人工呼吸器離脱ガイドライン

Journal Club ATS/ACCP

人工呼吸器離脱ガイドライン

2017/3/14

東京ベイ・浦安市川医療センター 総合内科 石塚あずさ

本日の論文

Liberation From Mechanical Ventilation in Critically Ill Adults

Executive Summary of an Official American College of Chest Physicians/American Thoracic Society Clinical Practice Guideline

Gregory A. Schmidt, MD, FCCP; Timothy D. Girard, MD; John P. Kress, MD, FCCP; Peter E. Morris, MD, FCCP;

Daniel R. Ouellette, MD, FCCP; Waleed Alhazzani, MD; Suzanne M. Burns, RN, MSN, ACNP, RRT;

Scott K. Epstein, MD, FCCP; Andres Esteban, MD, PhD; Eddy Fan, MD, PhD; Miguel Ferrer, MD, PhD;

Gilles L. Fraser, PharmD; Michelle Ng Gong, MD; Catherine L. Hough, MD; Sangeeta Mehta, MD;

Rahul Nanchal, MD, FCCP; Sheena Patel, MPH; Amy J. Pawlik, DPT; William D. Schweickert, MD;

Curtis N. Sessler, MD, FCCP; Thomas Strøm, MD; Kevin C. Wilson, MD; and Jonathon D. Truwit, MD, FCCP

BACKGROUND:This clinical practice guideline addresses six questions related to liberation from mechanical ventilation in critically ill adults. It is the result of a collaborative effort between the American Thoracic Society (ATS) and the American College of Chest Physicians (CHEST).

METHODS:A multidisciplinary panel posed six clinical questions in a population, intervention, comparator, outcomes (PICO) format. A comprehensive literature search and evidence synthesis was performed for each question, which included appraising the quality of evidence using the Grading of Recommendations, Assessment, Development, and Evaluation (GRADE) approach. The Evidence-to-Decision framework was applied to each question, requiring the panel to evaluate and weigh the importance of the problem, confidence in the evidence, certainty about how much the public values the main outcomes, magnitude and balance of desirable and undesirable outcomes, resources and costs associated with the intervention, impact on health disparities, and acceptability and feasibility of the intervention.

RESULTS: Evidence-based recommendations were formulated and graded initially by subcommittees and then modified following full panel discussions. The recommendations were confirmed by confidential electronic voting; approval required that at least 80% of the panel members agree with the recommendation.

CONCLUSIONS:The panel provides recommendations regarding liberation from mechanical ventilation. The details regarding the evidence and rationale for each recommendation are presented in theAmerican Journal of Respiratory and Critical Care MedicineandCHEST.

CHEST 2017; 151(1):160-165 KEY WORDS:evidence-based medicine; guidelines; mechanical ventilation

ABBREVIATIONS: ATS = American Thoracic Society; CHEST = American College of Chest Physicians; CLT = cuff leak test; GRADE = Grading of Recommendations, Assessment, Development, and Evalu- ation; NIV = noninvasive ventilation; PES = postextubation stridor;

SBT = spontaneous breathing trial

AFFILIATIONS:From the Division of Pulmonary, Critical Care &

Occupational Medicine (Dr Schmidt), University of Iowa, Iowa City, IA; Department of Critical Care Medicine (Dr Girard), University of

Pittsburgh School of Medicine, Pittsburgh, PA; Section of Pulmonary and Critical Care (Dr Kress), University of Chicago, Chicago, IL;

Department of Pulmonary, Critical Care, and Sleep Medicine (Dr Morris), University of Kentucky, Lexington, KY; Department of Pulmonary Disease Service (Dr Ouellette), Henry Ford Hospital, Detroit, MI; Department of Medicine (Dr Alhazzani), McMaster University, Hamilton, ON, Canada; Department of Nursing (Ms Burns), University of Virginia Health System, Charlottesville, VA; Division of Pulmonary,

[ Evidence-Based Medicine ]

160 Evidence-Based Medicine [1 5 1 # 1C H E S TJ A N U A R Y 2 0 1 7 ]

CHEST2017;151(1):160-165

CHEST2017;151(1):166-180 Am J Respir Crit Care Med2017;195(1):120-133

背景

• 

6

clinical question

•  The American Thoracic Society

ATS

The American

College of Chest Physicians

ACCP

ガイドライン作成

•  ATS

ACCP

•  6

clinical question

•  Key Question

Outcome

•  Systematic Literature Searches(MEDLINE, Cochrane Library, CINAHL

)

•  Meta-Analyses

•  GRADE approach

Recommendation

• 

80

• 

GRADE approach

(Grading of Recommendations Assessment, Development, and Evaluation)

Grade Definition

High We are very confident that the true effect lies close to that of estimate of the effect.

