repetitive throwing activity may be initiated by tearing between the SSP and ISP due to an eccentric or shearing force. They were not always associated with posterior-superior labral lesions as predicted by the internal impingement theory.
Key words:投 球 障 害 肩(Throwing injury of the shoulder),
腱 板 関 節 面 部 分 断 裂(Articular-side partial rotator cuff tear),後 方 腱 板 疎 部(Posterior rotator interval)
原 稿 受 付 日1996年11月30日 受 付
TheShoulderJoint,VoL21,漁3,413-417,1997. は じ め に 投 球 障 害 肩 は オ ーバ ーユ ー ス に よ る変 性 や 微 小 な外 傷 を基 盤 と して 発 生 す る こ とが 多 い.腱 板 損 傷 も投 球 障 害 肩 の 中で 最 も よ く認 め られ る病 変 の ひ とつ で あ る が,そ の損 傷 部 位 は 一 般 的 に よ く認 め られ る"criticalarea" に は必 ず しも限 局せ ず,関 節 面 の比 較 的後 方 に発 生 しや す い,こ の 部 位 の 損傷 は従 来 提 唱 され て き たexternal impingementtheory4'11'121で は説 明 が 困 難 な た め,最 近 は こ れ に 変 わ っ てposterosuperiorinternaI impimgementtheory聯 幽13)が提 唱 され,投 球 障 害 肩 で 見 られ る不 安 定 性 との 関連 で 注 目を 集 め てい る.し か し な が ら,こ の 説 の な か で最 も強 調 され てい る腱 板 損傷 部 と関節 窩 後 上 方 部 との衝 突 現 象 は,わ れ われ の 経験 した 限 りで は必 ず しも多 くは見 られ ない, そ こ で われ わ れ は投 球 障害 肩 で み られ る腱 板 損傷 部位 を再 度 調 査 し,そ の特 徴 を把 握 す る と と もに,関 節 内 で 他 に見 られ る病 変 との 関連 性 を詳細 に検 討 した.そ して そ の結 果 投 球 障 害 肩 に お け る腱 板損 傷 の発 生 機 序 につ き 新 た な知 見 を得 た の で 、若 干 の 考 察 を加 え て報 告 す る. 対 象 と 方 法 対象 は投 球 障害 肩 に対 し関 節鏡 利用 下 に手術 治療 を行 っ た 野球 選 手40名 で,手 術 時年 齢 は平 均24才(13-48才) で あ っ た.手 術 に 先立 ち,全 例 に 肩 甲上 腕 関 節 お よ び 肩 峰 下滑 液包 の 関 節 鏡検 査 が 行 わ れ た. 調査 は手 術 記 録 お よび手 術 の 際 に録 画 した ビデ オ を も と にretrospectiveに 行 っ た.主 な調 査 内 容 は,腱 板 の所 見,関 節 唇 の所 見(特 に後上 方 関節唇 の損傷 の 有無), 大 結節 部 のnotchの 存 在 に つ い てで あ っ た.さ らに腱 板 を肩 甲下 筋 腱[上,下],棘 上 筋 腱(以 下SSPと 略 す)[前,中,後 〕,棘 下 筋 腱(以 下ISPと 略 す)[上, 下],小 円筋 腱[上,下]の9領 域 に分 け,腱 板 損 傷 が 存 在 した場 合 に はそ の 部位 お よび 深 さを記 録 した. 尚,SSPとISPと の鏡 視 上 の 区別 はEllmanの 文 献 を参 考 と し,そ の付 着 部 に注 目 して行 っ た31.つ ま り SSPの 付 着 部 が 関節 軟 骨 と直接 接 して い る の に対 し, ISPの 付 着 部 は 関節 軟 骨 との 間 に上 腕 骨 頚 部 の 関節 包 内 の部 分 で あ る"anatomicbarepatch"が 存 在 す る た め,軟 骨 辺 縁 よ りや や外 側 に位 置 す る こ と を指標 と し た(図1). 統計 処 理 は カ イ2乗 検 定 にて 行 っ た. ⊥一 と 図1SSPとISPと の 鏡 視 上 の 区 別 1-1:畠SPの 付 着 部 は 関 節 軟 骨 と 直 接 接 す る 。 1-2:ISPの 付 着 部 は 関 節 軟 骨 と の 間 に 上 腕 骨 頚 部 の 関 節 包 内 の 部 分 で あ る"anatomicbarepatcr が 存 在 す る た め 、 軟 骨 辺 縁 よ りや や 外 側 に 位 置 す る 。 (SSP:棘 上 筋 腱,ISP;棘 下 筋 腱,HH:上 腕 骨 頭, 矢 印:anatomicbarepatch) 結 果 調 査 した40症 例 中,完 全 断 裂 お よび滑 液 包 面 部 分 断 裂 は1例 も認 め られ なか った.