（社）日本透析医会会員の皆様へ

(1)

2011. 04. 05

（社）日本透析医会会員の皆様へ

（社）日本透析医会

　　　　　

会　長

　山㟢親雄

東日本大震災と福島第一原発事故による被災者の皆様に，心よりお見舞い申し上げます．

さて，（社）日本透析医会は，緊急時災害情報ネットワークや災害情報メールを通じて，被災施設の情報収集や，支援体制に関する情報提供を実施してきました．特に，日本透析医学会と共同で各県に災害コーディネーターを配置したことにより，体制の一元化が可能となりました．

こうした中，3月

25

日時点で

1,306

人の方が県外へ避難され，この中には政府も関与し，仙台から札幌へ搬送された

80

余人の患者さんも含まれています．また，3月

24

日には，全国で

17,570

人の透析患者受け入れが可能となりました．患者搬送や患者受け入れ体制の確立については，多くの行政担当者の協力もありました．現在は，（社）日本臨床工学技士会や日本腎不全看護学会と共同で，食料・日常生活用品の被災地への配送や，ボランティア派遣の支援を続けています．

ところで，被災地の状況は，TVや新聞で見る限り，生活環境も治療環境もまだまだ整っていません．被災した施設が復旧し，被災患者さんの生活が安定し，以前のような十分な透析が受けられるまでには，まだまだ時間がかかります．（社）日本透析医会はこうした先を見据えた，息の長い支援をしていきたいと覚悟を決めております．

被災地で献身的な透析医療を提供しておられる会員の皆様には，くれぐれもご自愛の上，今しばらくのご健闘を御願いする次第です．

また，被災地以外の全国の会員の皆様には，引き続き温かいご支援を御願いする次第です．

「がんばれ東北」

追記：福島第一原発事故後に，浄水場の水の放射線量が増加したという報道がありました．

（社）日本透析医会は日本透析医学会と共に，水道水中の放射性ヨード（I¹³¹）は，通常の透析に用

いる

RO（逆浸透）装置で除去されるため安全というコメントを流しました．その後，測定濃度も

低下しているようで安心しています．

(2)

(3)

目　　次

巻　頭　言

支払い者による（保険）診療介入 ^{日本透析医会会長}　山㟢　親雄　¹ 追　　　　悼

鈴木満先生　長い間ご苦労さまでした ^{日本透析医会会長}　山㟢　親雄　³ 透析医療における

Consensus Conference 2010

透析液ナトリウム濃度と糖濃度の変遷と到達点

　福島県立医科大学腎臓高血圧内科　中山　昌明　櫻井　　薫　　旭　　浩一　⁴ 透析液アルカリ化剤の変遷とその到達点日鋼記念病院腎センター　伊丹　儀友　¹⁰ 透析液の

Ca

濃度の変遷と到達点埼玉医科大学総合診療内科　中元　秀友　¹⁶ 透析液中の微量有害成分 ^{矢吹嶋クリニック}　政金　生人　²⁹ 透析液の清浄化はどこまで求められるか ^{土谷総合病院}　川西　秀樹　³⁵ 腹膜透析液の変遷と到達点大分大学医学部附属病院腎臓内科　友　　雅司　⁴² 医療安全対策

もし透析の医師が感染症専門医を取得したら

―

透析医療における感染症マネジメントの重要性

―

　日本大学医学部内科学系総合内科学分野　矢内　　充　⁴⁹ 透析患者における

B

型肝炎ウイルスマーカー測定の意義

　信州大学医学部内科学第二　田中　榮司　⁵⁵ 実態調査

第

14

回透析医療費実態調査報告

　日本透析医会適正医療経済部会/同常任理事会　太田　圭洋　杉崎　弘章　　隈　　博政　　篠田　俊雄　鈴木　正司　　戸澤　修平　　山川　智之　

同適正医療経済部会　吉田　豊彦　　村上　秀一　

同常任理事会　山㟢　親雄　⁶² 滋賀県における血液透析患者の血圧管理

―

滋賀スタッフ談話会参加施設におけるアンケート調査から

―

　近江八幡市立総合医療センター腎臓内科　八田　　告　

滋賀医科大学内分泌代謝・腎臓・神経内科　宇津　　貴　

市立長浜病院内分泌代謝内科・腎臓内科　西村　正孝　

大津赤十字病院腎臓内科　前田咲弥子　

守山市民病院内科　西村　直卓　

社会保険滋賀病院腎臓内科　有村　徹朗　

富田クリニック　富田　耕彬　⁷⁶

日本透析医会雑誌 Vol. 26　No. 1　　2011

(4)

わが国の

HIV

感染の実態と

HIV

感染者の血液透析

　国立国際医療研究センター腎臓内科　日ノ下文彦　⁸³ 臨床と研究

血液透析患者の高い大腸憩室保有率昨雲会飯塚病院附属有隣病院　羽田　一博　芳賀淳一郎　　滝浪　　真　　飯塚　　卓　

済生会横浜市南部病院　高野　祥子　⁹⁰ 二次性副甲状腺機能亢進症に対する我々の副甲状腺摘除術

　 ^{桃仁会病院}　岩元　則幸　　佐藤　　暢　西田　雅也　　橋本　哲也　　小林　裕之　山崎　　悟　　所　　敏子　　村川真悠子　迫田知桂子　　西村　眞人　　沖野　功次　　　今井　　亮　　岡本　ゆう　　小野　利彦　

馬淵診療所　馬淵非差夫　　足立　尚登　　二宮　幹司　

西陣病院　小山　正樹　

京都第一赤十字病院　中ノ内恒如　⁹⁵ 透析患者の歯科的問題

―

歯科の立場から

―

　医療法人大誠会サンシャインM & Dクリニック歯科・歯科口腔外科　毛利　謙三　

医療法人大誠会　松岡　哲平　¹⁰¹ 血液浄化機能と効率

―

長時間透析・頻回透析・PD＋HD併用療法・on-line HDFにおける解析

―

　湘南工科大学工学部人間環境学科　山下　明泰　¹⁰⁸ 重炭酸透析液再考 ^白鷺病院　山本　忠司　　山川　智之　¹¹³ 腎性高血圧の降圧治療

―

特に透析患者の薬物療法

―

　九州大学大学院包括的腎不全治療学　鶴屋　和彦　¹²¹ メスの向きはどうするか

―

動脈切開・静脈切開の方法

―

　 ^{大野記念病院泌尿器科}　杉浦　清史　　舟尾　清昭　杉田　省三　　吉本　　充　　和田　誠次　

育和会記念病院泌尿器科　山本　晋史　¹²⁸ 透析患者の腰痛 ^{桃仁会病院整形外科}　今井　　亮　

同　泌尿器科　岩元　則幸　　小野　利彦　

六地蔵総合病院整形外科　宮本　達也　¹³² そ　の　他

仮想随談

―

透析室の

DV

と寅さん

―

東京女子医科大学名誉教授　杉野　信博　¹⁴² 各支部での特別講演　講演抄録

qqq22年度

《鹿児島》　透析患者における

C

型肝炎とその対策

　鹿児島大学大学院医歯学総合研究科消化器疾患・生活習慣病学　坪内　博仁　¹⁴⁵

《北海道》　日本人が食べてきたもの天使大学看護栄養学部栄養学科　山口　敦子　¹⁵²

《北海道》　高齢者透析患者の栄養管理川崎医科大学附属病院栄養部　市川　和子　¹⁵⁴

《宮　城》　透析センターにおける感染症・感染対策

　東北大学大学院感染症診療地域連携講座　國島　広之　¹⁵⁷

(5)