Moderate We are moderately confident in the effect estimate: The true effect is likely to the estimate of the effect, but there is a possibility that it is substantially different.

Low Our confidence in the effect estimate is limited: The true effect may be substantially different from the estimate of the effect.

Very low We have very little confident in the effect: The true effect is likely to be substantially different from the estimate of effect.

CHEST2017; 151(1):166-180 Table2

Recommendation の意味合い

situ Strong Weak

Patients Most individuals would want the recommended course of action.

The majority would want the suggested course of action, but many would not.

Clinicians Most individuals should receive the recommended course of action.

Different choices will be appropriate for individual patients.

Policy makers The recommendation can be adapted as policy in most situation.

Policy making will require substantial debates and involvement of many stakeholders.

CHEST2017; 151(1):166-180 Table３抜粋

6 つの Clinical Questions

1.  SBT

2.

3. 

NIV

4.

5.

6a.

6b.

?

1. SBT に吸気圧補助は必要か？

1. SBT に吸気圧補助は必要か？

背景：

• 

• 

RSBI

•  ICU

SBT

1. SBT に吸気圧補助は必要か？

P 24

I SBT

(PS5-8mmHg)

C

(T

)

O

SBT

ICU

60

1. SBT に吸気圧補助は必要か？

•  4

trial

• 

• 

medical/surgical ICU

• 

surgical ICU

CHEST2017;151(1):166-180 eFig-1

• 

• 

T

(PS

) or modest level PS(PS5-8mmHg)

•  SBT

30

2

•  SBT

• 

SBT

• 

48

1. SBT に吸気圧補助は必要か？

1. SBT に吸気圧補助は必要か？

•  SBT

PS

• 

PS

•  ICU

CHEST2017;151(1):166-180 eTable-2

最も大規模な研究

多施設

RCT

P: 48

SBT

484

I: PSV

PS=7cmH2O

SBT2

238

C: T-tube

SBT2

246

O:

AM J RESPIR CRIT CARE MED 1997;156:459–465.

SBT

PSV

22 versus 14%, p=0.03

Primary outcome

両群で変わらないという結果（

63% T-tube, 70% PSV, p=0.14

Limitation

•  SBT

• 

• 

study

Panel Judgement

• 

SBT

吸気圧補助を推奨

1. SBT に吸気圧補助は必要か？

1. SBT に吸気圧補助は必要か？

推奨：

SBT

(T

or CPAP)

  吸気圧補助

5-8cmH2O

•  Recommendation ： Conditional

•  Evidence : Moderate-quality

当院の方針

•  SBT

T-tube

とができず、患者の呼吸仕事量が上がるので、呼吸器離脱失敗 を過大評価してしまう可能性、また人工呼吸器によるモニタリ ング・アラーム機能を使用できない

• 

PSV

PS5cmH2O, PEEP5cmH2O

SBT

•  ATC

PSV

Crit Care 2009; 13: R21.

2. 鎮静は最小限にすべきか？

背景：

• 

• 

呼吸器離脱の阻害因子となりうる

• 

daily sedative interruption

2. 鎮静は最小限にすべきか？

2. 鎮静は最小限にすべきか？

P 24

I

C

O

ICU

短期死亡率（

60

•  6

trial

meta- analysis

• 

• 

trial

daily interruption

2. 鎮静は最小限にすべきか？

CHEST2017;151(1):166-180 eFig-２

2. 鎮静は最小限にすべきか？

・人工呼吸器装着期間は有意差なし(mean difference1days shorter, 95%CI -2.14 to 0.14) （I²=62%）

・ICU滞在期間はプロトコル使用群で短い(mean difference1.78days shorter, 95%CI -3.41 to -0.14)（I²=71%）

・短期死亡率は有意差なし(mean difference0.93 days shorter, 95%CI 0.77 to 1.11) （I²=22%）

採用された研究のうち知っておくべき研究

1

1

ICU

RCT

1

1

SBT

ICU

RCT

Lancet. 2008;371(9607):126-134.

N Engl J Med. 2000;342(20):1471-1477.