し た が っ て,腱 板 の 所 見 は 以 下 の ご と くで あ っ た.関 節 面 部 分 断 裂 群(articular-sidepartialrotatorcufftear:APRCT)29例(以 下 第1群 とす る),明 ら か な損 傷 が な く裏 打 ちす る 関 節 包 部 分 に発 赤 や充 血 像 の み を認 め る腱 板 炎群5例(以 下 第2群 とす る),正 常 群6例(以 下 第3群 とす る)で あ っ た.APRCTは 全 例SSP中 央 か らISPを 中心 に認 め られ,損 傷 がSSP前 方 に まで 及 んで い るケ ー ス は 前 方 不 安 定性 を 有す る症 例 以 外 には 見 られ な か っ た.ま た 図 2に 示 す よ うに,SSPとISPの 境 界 部 に限 局 した ス リ ッ ト状 の損 傷 が5例 に見 ら れ た(表1).あ らか じめ 分 け た領 域 ご と に損 傷 頻 度 を調 べ て み る と,SSPと ISP間 の 境 界 部 を ピ ー ク と して そ の前 後 に行 くに つ れ て 損 傷 の頻 度 が減 少 して い くこ とが わ か っ た(表2). また,損 傷 の深 さ もSSPの 深 さ もSSPの 前 ・中 央 部 で は 多 くの場 合 非 常 に浅 く,SSPの 後 方 か らISPに か け て の 部位 に深 い損 傷 が 認 め られ た(図3). 後 上 方 の 関節 唇 に損 傷 を認 め た の は22例 で あ っ た.こ れ を腱 板 の所 見 に したが って比 べ てみ る と,腱 板 正 常 群
肩 関 節21巻 第3号413-417,1997. 図2SSPとISPの 境 界 部 に 限局 した 損 傷(矢 印) 表1APRCTの 損 傷 範 囲 APRCTの 損 傷 範 囲 を あ らか じめ分 け た 領 域 に し たが っ て調 査 した と ころ,表 に示 す ご と くSSP中 央 か らISPを 中 心 に認 め られ た. 表2APRCTの 損 傷 頻 度(領 域 別) SSPとISP間 の境 界 部 を ピー ク と し,そ の 前 後 に 行 くにつ れ て損 傷 の頻 度 が 減 少 した. で もAPRCT群 と同 様 に高 頻 度 に認 め られ,腱 板 損 傷 の発 生 との 問 に相 関性 は認 め られ な か っ た(第1群17/ 29,第2群0/5,第3群5/6;N.S.).さ ら に, APRCTが 見 られ た 症 例 の うち,関 節 唇 損 傷 が 後 上 方 にの み 限 局 して い たの はわ ず か4例 で,5例 は上 方 関 節 唇 損 傷 に 連続 、残 りの8例 は後 方 関 節 唇 全体 にfraying が 認 め られ た. 3-2 図3APRCTの 部 位 お よ び深 さ 3-1:SSPの 前 ・中央 部 の損 傷 は 浅 い. 3-2:SSPの 後 方 か らISPに か け て損 傷 は深 くな る 。 (SSP:棘 上 筋 腱,ISP:棘 下 筋腱,HH:上 腕骨 頭) 一 方 ,大 結節部のnotchは23例 に 見 られ た.こ の う ち,21例 はAPRCTに 伴 って 見 られ たが,腱 板 正常 群 に は1例 も認 め られ ず,腱 板 病 変 と統 計学 的 に有 意 な 相 関性 を示 して いた(第1群21/29,第2群2/5,第3 群0/6;p<0.005).ま た こ のnotchは,小 さな腱 板 損 傷 に合 併 す る場 合 に は,腱 板 損 傷 部 位 に 面 し た bareareaの 最 も前 方 部 の 部 位 の 小 さ な 陥 凹 と して存 在 し,腱 板 損 傷 の 範 囲が 拡 大 す るほ ど深 く大 き くな る傾 向 がみ られ た. 考 察 投 球 障 害 肩 で み られ る腱 板 部 分 断 裂 は これ まで も報 告 され て きた よ うに ほ とん どが 関 節包 面の 後 方 に 発 生 して い た.滑 液 包 面 に は ほ とん ど損傷 が 見 られ な か っ た こ と か ら,従 来 よ り唱 え ら れ て き たexternalimpinge-menttheoryに よ る腱 板 損 傷 機 序 は ご く一 部 の 例 を除 いて や や 否 定 的 に考 え ざ る をえ な い. また 、 最 近 注 目 され て い るPosterosuperiorinter-nalimpingelnehttheoryに つ い て も,関 節 鏡 視 で 腱 板 損 傷 部 と後 上 方 関 節 窩 との 衝突 現 象 は ほ とん ど見 られ ず,ま た,後 上 方 の 関 節 唇損 傷 との有 意 な相 関性 も観 察 され な か っ た こ とか ら,あ ま り多 い受 傷 機 序 で は ない よ う に思 わ れ た.つ ま り投 球 障害 肩 で 頻 繁 に み ら れ る 後 方 関 節 唇 の損 傷 は,単 にオ ーバ ーユ ー スに よる変 性 を結 果 一415一
TheShoulderJo沁t,Vo1.21,Nd3,413-417,1997.