公募助成論文

qqq21年度

血液透析患者におけるインドールアミン

2, 3

ジオキシゲナーゼ活性亢進と動脈硬化性病変，

　栄養障害，抑うつ症状および

QOL

との関連性について

　浜松医科大学附属病院血液浄化療法部　加藤　明彦　

同　第二内科　鈴木　勇三　　須田　隆文　　千田　金吾　

丸山病院内科　田北　貴子　　古橋　三義　

同　泌尿器科　丸山　行孝　

浜松医科大学第一内科　菱田　　明　¹⁵⁹ 透析医のひとりごと

日本透析医会の設立（秘話）医療法人名古屋記念財団　太田　和宏　¹⁶⁷ 貧血との戦い ^{国東循環器クリニック}　國東　公明　¹⁷⁰ た　よ　り

和歌山県透析医会だより ^{和歌山県透析医会会長}　北　　裕次　¹⁷² 宮崎県透析医会だより ^{宮崎県透析医会会長}　藤元　昭一　¹⁷⁶ 常任理事会だより ^{日本透析医会常務理事}　山川　智之　¹⁷⁸ 投稿規定　¹⁸⁴

編集後記 ^{広報副委員長}　鈴木　正司　¹⁸⁵ お知らせ

平成22年度公募研究助成の審査結果について　¹⁶⁶

平成23年度透析療法従事職員研修のお知らせ（（財）日本腎臓財団）　¹⁸⁰ 学会ご案内（H 23. 5月〜8月）　¹⁸¹

(6)

(7)

いま，社会保険診療報酬支払基金の審査がきわめて厳しくなっていると聞く．原因の一つは，電子レセプト情報にあって，健保組合や支払基金事務方によるコンピュータチェックが容易になったことによるとされる．「二次性副甲状腺機能亢進症」という病名ではなく，ICD分類に基づく「続発性上皮小体機能亢進症」でなければ不可とするという指摘もあったとされる．同様に考えるなら，

「医科点数表の解釈」にも載っていて，とても便利に用いられている「透析困難症」という病名などは，はなっから問題とされない時期がくる可能性もある．今ひとつは，都道府県別支払基金独自の審査基準が排除され，全国的に統一されようとしており，もちろんその方向は，「医科点数表の解釈」に規定された項目や，薬事法承認事項以外の，医師の裁量で可とされた部分が，ルール通りへと制限されることになる．

一方，かつて九州のある都市を本社とする大企業の健保組合が，組合員の受診を原則的に指定医療機関とし，アクセスと契約医療施設を限定しようとしたことがある．近隣医師会の反対や，組合員自身の猛反発にあって実現はしなかったが，トヨタ自動車が運営する病院での支払いは，1点あたり

9

円になっていることは有名な話である．

こうした例に見るように，支払い者は，医療保険給付を通じて診療に大きく関与してきたし，今後一層，介入する部分は拡大するだろう．

ところで，政府管掌健康保険を，社会保険庁に代わって運営する全国健康保険協会（協会けんぽ）が，透析に関する詳細なデータを集計公表した^‡1）

．かつて必要に迫られ，一カ月あたりの透析

入院費用を調べたことがあったが，結局，大規模な調査結果は見当たらなかったが，ここでは（いとも簡単に）約

81

万

4

千円/月と報告されている．ちなみに，外来透析では月

40

万

9

千円となっており，日本透析医会が毎年実施する調査の

22

年度分

39

万

8

千円とは，調査条件が異なことを考えるなら，妥当な数字と考えられる．さてこの報告は，協会加入者のわずか

0.089％が，総医療費

の

3.4％を使っているというセンセーショナルなマスコミ報道となったが，実は都道府県別の人工

透析費用や，入院期間別の費用が詳細に報告されている．もし透析医療費に関する都道府県格差をなくすとすれば，都道府県での審査を強化するよりも，すべてを包括化したほうが効率よく均等化することができる……という資料になる可能性がある．

最後に，米国のメディケアによる透析の支払い方式が新しくなる^‡2）

．人工腎臓点数は ESA

も包括して一定額とし，質を維持するために

P4P（Pay for Performance）とよばれる支払い方式を導入

するもので，医療の質の指標として貧血管理と透析効率管理をあげている．具体的には，貧血管理では

Hb 10 g/dL

以下および

12 g/dL

以上を，透析効率管理では尿素除去率

65％以下を透析の質が

悪いと定義し，こうした患者比率に応じて，支払いを減額する方式である．かつて米国では，ESA

巻　頭　言

支払い者による（保険）診療介入

（社）日本透析医会

会長　

山㟢親雄

(8)

を包括したとき貧血管理が悪化したとされ，今回はこの歯止めとして

P4P

を導入するもので，支払い側がどのように診療に介入するかという国家的実験である．

ESA

が包括化されたが貧血の悪化は見られなかったわが国の透析医療の対極にあるものとして，

先行きを見守る必要がある．

参考URL

‡1）　http://www.kyoukaikenpo.or.jp/（→統計情報→医療費分析→人工透析に関する分析へと進む）

‡2）　http://www.asn-online.org/policy_and_public_affairs/esrd-bundling.aspx

(9)

鈴木満先生長い間ご苦労さまでした

どうしてそんなに急いで，人生を駆け抜けてしまわれたのでしょう．

振り返ってみますと先生は，早くに大学を去り，東京クリニックを立ち上げられました．その後も東葛クリニック病院から始まって，次々とサテライト施設を展開され，独自の透析医療提供システムを確立されました．最終的には自施設を，急性期医療を担う地域中核病院として，その存在を明確にされました．しかし，どれほどの期間，確立されたシステムの院長や理事長にとどまっておられたのでしょうか．

躊躇することも，惜しむこともなく，いつの間にかそのすべてを後輩に譲り渡してしまわれました．そのことは，先生が小石川生まれで，神田明神に初詣するチャキチャキの江戸っ子だから，宵越しの金を持つのを恥とする心意気に通じるものだったのでしょうか．いずれにしても，それらを受け継いだ後輩やスタッフの方々が，