Limitation

• 

• 

• 

Panel Judge

•  Limitation

ICU

2. 鎮静は最小限にすべきか？

2. 鎮静は最小限にすべきか？

推奨：鎮静は最小限になるようなプロトコル管理をすべき

•  Recommendation: Conditional

•  Evidence : Low-quality

当院の方針

• 

meta-analysis

というよりも、

1

1

•  1

1

•  PAD

RASS 0

-2

• 

RASS 0

-2

1

1

JAMA 2012; 308:1985–1992

Crit Care Med 2013; 41:263–306

3. 抜管後の NIV 使用は？

背景

• 

• 

ICU

• 

(Chest. 1997;112(1):186-192)

• 

NIV

• 

NIV

(BMJ.2009;338:b1574, Can J Anaesth.2006;53(3):305-315)

• 

9

NIV

標準治療と比較して

NIV

ICU

3. 抜管後の NIV 使用は？

3. 抜管後の NIV 使用は？

P 24

SBT

抜管に失敗するリスクの高い患者

I

NIV

C

O

ICU

短期死亡率（

60

3. 抜管後の NIV 使用は？

CHEST2017;151(1):166-180 eFig-３

•  5

• 

trial

)

3. 抜管後の NIV 使用は？

• 

NIV

•  ICU

NIV

-4.03to-0.93）       

• 

NIV

• 

NIV

採用された研究のうち知っておくべき研究

抜管後呼吸不全の可能性が高い群に、抜管後

NIV

ICU

RCT

SBT

NIV

RCT

Am J Respir Crit Care Med. 2006 15;173(2):164-70.

Lancet 2009; 374: 1082–88

抜管後呼吸不全リスクの高い群とは？

Ferrer

• 

65

• 

• 

APACHEⅡ

12

Am J Respir Crit Care Med. 2006 15;173(2):164-70.

Panel Judge

•  NIV

ICU

NIV

3. 抜管後の NIV 使用は？

3. 抜管後の NIV 使用は？

推奨：

SBT

NIV

•  Recommendation ： Strong

•  Evidence: Moderate Quality

抜管後の HFNC 使用はどうか？

抜管後再挿管リスクが低い患者に対して、抜管後

HFNC

抜管後再挿管リスクが高い患者に対して、抜管後

HFNC

NIV

JAMA. 2016;315(13):1354-1361.

JAMA. 2016;316(15):1565-1574.

当院の方針

• 

NIV

HFNC

• 

HFNC

NIV

４ . 早期リハビリテーションは？

背景

• 

2009;105:16-20, Extern Physiol Med 2015;4:16)

• 

•  ICU

ICU

• 

15

ICU

• 

４ . 早期リハビリテーションは？

４ . 早期リハビリテーションは？

P 24

I

コルを用いる

C

O

ICU

ICU

退院時の歩行可能、６分間歩行耐用性、人工呼 吸器装着期間、致死的イベント、不整脈出現

• 

trial

systematic review

• 

• 

椅子に座る、足踏み、立位、等 で

trial

• 

ICU

ICU

不整脈の９項目を検証

４ . 早期リハビリテーションは？

Am J Respir Crit Care Med2017;195(1):120-133 Tablee7

•  √

４ . 早期リハビリテーションは？

• 

ICU

ICU

６分間歩行には有意差 なし。

• 

(mean2.7fewer days, 95%CI1.19-4.21)

• 

Am J Respir Crit Care Med2017;195(1):120-133 Table3抜粋

• 

ICU

４ . 早期リハビリテーションは？

Am J Respir Crit Care Med2017;195(1):120-133 Figure e4-5

• 

（

RR 1.56(1.15-2.10), I

=0%

•  ICU

４ . 早期リハビリテーションは？

Am J Respir Crit Care Med2017;195(1):120-133 Figure e6-7

採用された研究のうち知っておくべき研究

2

RCT

P:

72

104

I:

C:

O:

ADL

Lancet 2009; 373: 1874–82

具体的には、

毎朝鎮静を中断、

PT, OT

→

→

→

→

→

退院時の

ADL

介入群で有意に高い

せん妄発生率、人工呼吸器 期間も、介入群で有意に改 善している

Lancet 2009; 373: 1874–82

そこまで効果あるのか？という研究も

単施設

RCT

P:

ICU

300

I:

C:

O:

→

1

7

→

→

ADL

6

JAMA. 2016;315(24):2694-2702

Limitation

• 

•  trial

•  ICU

trial

• 

Panel Judgement

• 

• 

４ . 早期リハビリテーションは？

４ . 早期リハビリテーションは？

推奨：早期離床を目指したリハビリテーションプロトコルを用い るべき

•  Recommendation ： Conditional

•  Evidence ： Low Quality

当院の方針

• 

• 

PT

５ . 人工呼吸器離脱プロトコルは？

背景

• 

SBT

徐

weaning

てきた。

• 

evidence

る。

５ . 人工呼吸器離脱プロトコルは？

•  P

24

•  I

•  C

•  O

ICU

60

５ . 人工呼吸器離脱プロトコルは？

P 24

I

C

O

ICU

ICU

• 

Cochrane Database systematic review

•  17

trial

• 

15

• 

ICU

12−48

•  4 trial

computer-driven, 8 trial

SBT-based, 4 trial

stepwise-

reduction, 1 trial

SBT

stepwise

５ . 人工呼吸器離脱プロトコルは？

Am J Respir Crit Care Med2017;195(1):120-133 Table e8

• 

25

•  ICU

0.96

• 

• 

•  3

５ . 人工呼吸器離脱プロトコルは？

Am J Respir Crit Care Med2017;195(1):120-133 Table4抜粋

Limitation

• 

• 

• 

• 

Panel Judgement

• 

limitation

low-quality

ICU

５ . 人工呼吸器離脱プロトコルは？

５ . 人工呼吸器離脱プロトコルは？

推奨：人工呼吸器離脱プロトコルを用いるべき

•  Recommendation ： Conditional

•  Evidence ： Low Quality

当院の方針

• 

ARDS network

SBT

http://www.ardsnet.org/filesventilator_protocol_2008-07.pdf

６ a. カフリークテストは？

背景

•  36

抜管後に

6−37

(Anesthesiology1992;77:245-251, J Evid Based Med 2011;4:242-254)

• 

６ a. カフリークテストは？

カフリークテストの施行法

①強制換気

(A/C or SIMV)

1

Vt1

②気管チューブのカフを抜く

③呼吸状態が安定した時点で連続６呼吸サイクルの呼気

1

Vt2

④カフリークボリューム

Vt1-Vt2

⑤カフリークボリュームが

110ml

６ a. カフリークテストは？

人工呼吸器離脱に関する3学会合同プロトコル(2015年)

６ a. カフリークテストは？

P

I

C

O

•  11

• 

trial

(

6

)

• 

trial

6a. カフリークテストは？

Am J Respir Crit Care Med2017;195(1):120-133 Table e6

• 

0.56(95%CI 0.48-0.63)

0.92(95%CI 0.90-0.93)

• 

5.90(95%CI 4.00-8.69),

0.48(95%CI 0.33-0.72)

• 

0.63(95%CI 0.38-0.84)

0.86(95%CI 0.81-0.90)

• 

4.04(95%CI 2.21-7.40),

0.46(95%CI 0.26-0.82)

→

6a. カフリークテストは？

６ a. カフリークテストは？

Am J Respir Crit Care Med2017;195(1):120-133 Table５抜粋

• 

• 

(2.4vs4.2% RR0.58 95%CI 0.40-0.83)

• 

(4.0vs6.7% RR0.60 95%CI 0.47-0.77)

• 

(9.2% absolute increase)

• 

Limitation

• 

meta-analysis

Panel Judgement

• 

12

• 

６ a. カフリークテストは？

６ a. カフリークテストは？

推奨：抜管基準を満たしたが、抜管後の気道狭窄リスクが高い患 者では、カフリークテストを施行すべき

•  Recommendation ： Conditional

•  Evidence ： Very Low Quality

当院の方針

• 

• 

6

太いサイズの挿管チューブ、再挿管後、とする（本ガイドライ ンでは、女性もふくまれている）

• 

VT

VT

110ml

Chest. 1996 Oct;110(4):1035-40.

6b.

6b. カフリークテストに失敗したら？

P

I

4

C

O

ICU

ICU

•  3

• 

• 

95%CI 0.20-0.63)

6b. カフリークテストに失敗したら？

Am J Respir Crit Care Med2017;195(1):120-133 Figure e2-3

含まれていないが重要な論文

多施設

RCT

P: 36

698

I:

12

4

mPSL20mg

343

C:

355

O:

24

Lancet 2007; 369: 1083–89

•  698

(

355

343

)

• 

3%

22%(P<0.00001)

• 

4%

8%(P=0.02)

• 

8%

54%(P=0.005)

→

12

6b. カフリークテストに失敗したら？

推奨：カフリークテストに失敗したが、他の抜管基準は満たして いる成人患者では、抜管の

4

•  Recommendation ： Conditional

•  Evidence ： Moderate-Quality

当院の方針

• 

12

4

20mg

mPSL

人工呼吸器離脱に関する

ATS/ACCP

1.  SBTは吸気圧補助なし(Tピース or CPAP)よりも吸気圧補助5-8cmH2Oで施行すべき

2. 鎮静を最小限になるようにプロトコル管理をすべき

3.  SBT成功しているが抜管に失敗するリスクの高い患者では、予防的にNIVを使用すべき

4. 早期離床に向けたリハビリテーションプロトコルを用いるべき

5. 人工呼吸器離脱プロトコルを用いた管理をすべき

6a. 抜管後の気道狭窄リスクが高い患者ではカフリークテストをすべき

6b. カフリークテストに失敗した場合にステロイド投与をすべき