と して と らえ てい るに す ぎな いの で はな い か と考 え てい る.わ れ われ は投 球 の メ カ ニ ズ ム か ら考 え て もeひ centricforceに よ るt￠繊silestressあ るい はshear-ingforceに よ る損 傷 を最 も合 理 的 な腱 板 の 損 傷 機 序 と考 え て い る.SSPのtensilepropertyに 関 し,中 島 らが 関節 面 は滑 液 包 面 に比 べ 脆 弱 で あ る こ と謝,井 樋 らが 前 方 の 方が 後 方 よ り も力 学 的 に強 い こ とを報 告 して お り5),今 回 の結 果 は これ ら の生 体 力 学 的 デ ー タ と合 致 す る.つ ま り投 球 障 害 肩 に伴 う腱 板 損 傷 が力 学 的 に弱 い 部 分 に発 生 しや す い こ と を示 唆す る結 果 と考 え て い る. また,今 回 の調 査 で は ほ とん どの症 例 でSSPとISP の境 界 部 を 中心 に損 傷 が 見 られ た.こ のSSPとISP の境 界 部 で は付 着 部 が 一 部 で重 な る と言 わ れ て い るが (皆川 ら)91,一 方 でClark,Harrymanら の組 織 学 的 検 討 に よ りdencefiberを 欠 く薄 い 組 織 で あ る こ と も 知 られ て い る§.SSPとISPの 走 行 を考 え れ ば 投 球 動 作 時 に この 両 筋 問 にshearingforceが 生 じる こ と は 明 らか で あ り,腱 性 部 が た とえ重 な りあ って い る と して もsheari捻gstressは 常』に この 部 位 に及 ん で お り,容 易 に損 傷 が 生 じる と考 え られ る.こ の 境 界 部 は 肉 眼 上 前 方 の腱 板 疎 部 ほ ど明 確 なintervalと して捉 え る こ と は で きない が,機 能 的 なinterva1と み な し後 方腱 板 疎 部 と名 付 け る こ とが で き る瑚.腱 板 損 傷 の 発 生 機 序 の ひ と っ と して,SSPとISPの 間 にshearingforceが 加 わ る こ と に よ りまず この 後 方腱 板 疎 部 に損 傷 が生 じ,さ らにtensilestressが 加 わ り この 部 位 を きっ か け と し た損 傷 が 拡 大 す る とい う メ カニ ズ ム を提 唱 した い. さ らに 興 味 深 い こ と に,"anatomicbarepatch" か ら断 裂 部 にか け て見 られ る 深 く陥 凹 した 部 分 で あ る大 結 節 部 の 捻otchの 存 在 は,腱 板 病 変 と有 意 な 相 関 性 を 示 す 鋤.こ のnotchは,後 方 腱 板 疎 部 付 近 の や やISP 寄 りに発 生 した ご く初 期 と思 わ れ る小 さ な腱 板 損 傷 に 合 併 す る場 合 に は,barepatchの 最 も前 方 部 の 小 さ な 陥 凹 と して 腱板 損 傷 部 位 に面 した部 位 のみ に存 在 した が, 腱 板 損 傷 の 範 囲 が拡 大 す るほ ど深 く大 き くなる 傾 向 が 見 られ た.し た が っ て,こ のnotchの 発 生 部 位 も後 方 腱 板 疎 部 付 近 に最 も早 期 に腱 板 損傷 が生 じた 可 能性 を示 唆 す る重 要 な所 見 で は ない か と考 え て いる. ま と め 1。 投 球 障 害 に お け るAPRCTはSSPとISPの 間 の後 方 腱 板疎 部 を 中心 に見 られ た. 2.そ の 発 生 機 序 と し て はeccentricあ る い は shearingforceに よ る 損 傷 メ カ ニ ズ ム が 考 え ら れ た.
文
献
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