先生の意志をついで生き生きと仕事をするさまを見せていただきますと，最初の計画通りだったと快哉を叫んでいることでしょう．

また先生は，松戸市医師会，千葉県医師会の理事を経由し，2006 年からは日本医師会常任理事を勤められました．自ら保険担当を希望され，中医協委員として 2008 年の診療報酬改定にあたられました．しかし医療に対して厳しい逆風が吹いた改定で，3.16％という史上最大の医療費下げ幅となり，甘んじてその責を一身に受けられました．一方，透析に関しては，医師会や厚生労働省への了解を取り付けたうえで，2002 年の診療報酬改定で廃止された時間区分を復活させました．医療の質を向上させることとはいえ，一旦廃止された保険点数を復活させることは，

至難のわざと言われています．時間区分の復活は，わが国透析医療の成績が劣化するのを間違いなく引き戻したことになり，その功績は特筆され，将来に語り継がれるべきものです．

こうした一連の活動から，先生は，何よりもわが国透析医療の健全な発展に力を注がれてきたと思われます．特に，日本透析医会の設立とその後の運営につきましては，先生抜きには考えられないことでした．1981 年に透析医療費が大幅に削減され，これに危機感を抱いた志を一にする同志が集まり，都道府県透析医会連合会が結成され，それが法人化するまでは，先生と，すでに故人となられました平澤由平連合会長・太田裕祥副会長の業績です．本来なら，当然，日本透析医会会長となるべきでしたが，固辞され専務理事のままでおられたのは，自施設の立ち上げと禅譲に見るように，出来上がった組織の表面からは去るという美学の表れでしょうか．

奥様とともに窯場をめぐってぐい飲みやお茶碗を集めたり，江戸情緒を愛され，藍綬褒章受賞のお祝いでは，木遣りが先導したり，お祝いの獅子舞は浅草の幇間が演じたりと，まさに通人でした．考えてみれば日本透析医会の事務所が神田にあるのも，

先生と太田裕祥先生の江戸生まれに関係したためでしょう．日本透析医会の会議が終わって，藪そばで，手前味噌とアナゴの白焼き，浅草のりで飲み，せいろの 2～3 枚を手繰る様は，私にとって，まるで時代小説を読むような楽しいひと時でした．

いま，発展し続けてきた透析医療も，間もなく患者数の増加が止まり，システム全体として縮小するべき時期が迫っていると言われています．こうした時期にこそ，

先生のような変革をやすやすと乗り切ることができる創造的で活動的なリーダーが必要とされたはずですが，今はそれもかないません．残されたものとして，少しでも先生の意志に沿うような，わが国透析医療のための活動を続けてゆく所存です．

どうかお見守りください．本当に長い間ご苦労さまでした．有難うございました．

（日本透析医会会長　山㟢親雄）

鈴木　満（すずき　みつる）

【略歴】

昭和 16 年 11 月 5 日東京都文京区に生まれる昭和 44 年 3 月

東京医科大学卒業昭和 48 年 3 月

東京医科大学大学院修了昭和 48 年 4 月

東京クリニック開設　院長就任昭和 54 年 11 月

医療法人財団松圓会理事長平成 14 年 4 月

同法人名誉理事長

昭和 57 年 4 月～昭和 63 年 3 月平成 6 年 4 月～平成 18 年 3 月松戸市医師会理事

平成 4 年 6 月～平成 12 年 3 月日本アフェレシス学会理事平成 6 年 6 月

第 14 回日本アフェレシス学会大会長平成 14 年 4 月～平成 18 年 3 月千葉県医師会理事

平成 18 年 4 月～平成 20 年 3 月日本医師会常任理事昭和 62 年 7 月～平成 5 年 4 月日本透析医会理事

平成 5 年 5 月～平成 14 年 4 月日本透析医会専務理事平成 15 年 5 月～平成 18 年 4 月日本透析医会監事

平成 19 年 5 月～

日本透析医会顧問平成 16 年 2 月

千葉県国民健康保険団体連合会理事長顕彰

平成 17 年 11 月日本医師会優功賞受賞平成 19 年 4 月藍綬褒章受章平成 22 年 12 月 23 日逝去（享年 69 歳）

(10)

要　旨

患者血漿ナトリウム（Na）濃度との較差により，

透析液は生体に対して

Na

負荷あるいは除去のいずれにも作用する．したがって一部の患者においては，透析液からの

Na

負荷が透析中の血圧安定に寄与している一方，逆に

Na

負荷により体液増加や血圧上昇が惹起される例も存在する．透析液へのブドウ糖負荷は，

透析中の血糖低下を抑制する一方，炎症・倦怠感を惹起する可能性が指摘されている．本稿では血液透析液における

Na

と糖濃度の最近の知見，課題をまとめる．

1　透析液ナトリウム（Na）濃度 1-1　ナトリウム（Na）と水の生理学

Na

イオン（Na^＋）は血漿浸透圧を決定する主な物質である．したがって，生体への

Na

負荷は浸透圧上昇とそれによる飲水を介して細胞外液量を増加させる

が，これに対応して体液の恒常性を維持する主要臓器が腎臓である．この古典的な

Na・水生理学に対し，

生体には

Na

負荷を迅速に緩衝するシステムが備わっていることが最近の研究で明らかにされている．すなわち，間質組織に存在するプロテオグリカンが化学平衡的に

Na

^＋と結合することで，Naの浸透圧活性を抑制するというものである（図 1）^1）

．この機構により，

ある一定の範囲での

Na

^＋負荷あるいは喪失に対し，生体は体液量と

Na

^＋濃度の恒常性を維持することができる．

減塩や食塩負荷による体液量の変動にはタイムラグがあり，また，高血圧にも食塩感受性と非感受性の二つのパターンが指摘されているが，これらはこの皮下組織における

Na

^＋緩衝作用が関与している可能性があろう．無尿の透析患者では，Na負荷は鋭敏に体重増加や血圧上昇に反映されるが，その反応には患者により違いがある．このことも，この機序を踏まえれば

透析医療における Consensus Conference 2010

透析液ナトリウム濃度と糖濃度の変遷と到達点

中山昌明　櫻井　薫　旭　浩一

福島県立医科大学腎臓高血圧内科

key words：血液透析，透析液，ナトリウム，ブドウ糖

Historical perspective and possible implications of sodium and glucose in dialysate Division of Nephrology and Hypertension, Fukushima University School of Medicine Masaaki Nakayama

Kaoru Sakurai Koichi Asahi

図 1　Na^＋緩衝系としての皮下細胞外器質（プロテオグリカン）の役割 細胞外液

プロテオグリカン

血漿間質

Na Na Na Na

Na

Na^＋

＋Na^＋ ＋Na^＋ Na^＋

(11)

