第5条第2項関係設置届出書記載例 1 水産加工業 ( 法第 5 条第 1 項に基づく届出 ) 様式第 1( 第 3 条関係 )( 表面 ) 特定施設 ( 有害物質貯蔵指定施設 ) 設置 ( 使用 変更 ) 届出書 北海道知事 殿 届出の種類以外は二重線で消してください 届出者 水産株式会社代表取締役

設置届出書 記載例１ 水産加工業 （法第５条第 1項に基づく届出） 様式第１（第３条関係）（表面） 特定施設（有害物質貯蔵指定施設）設置（使用、変更）届出書

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北海道知事 殿 届出者 印 水質汚濁防止法第５条第１項、第２項又は第３項（第６条第１項又は第２項、第７条）の規定により、 特定施設（有害物質貯蔵指定施設）について、次のとおり届け出ます。 工場又は事業場の名称 ○○ ○○○○ ○○水産株式会社水産株式会社水産株式会社 水産株式会社 第一 第一第一 第一工場工場工場 工場 ※整理番号 工場又は事業場の所在地 石狩市石狩市 ○○石狩市石狩市○○○○○○ 町町町町○○番○○番番番 ○○○○号号号号 ※受理年月日 年 月 日 第 ５ 条 第 １ 項 関 係 特定施設の種類 ３ ３ ３ ３ イイイ イ 水産水産水産水産 動物原料処理動物原料処理動物原料処理動物原料処理 施設施設施設施設 ３ ３ ３ ３ ロロロ ロ 洗浄施設洗浄施設洗浄施設洗浄施設 ※施設番号 有害物質使用特定施設の該当 の有無 有

□

無

☑

※審査結果 △特定施設の構造 別紙１のとおり。 ※備 考 △特定施設の設備（有害物質使 用特定施設の場合に限る。） 別紙１の２のとおり。 △特定施設の使用の方法 別紙２のとおり。 △汚水等の処理の方法 別紙３のとおり。 △排出水の汚染状態及び量 別紙４のとおり。 △排出水の排水系統別の汚染 状態及び量 別紙５のとおり。 △排出水に係る用水及び排水 の系統 別紙６のとおり。 第 ５ 条 第 ２ 項 関 係 有害物質使用特定施設の種類 △有害物質使用特定施設の構 造 別紙７のとおり。 △有害物質使用特定施設の使 用の方法 別紙８のとおり。 △汚水等の処理の方法 別紙９のとおり。 △特定地下浸透水の浸透の方 法 別紙 10 のとおり。 △特定地下浸透水に係る用水 及び排水の系統 別紙 11 のとおり。

○○

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○○水産株式会社

水産株式会社

水産株式会社

水産株式会社

代表取締役

代表取締役

代表取締役

代表取締役

北

北

北

北

海

海

海

海

太

太

太

太

郎

郎

郎

郎

石狩市

石狩市

石狩市

石狩市○○

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町○○

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番

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番○○

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号

号

号

（ （ （ （ 電話電話 電話電話 ○○○○○○○○○○○○ -○○○○-- ○○-○○ -○○○○-- ○○○○-○○○○○○○○○○○○ ）））） 届出日を記入してください。 代表者印を押印 届出の種類以外は 二重線で消してください。 設置使用とする特定施設の種 類の政令別表第１（p.11）の 番号及び名称を記入。 複数の特定施設の届出も可能 です。 該当する事項以外は斜線で 消してください。 該当するものに「レ」印を記入 してください。