理解しやすいと考えられる．なお，プロテオグリカンと

Na

^＋結合は，浸透圧刺激によりマクロファージから

VEGF

の産生を刺激してリンパ管新生が促されるが^2）

，これと慢性の Na

負荷の病態との関連についてはこれからの課題である．

1-2　透析患者と高血圧・Na

血圧と透析患者の生命予後には

J

カーブの関連が指摘されている（reverse epidemiology）が，降圧薬による前向き介入研究のメタアナリシスでは，血圧コントロールが心血管合併症罹患や患者予後に有効であることが確認されている^3）

．

現在，透析患者の高血圧はごく当たり前に観察される状況にあるが（図 2）

，この病態には Na

過剰負荷が主因の一つとなっているのは明らかである．その中で，

透析液からの

Na

負荷がどの程度関わっているかは潜在的な問題点かもしれない．この点について，フランスの

Shaldon

らは^4）

，自験例を踏まえて次のような興

味深いコメントをしているので引用する．

「1960年代は，低効率の透析膜が中心であったため，厳格な塩分制限（1日

5 g

未満）と低い

Na

濃度（130 mmol/L）液での長時間透析を実施する必要があったが，臨床的にはきわめて良好な血圧管理が達成されていた．1970年代以降は，高効率の透析膜が標準になるとともに，臨床現場での塩分制限の重要度は相対的に低下し，Na濃度

140 mmol

液でのより短時間の透析が主流となっ

た．その結果，高血圧罹患例は珍しくなくなり，

降圧薬を処方される例もごく当たり前の状況になった．」

また，最近，透析中の血圧上昇が患者予後に対しての独立した危険因子であることが話題となっているが^5）

，この病態も Na

負荷との関連の中で検討すべき新しい課題と考えられる．

現在，透析液の

Na

濃度は

140 mmol/L

が中心であるが，以下，この濃度での

Na

動態と生体への影響についてまとめる．

1-3　透析液 Na 濃度と生体の Na 出納

高

Na，等 Na，低 Na

濃度液の定義について考察する．

血漿

Na

濃度が

140 mmol/L

である場合，血漿中に

は

6％の容量でコロイド蛋白・脂質が存在しているた

め，この濃度に対応する血漿水

Na

濃度は

150 mmol/

L

となる．したがって，理論的には血液の活性

Na

イオン濃度は

150 mmol/L

となるが，実際の活性

Na

^＋濃度は約

140 mmol/L

である．これには透析膜自体の篩効果（陰性蛋白による陽イオントラップによる

Na

透過性の低下）等が関与している^6）

．この Gibbs-Don- nan

効果による透析膜でのドナン係数は約

0.95

であり，これによる活性濃度はΔ5〜10 mmol/L低下，結果的に，活性

Na

^＋濃度は約

140 mmol/L

となる^{6, 7）}

．

したがって，透析液

Na

濃度

140 mmol/L

は，透析液と生体との間で濃度勾配による

Na

移動が無い

iso-na- tric

なレベルと捉える事ができる．これによれば，

140 mmol/L

以上であれば生体への

Na

負荷となるた

図 2　本邦の透析患者の血圧

（日本透析医学会統計調査委員会：わが国の慢性血液透析患者の現況　2006年から作図）

＜6060〜80〜

100〜120〜

140〜160〜

180〜200〜

220〜

％ 50 40 30 20 10 0

収縮期血圧（mmHg）

n=193,545 mean：153.5 SD：24.2

＜2020〜40〜

60〜80〜

100〜120〜

140〜

％ 50 40 30 20 10 0

拡張期血圧（mmHg）

n=191,752 mean：78.5 SD：14.1

(12)

め高

Na

濃度，未満であれば生体から除去されるため低

Na

濃度と分類されるが，透析前の血漿

Na

濃度は患者によって違いがあり，上述の値で括ることはできない（図 3）

．

興味深いことに，透析前

Na

濃度は患者により違いがあり，その変動は約

2％以内であることが報告され

ている^6）

．これは，口渇刺激の閾値となる浸透圧レベ

ルは個々の例で違っていることを示している．例えば，

ある患者の口渇閾値に相当する血漿

Na 濃度が 136 mmol/L，透析終了後の血漿濃度が 140 mmol/L

である場合，患者の

Na

濃度が

136 mmol/L

に希釈されるまで飲水行動が促進される．したがって，透析前血漿

Na

濃度が透析液

Na

濃度より低い例では（口渇閾値が透析液濃度より低い）

，透析液からの Na

負荷量が増加し，このために透析液濃度との較差が大きいほど，

透析間の体重増加は大きくなる^8）

．一方，血漿 Na

濃度が透析液濃度より高ければ，濃度勾配により生体から透析液側に

Na

が除去され，また透析後の血漿

Na

濃度が口渇刺激閾値より低いために飲水量も少ない傾向となる．ただし，透析中の血圧低下が問題となる．

1-4　体液・血圧管理不良例に対する治療戦略

（1）　低

Na

濃度透析液の検討

上述したように，理論的には，口渇刺激や血圧低下を軽減する臨床的に適切な透析液

Na

濃度とは，浸透圧刺激閾値を反映する透析前

Na

濃度である．このため，現在の標準的な透析液

Na

濃度

140 mmol/L

は，

比較的短時間で行われる透析中の血圧低下の発症予防には効果的であるが，一方で，中長期的には慢性の

Na

負荷，高血圧の維持に作用する可能性がある．これに対して，体液管理・血圧管理が不良な例でのいわ

ゆる低

Na

濃度透析液の検討が報告されている．140

mmol/L

から段階的に

135 mmol/L

まで低下させ，降圧薬を減量・中止できたという報告や^4）

，透析前の Na

濃度（浸透圧閾値）に透析液濃度を調整することで有意な降圧を得た（図 4）という報告^8）がされている．

（2）　テーラーメード

Na

濃度透析液の検討

上述したように，個々の患者にとっての等

Na

液で透析を行うことができるのなら，透析による生体への

Na

負荷は生じないため，透析間の体重増加の主因は食事性

Na

に限定される．この作業仮説に基づいたシステムの構築，検討が進んでいる．これは

biofeed-back

system

と呼ばれるものであり，生体の変動を連続的

に観察し，それを透析液などの効果器に反映するものである（図 5）

．

Na

濃度設定においては，血漿

Na

濃度により透析液

Na

濃度を決定するというプロセスを透析施行中に連続的に実施するやり方があろう．しかしながら，この血漿濃度の連続測定は困難であることから，それをより簡便かつ汎用性が高い血漿水電気伝導率に置き換えたシステムが開発されている．最近，体液管理不良

図 3　透析前の血漿 Na 濃度の変動範囲（12 カ月間の検討）

　　　　　　　　　（文献6より抜粋作図）

No. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 145

140 135 130 125

血清Na濃度（透析前） 透析液濃度138mmol/L

図 4　透析前 Na 濃度（浸透圧閾値）での Na 濃度透析の効果 　　　（文献8より）

（Na：138 mmol/L）通常透析 透析前平均 Na 濃度での透析

（Na：134.0±1.4 mmol/L）

p=0.019 200

180 160 140 120 100

収縮期血圧，mmHg

165±15 mmHg 149±18 mmHg

(13)

の例を対象にした探索的検討結果が報告された^9）

．段

階的に透析液濃度を下げ，最終的には平均濃度

135 mmol/L

となっているが，この間，体重増加率の抑制

と降圧効果が認められている（図 6）

．

以上，体液増加や血圧管理が不良な例では，セントラルタイプの画一な

Na

濃度液だけで対応していくことは容易ではない．透析前の血漿

Na

濃度を基準とする処方透析が有用であることは明らかだが，システム

の構築などが今後の大きな課題だろう．

2　透析液ブドウ糖濃度

2-1　透析による糖負荷と糖除去による代謝変化

本邦で用いられている血液透析液糖濃度は，100〜

150 mg/dl

が中心であるが，その妥当性を支持するデ

ータは必ずしも十分とは言えない．しかしながら，有糖液は，主に無糖液と

200 mg/dl

液とで確認されてきた代謝への影響から考えて，少なくとも無糖液よりは

図 5　biofeedback system

（Nefrologia, 17; 50-55, 1997から作成）

パラメーター測定

パラメーター調節

制御器

血清 Na 濃度

透析液 Na 濃度調節

制御器

血漿水 電気伝導率

透析液 電気伝導率

制御器

図 6　biofeedback software system（Diacontrol, Hospal）による探索的検討・体液過剰例 　　（文献9から作図）

p＜0.01

p1 p2 p3 p4

650 600 550 500 450 400 350 300 250 200

（mmol） Na 除去量

p1 p2 p3 p4

p＜0.05 200

180 160 140 120 100 80 60 40

（mmHg） 透析前血圧

p1 p2 p3 p4

p＜0.05 5

4 3 2 1 0

（kg） 透析間体重増加量

・phase 1 ：HD 液 Na 140 mmol/L

・phase 2(2w)：HD 液 p-1 終了時の電気伝導率（平均血漿 Na 138 mmol/L）

・phase 3(2w)：HD 液 −0.1 mS/cm vs. p-2

・phase 4(2w)：HD 液 −0.1 mS/cm vs. p-3（平均血漿 Na 135 mmol/L）

(14)

生理的に見て使いやすいことは確かである．

無糖液と

200 mg/dl

液との比較では^10）

，前者では，

血中ブドウ糖濃度が低下するのみならず，乳酸や酢酸の低下，一方でケトン体が増加する．グリコーゲン分解，糖新生が惹起され，いわば飢餓状態の代謝環境となる．一方，後者ではブドウ糖濃度とインスリンの上昇が認められ，症例によっては必要以上の糖負荷が行われる可能性もある．無糖液では，体蛋白の異化作用を促進して栄養状態を増悪させる可能性，200 mg/dl 液ではカリウムの細胞内へのシフトによる除去効率を減じる可能性が危惧されていたが，臨床的に問題となる程度ではないようである．

2-2　有糖液の臨床的妥当性と適正濃度

現在の限外濾過方式の除水システムが標準化される以前には，透析液に高濃度のブドウ糖を添加した浸透圧勾配による方法も行われていた^11）

．その後，無糖液

を経て現在は生理的レベルの有糖液が標準となっている．以下，有糖液の臨床的妥当性と適正糖濃度についてまとめる．

無〜低糖濃度透析液では，1回の透析により

30 g

程度までのブドウ糖が除去される^12）

．久野の報告によれ

ば^13）

，

糖濃度

100 mg/dl， 150 mg/dl

いずれの透析でも，

食事摂取を行わなければ透析後の血糖濃度は有意に低下する．このような背景のもと，透析患者では，透析中の無症候性の低血糖状態を呈することは少なくな

い^{14, 15）}

．この無症候性低血糖の機序については不明な

点が多いが，インスリン，グルカゴンの透析中の変動に血糖低下群と非低下群とに違いはないことから^14）

，

透析中のカロリー消費量が増すことによる低下の可能性，あるいは，透析でのインスリン感受性の是正により細胞内への糖取り込みが促進する可能性など，複合的な要因が考えられる．

現在までの検討で，少なくとも無糖液に比較して有糖液では低血糖頻度が低いこと，糖尿病患者での低血糖出現頻度は非糖尿病例より高いことが明らかにされている．これに対して，糖濃度

90 mg/dl

液の有用性が示されている^15）

．また，インスリン等で血糖管理を

行っている例で，透析前の血糖値が

100 mg/dl

以下の場合は，糖尿病で糖の補充あるいは食事摂取が勧められている^15）

．有糖液では無糖液に較べて血圧が低下す

るが^12）

，これは低血糖に伴う交感神経刺激が抑制され

るためではないかと推察されている．

一方，透析液糖濃度は高ければ生体に糖が負荷される方向に作用するため，低血糖リスクは低減するものの，糖の生体への過剰な負荷は，二次的な代謝異常，

炎症を惹起し，さらには心血管病の罹患リスクを増幅する可能性も考えられる^10）

．最近，糖濃度の違いが透

析後の全身疲労感に違いを与えることが報告されている^16）

．糖濃度 100 mg/dl

と

200 mg/dl

とのクロスオーバー検討で，透析後の疲労感は糖尿病例でより顕著であり，特に

200 mg/dl

使用で症状は増悪していた．その一方で，100 mg/dl使用での症状は減じていたことから，少なくとも糖尿病例では

200 mg/dl

より

100 mg/dl

が推奨されるとしている．糖負荷による自律神

経機能抑制，疲労感と患者予後との関連が指摘されていることから^17）

，血糖維持のための糖負荷には慎重で

あるべきかもしれない．

以上まとめると，有糖液が望ましいことは明らかだが，その妥当な設定値については，コンセンサスは固まっておらず，さらなる検討が必要だろう．

文　　献

1） Titze J, Shakibaei M, Schafﬂhuber M, et al. : Glycosamino- glycan polymerization may enable osmotically inactive Na＋

storage in the skin. Am J Physiol Heart Circ Physiol, 287（1）; H 203-208, 2004.

2） Machnik A, Neuhofer W, Jantsch J, et al. : Macrophages reg- ulate salt-dependent volume and blood pressure by a vascular endothelial growth factor-C-dependent buffering mechanism.

Nat Med, 15（5）; 545-552, 2009.

3） Heerspink HJ, Ninomiya T, Zoungas S, et al. : Effect of lowering blood pressure on cardiovascular events and mortality in patients on dialysis : a systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. Lancet, 373（9668）; 1009-1015, 2009.

4） Krautzig S, Janssen U, Shaldon S, et al. : Dietary salt restric- tion and reduction of dialysate sodium to control hypertension in maintenance haemodialysis patients. Nephrol Dial Trans- plant, 13（3）; 552-553, 1998.

5） Locatelli F, Cavalli A, Tucci B : The growing problem of int- radialytic hypertension. Nat Rev Nephrol, 6（1）; 41-48, 2010.

6） Flanigan MJ : Role of sodium in hemodialysis. Kidney Int, 76

（Suppl.）; S 72-78, 2000.

7） Santos SF, Peixoto AJ : Revisiting the dialysate sodium prescription as a tool for better blood pressure and interdialytic weight gain management in hemodialysis patients. Clin J Am Soc Nephrol, 3（2）; 522-530, Epub 2008 Jan 16.

(15)

8） de Paula FM, Peixoto AJ, Pinto LV, et al. : Clinical conse- quences of an individualized dialysate sodium prescription in hemodialysis patients. Kidney Int, 66（3）; 1232-1238, 2004.

9） Manlucu J, Gallo K, Heidenheim PA, et al. : Lowering postdi- alysis plasma sodium（conductivity）to increase sodium re- moval in volume-expanded hemodialysis patients : a pilot study using a biofeedback software system. Am J Kidney Dis, 56（1）; 69-76, Epub 2010 Mar 19.

10） Sharma R, Rosner MH : Glucose in the dialysate : historical perspective and possible implications? Hemodial Int, 12（2）; 221-226, 2008.

11） Twardowski ZJ : Glucose in the dialysate. Hemodial Int, 13

（1）; 86-88, 2009.

12） Sangill M, Pedersen EB : The effect of glucose added to the dialysis ﬂuid on blood pressure, blood glucose, and quality of life in hemodialysis patients : a placebo-controlled crossover study. Am J Kidney Dis, 47（4）; 636-643, 2006.

13）久野　勉：透析液の選択・設定：特集血液透析処方をどのように選択するか．臨牀透析，25（5）；591-598，2009．

14） Jackson MA, Holland MR, Nicholas J, et al. : Hemodialysis- induced hypoglycemia in diabetic patients. Clin Nephrol, 54

（1）; 30-34, 2000.

15） Burmeister JE, Scapini A, da Rosa, et al. : Glucose-added dialysis ﬂuid prevents asymptomatic hypoglycaemia in regular haemodialysis. Nephrol Dial Transplant, 22（4）; 1184-1189, 2007.

16） Raimann JG, Kruse A, Thijssen S, et al. : Fatigue in hemodialysis patients with and without diabetes : Results from a ran- domized controlled trial of two glucose-containing dialysates.

Diabetes Care, 33（9）; e 121, 2010.

17） Ferrario M, Raimann J, Signorini MG, et al. : Heart rate vari- ability and autonomic responses in diabeteic and non-diabetic subjects during dialysis with different dialysate dextrose con- centrations. Blood Purif, 29; 231, 2010.

(16)

要　旨

60

年代に考案された酢酸をアルカリ化剤とした透析液は簡単に作製でき，血液透析が広まることに寄与した．70年代後半から酢酸不耐症が問題となり，

A

液，

B

液を混和する重曹透析が開発された．近年，クエン酸を含む重曹透析液が登場した．2008年末の報告では，本邦の透析患者の

70％が透析前 HCO

3－濃度

22 mEq/L

未満である．透析患者の適正な

HCO

3－濃度や透析液アルカリ化剤濃度などは不明確であり，今後の検討・研究が必要である．

はじめに

透析療法の目的は腎機能障害によって生じた細胞内・細胞外環境の異常を補正することである．体内の酸塩基平衡の維持のために，肺とともに腎臓は重要な働きをしている．腎機能障害は当然，酸塩基平衡にも破綻を来し，代謝性アシドーシスを生じる．

腎代替療法としての透析治療が考案された当初から，

透析液中の酸補正剤のことは考慮され，体内にある重炭酸ナトリウムの使用が試みられた．しかし，技術的な問題などがあり，簡単に現行の重曹透析とはならなかった．今回，透析液のアルカリ化剤の変遷と現況について述べてみたい．

1　腎臓と酸塩基平衡^1）

pH

の正常値からの逸脱は細胞代謝に大きく影響す

るため，体内の酸塩基平衡の維持は重要で，主に肺と腎臓により

pH 7.4

前後に微細に調節されている．

一般に水素イオン（H^＋）が産生する物質を酸と定義している．腎臓は体内で産生された不揮発性の酸をアンモニアイオン（NH4＋）に産生し尿中に排出させ，

重炭酸を再産生する働きをしている．それゆえ，腎機能が障害され，30〜40％になると酸が蓄積してくる．

H

^＋が上昇すると

pH

は低下する関係にあり，H^＋濃度

40 nmol

は

pH 7.4

に相当する．成人では通常の食事で

1

日

1〜2 mEq/kg

の

H

^＋が産生される．腎機能が廃絶すると

H

^＋が蓄積し，pHは低下する．

体内に酸や塩基が入った時に，大きく

pH

が変化しないような働きをするのが緩衝剤（buffer）と考えられている．透析液のアルカリ化剤は代謝性アシドーシスを改善するとともに，透析間の緩衝剤としての働きを有している．

2　アシドーシスと腎不全^2）

透析患者のアシドーシスは蛋白異化亢進，同化作用の抑制，心機能抑制，低血圧，破骨細胞の刺激，骨芽細胞の抑制，インスリン抵抗性，サイロキシンレベルの低下，小児における成長障害，

b

₂ミクログロブリン蓄積，高トリグリセライド血症，高カリウム血症，

カテコラミン抵抗性，血清レプチン濃度の低下および疲労感の原因となることが知られている．

図 1に透析患者によく認められる栄養障害の機序を示す．栄養障害は透析患者の死亡率に大きく関与す

透析医療における Consensus Conference 2010

透析液アルカリ化剤の変遷とその到達点

伊丹儀友

日鋼記念病院腎センター

key words：酢酸透析，重曹透析，無酢酸透析，アシドーシス，アルカローシス

The history of dialysate buffer and current status Department of Kidney Center, Nikko Memorial Hopspital Noritomo Itami

(17)

ることが知られている．それゆえ，正常範囲内での血清

HCO

3－濃度の変動を保つことが望ましいと考えられている．しかし，間歇的な療法では血清

HCO

3－濃度は鋸歯状に変動（図 2）し，正常範囲を維持することは簡単ではない．

3　透析液のアルカリ化剤の変遷

表 1に本邦における透析液のアルカリ化剤の変遷

を示す．

Kolff

らの時代からアルカリ化剤は体内にあり，

生理的と考えられた炭酸水素ナトリウム（NaHCO3）が使用された^3）

．しかし，透析液中に Ca

が含有されていたため，当時の技術では炭酸カルシウム沈殿が生じていた．それを防ぐ目的で

pH

を下げるために持続的に

CO

2でバブリングしなければならず，濃度が不安定になるといった問題があった．透析黎明期には

Na

を除去するために

Na

濃度を低く設定してあった

（表

1）．

1964

年，米国シアトルの

Mion

と

Schribner

ら^4）は，

アルカリ化剤を酢酸とした酢酸透析液を開発した．酢

酸濃度

35 mEq/L

を含む酢酸透析は生化学的に安定し

ており，酸性であるために細菌汚染も問題にならなかった．酢酸透析液は原液を希釈して簡単に透析液を作製できるので，血液透析治療の普及に寄与した．

体内に入った酢酸は酸素下に

TCA

サイクルを利用し，肝臓や筋肉で代謝され重炭酸となる．酢酸と筋肉量が少ない糖尿病患者や高齢者では酢酸を効率良く代謝できない．また，透析液中に重炭酸が含まれていないため，透析治療開始早期には血中重炭酸が透析液中に移行しアシドーシスが進行する．また，血中含有の

CO

2が透析液に移行し，肺喚起の低下で低酸素状態にあり，酢酸代謝が酸素をより必要としたため，低酸素状態がさらに悪化することも認めた^5）

．

1980

年代に効率の良い透析膜や膜面積の大きい透析膜が使用され，短時間透析が施行されるようになった．それにより透析患者は多量の酢酸に曝されるようになった．その結果，酢酸不耐症患者が多く発生した^6）

．当時，透析患者の約 10％に高酢酸血症を認め，

その頻度は女性に多かった．酢酸不耐症を生じやすい病態を表 2に示すが，女性では筋肉量が少なく酢酸代謝が遅いためと考えられた^6）

．

酢酸不耐症は，酢酸による透析中の嘔気・嘔吐，頭痛，透析後の疲労感や，Aizawaら^7）が指摘する心筋抑制作用や直接の末梢血管拡張作用，および血管拡張作用のあるインターロイキンなどの放出作用が原因で，

透析中の血行動態の不安定や血圧低下が生じる病態である．

図 1　代謝性アシドーシスと栄養障害 　　　　　　（文献1より）

代謝性アシドーシス

筋肉蛋白合成↓

Ａｌｂ合成↓

ＡＴＰ依存型ユビキチン プロテオソーム活性↑

筋肉蛋白崩壊↑ 炎症 Leptin↑

栄養障害ＰＣＭ インスリン

抵抗性 分枝鎖アミノ酸

脱水酸化酵素↑

図 2　血液透析患者の血清 HCO3−の変動

月火水木金土日月火水木 Hemodialysis Treatments

HCO3−（mEq/L） 30

25

20

(18)

80

年代，Caなど電解質を含む透析液（A液）を希釈し，透析器注入直前に炭酸水素ナトリウムを含む液

（B液）と合わせた重曹透析が開発された．しかし，

その混合された透析液の

pH

を調節するために，さら

に

6〜8 mEq/L

濃度の酢酸を混合した．それにより，

低濃度の酢酸による血圧低下などの関与が懸念されていた．

2007

年，酢酸をクエン酸に変えた無酢酸透析液が開発され，以降，血圧低下頻度の減少とアシドーシスの改善^8）や透析効率の向上^9）などが報告されている．

4　適正 HCO₃⁻濃度とは

重曹透析では透析液中

HCO

3－の拡散により，アシドーシス補正が行われる．腎機能が廃絶した場合，血液透析患者の血清

HCO

3－濃度は図

2

に示すように透析後に最高となり，その後徐々に低下し，次回透析前には最低となる．最低値（透析開始直前）が正常下限であれば，それ以外の時間帯は血清

HCO

3－濃度は正常範囲となるはずである．しかし，適正な血清

HCO

3－

濃度については専門家間でも意見の一致を見ておらず，

各ガイドラインでも値が異なる（表 3）

．

Evidence Based Medicine

で有名な

2007

年の

Co- chrane Library

では，慢性腎臓病の代謝性アシドーシスの補正については，無作為抽出比較試験がなく，透析患者で規模が小さい研究は，補正は蛋白や骨代謝に良い影響を与えるようであるが明確なエビデンスではないとしている^‡1）

．

Gennari

^10）の報告によると，透析前

HCO

3－濃度は以下となる．

①　前回透析後

HCO

3－濃度が高く蛋白摂取量が同じであれば，より高い透析前

HCO

3－濃度となる．

②　透析間に摂取した蛋白量（酸産生量）が多ければ，それだけ酸が産生され，緩衝剤としての

HCO

3－は消費され低くなる．

③　透析間隔が長くなれば，透析患者の場合，重曹などの緩衝剤を服用していなければ濃度はより低くなる．

④　透析間の体重増加量については，体液増加に伴い，いわゆる

dilution acidosis

となり，HCO3－濃度はより低くなる（表 4）

．

⑤　HCO3－分布量では，透析液の緩衝剤の濃度が一定であれば，細胞外液量の多い体格の大きい人の透析終了時の

HCO

3－濃度は低くなる（図 3）

．

⑥　残腎機能の影響を受ける．

表

3

の各国のガイドラインの透析前

HCO

3－値は

midweek（水・木曜日）採血であり，本邦でよく行わ

れている月・火曜日採血とは異なる．

図 4は最近の

DOPPS

研究^11）によるデータである．

7,140

名の透析前

HCO

3－濃度の平均は

21.9 mEq/L

で

表 1　アルカリ化剤の変遷 名　称 Na濃度 HCO3－

（mEq/L）酢　酸クエン酸年　代

Kolf 133 30 0 ― 1956

フソー 127 23.8 0 ― 1965

キンダリー2号 132 ― 33 ― 1969

AKソリタ 132 ― 33 ― 1970

キンダリー3号 132 ― 35 ― 1977

AKソリタB 135 ― 37 ― 1978

キンダリーAF-1 135 30 8 ― 1981 キンダリーAF-2 135 30 8 ― 1989 AKソリタC 135 27.5 　 7.5 ― 1980

AKソリタDP・DL 140 25 10 ― 1989

キンダリーAF-3 140 25 8 ― 1993

AKソリタFP・FL 143 27.5 9 ― 1994

カーボスター 140 35 0 2 2007

（武本佳昭，土田健司，吉村力勇，透析フロンティア，series 5 p. 2-4，2007を改変）

表 2　酢酸代謝に影響する因子 1. 酢酸負荷量

2. 女性 3. 年齢 4. 筋肉量

5. 糖尿病，ケトーシス 6. 低酸素状態

7. 組織への酸素供給状態

(19)

あった．本邦の平均は

21.4 mEq/L（週始めのデータ

に

1.2 mEq/L

加え補正）と米国と同じで最下位であ

った．

2008

年末におけるわが国の慢性透析療法の現況^12）

によると，透析前

HCO

3－濃度は

20 mEq/L

以上

22 mEq/L

未満の患者が

27.1％， 18 mEq/L

以上

20 mEq/

L

未満の患者が

23.4％にみられ，透析前には約 70％

が

22 mEq/L

未満であった．

先の

DOPPS

研究^11）では，透析前血清

HCO

3－濃度は

nPCR

や血清アルブミン値と逆相関している．死亡率は血清

HCO

3－濃度

19〜21 mEq/L

を基準とすると，

血清

HCO

3－濃度

19 mEq/L

以下と

24 mEq/L

以上で高くなっていた（図 5）

．中でも血清 HCO

3－濃度

17 mEq/L

以下と血清

HCO

3－濃度

27 mEq/L

以上で有意に死亡率が上昇していた．入院率も同様に

U

字型をとっていた．アシドーシスが強度で，アルカローシスであっても予後不良であり，軽度のアシドーシスがあったほうが生命予後は良好な結果となり，透析患者でも血清

HCO

3－濃度は正常範囲内に維持するとの考えと異なっていた．これは軽度のアシドーシスのある患者は蛋白質を良く摂取し，体調が良好な患者であることを示していると推測されている^10）

．その後，米国

からも透析前血清

HCO

3－濃度と死亡率が

U

字型をとるとの同様な結果が報告された^13）

．英国腎臓協会の

（UK Renal Association）ガイドライン^‡2）の透析前血清

表 3　各ガイドラインの血清 HCO3−

ガイドライン Publication

year Monitor by Predialysis

（mmol/L）CKD

Maintenance

（mmol/L）HD

Continuous

（mmol/L）PD KDOQI

米国 2000〜2003 Total CO2 ≧22 ≧22 ≧22

UKRAG

英国 2009 Serum HCO3－ N/A 18〜24 Within the

normal range EBPG

欧州 2005〜2007 Serum HCO3－ N/A 20〜22 ≧25

CARI

豪州 2000 Serum HCO3－ N/A 23〜24 26〜27

CKD : chronic kidney disease　HD : hemodialysis　PD : peritoneal dialysis

表 4　透析間体重増加と血清 HCO3−

Fluid gain

（L/day） Pre-dialysis［HCO3－］^†

（mEq/L）

0 26.5

0.5 24.6

1.0 22.8

1.5 21.3

2.0 19.8

Assumpoints 　70 kg patient

　dialysis 4 hrs　3×week 　BFR 400 mL/min

　organic anion loss 200 mEq/treatment 　Daily acid production 55 mEq

†　after long interval（2 days）

（Gennari FJ. Acid-base homeostasis in end-stage renal disease. Semin Dial, 9; 404-410, 1996より）

図 3　透析中の血清 HCO3−の変化 28

26 24 22

0 1 2 3 4

Blood bicarbonate（mmol/L）

BW 43.7 kg BW 87.0 kg

20

Hours

透析液 HCO₃⁻ 35 mEq/L

18

(20)

HCO

3－濃度

18〜24 mEq/L

の値は，DOPPS研究の結果に基づいている．

最近，代謝性アシドーシスの原因として，蛋白摂取過とリン吸着薬の塩酸セベラマーの関与を示唆する報告がある^13）

．塩酸セベラマーは酸として，炭酸カルシ

ウムは緩衝剤として働く．低

HCO

3－濃度の患者を診た場合，多量の塩酸セベラマーが関与していないかを検討しなければならない^14）

．

5　透析液アルカリ化剤濃度について

患者のアシドーシスを改善する方法^10）として，①透析中のアルカリ化剤濃度を高くする，②重曹などのアルカリ化剤を服用する，がある．

透析後の

HCO

3－濃度は透析液中のアルカリ化剤の影響を受けるので，その濃度は重要である．本邦におけるアルカリ化剤濃度は表

1

に示すように，33〜

38 mEq/L

であるが，米国では経験的に透析後のアル

カレミアを防ぐ目的で

35 mEq/L

が多い．できれば患者の

HCO

3－濃度に合わせて透析液のアルカリ化剤濃度を調節できれば一番良い．しかし，多人数用の透析装置を用いている施設が多い本邦では難しい．

Gennari

^10）は，この

20

年間で透析液アルカリ濃度が変更されていないのに，透析前

HCO

3－濃度が

21.4〜

24.5 mEq/L

に上昇したと報告した．これは透析患者

の高齢化による蛋白摂取量の低下であろうと推測した．

わが国でも

2009

年末の慢性透析療法の現況^15）をみると，透析患者の平均年齢は

65.76

歳と高齢化している．

英国腎臓協会（UK Renal Association）のガイドライン（表

3）

^‡2）では，週半ばの透析前

HCO

3－濃度

18〜

24 mEq/L

を目標としている．週始めの濃度は週半ば

より

1 mEq/L

低くなる．それで，本邦の多くの施設

で施行されている週始めの採血結果に合わせると，透析前

HCO

3－濃度

17〜23 mEq/L

となる．この補正した透析前

HCO

3－の患者の割合を

2008

年末の慢性透析療法の現況から抽出してみると，目標値に

69.2％が

達していた．死亡の危険率が高いといわれる透析前

HCO

3－濃度

26 mEq/L

以上の患者の比率は

4.4％，透

析前

HCO

3－濃度

15 mEq/L

以下は

5.0％であった．

2008

年末の慢性透析療法の現況^12）では，透析後

HCO

3－濃度の正常範囲が

22〜30 mEq/L

であり，80％

の患者がこの範囲に入っていた．欧米では，透析後

HCO

3－濃度

27 mEq/L

近傍の値が適切であろうとされている^16）

．

透析中の過剰な

HCO

3－の供給は代謝性アルカローシスを生じ，低カルシウム血症や低酸素血症，筋肉のつり，低血圧症を起こすことが知られ，異所性石灰化

図 4　各国の血清 HCO3−の平均値 　　　　　　　（文献11より）

26 24 22 20 18 16

21.9

23.9

22.7

23.7

21.4

23.1 22.9

21.4

n＝7140 n＝587 n＝278 n＝271 n＝760 n＝317 n＝412 n＝4515All France Germany Italy Japan Spain UK US HCO3- （mEq/L）

図 5　血清 HCO3−と死亡率 　　　　　　（文献11より）

1.20

Relative Risk of Death

1.15 1.10 1.05 1.00 0.95 0.90

1.15

1.00

1.06

1.15

p＝0.03

Ref

p＝0.40

p＝0.06

19.1-21.0 21.1-24.0 ＞24.0

≦19.0

Quartiles of Serum Bicarbonate（mEq/L）

U-shaped correlation : p for（HCO₃）²＜0.0001

（社）日本透析医会会員の皆様へ