設置届出書 記載例１ 水産加工業 （法第５条第 1項に基づく届出） 様式第１ （裏面） 第 ５ 条 第 ３ 項 関 係 有害物質使用特定施設又は有害 物質貯蔵指定施設の別 □ 有害物質使用特定施設 □ 有害物質貯蔵指定施設 △有害物質使用特定施設又は 有害物質貯蔵指定施設の構造 別紙 12 のとおり。 △有害物質使用特定施設又は有 害物質貯蔵指定施設の設備 別紙 13 のとおり。 △有害物質使用特定施設又は有 害物質貯蔵指定施設の使用の 方法 別紙 14 のとおり。 △施設において製造され、使用 され、若しくは処理される有害 物質に係る用水及び排水の系 統又は施設において貯蔵され る有害物質に係る搬入及び搬 出の系統 別紙 15 のとおり。 備考 １ 特定施設の種類の欄及び有害物質使用特定施設の種類の欄には、令別表第一に掲げる号 番号及び名称を記載すること。 ２ 有害物質使用特定施設の該当の有無の欄には、該当するものにレ印を記入すること。な お、有害物質使用特定施設に該当しない場合には、別紙１の２を提出することを要しない。 ３ 有害物質使用特定施設又は有害物質貯蔵指定施設の別の欄には、該当する施設にレ印を 記入すること。 ４ △印の欄の記載については、別紙によることとし、かつ、できる限り、図面、表等を利 用すること。 ５ ※印の欄には、記載しないこと。 ６ 排出水の排水系統別の汚染状態及び量については、指定地域内の工場又は事業場に係る 届出書に限って欄を設けること。 ７ 変更届出の場合には、変更のある部分について、変更前及び変更後の内容を対照させる こと。 ８ 届出書及び別紙の用紙の大きさは、図面、表等やむを得ないものを除き、日本工業規格 Ａ４とすること。 ９ 氏名（法人にあってはその代表者の氏名）を記載し、押印することに代えて、本人（法 人にあってはその代表者）が署名することができる。 該当する事項以外は斜線で 消してください。

設置届出書 記載例１ 水産加工業 （法第５条第 1項に基づく届出） 別紙１ 特定施設の構造 工 場 又 は 事 業 場 に お け る 施 設 番 号 1 1 1 1号自動原魚号自動原魚号自動原魚号自動原魚処理施設処理施設処理施設処理施設 回転式回転式 自動洗浄施設回転式回転式自動洗浄施設自動洗浄施設自動洗浄施設 特定施設号番号及び名称 ３３３ ３ イイイイ 水産動物原料処理施設水産動物原料処理施設 水産動物原料処理施設水産動物原料処理施設 ３３ ３３ ロロ ロロ 洗浄施設洗浄施設 洗浄施設洗浄施設 型 式 ○ ○ ○ ○○○○○社製社製社製社製○○○○○○○○式式式式○○○○型型型型 （ （ （ （ 平成平成平成平成16161616年式年式）年式年式）） ） ○ ○○ ○○○○○社製社製○社製社製○○○○○○○式式Ａ式式ＡＡ 型Ａ型型型 （ （（ （ 平成平成平成 元年式平成元年式元年式）元年式））） 構 造 スチール スチール スチール スチール製製製製 （ （ （ （ 別添構造図参照別添構造図参照別添構造図参照別添構造図参照 ）））） 木製 木製木製 木製 （ （（ （ 別添別添別添 構造図参照別添構造図参照構造図参照 ）構造図参照））） 主 要 寸 法 縦 縦 縦 縦 ３３３３．．．． ００００ｍｍｍｍ 横 横 横 横 ２２２２．．．． ００００ｍｍｍｍ 高 高 高 高 さささ さ １１１１．． ５．．５５５ｍｍｍｍ 台数 台数 台数 台数 2222台台台台 縦 縦縦 縦 ３３．３３．． ０．０００ｍｍｍ ｍ 横 横横 横 ２２．２２．． ０．０００ｍｍｍ ｍ 高 高高 高 ささ ささ １１．１１． ２．．２２２ｍｍｍ ｍ 台数 台数台数 台数 １１１１台台台台 能 力 原 原 原 原 魚魚魚魚 ２０２０２０２０ ｔ／ｔ／ｔ／ｔ／時間時間時間時間 （ （ （ （ １６０１６０１６０１６０ｔｔｔｔ ／／／／日日日日）））） 原 原原 原 魚魚魚 魚 １５０１５０ｔ／１５０１５０ｔ／ｔ／ 時間ｔ／時間時間時間 （ （（ （ １１，１１，， ２００，２００２００ｔ２００ｔ／ｔｔ／／ 日／日日日）））） 配 置 別添別添別添別添配置図配置図配置図配置図 のとおりのとおりのとおりのとおり 別添別添配置図別添別添配置図配置図 のとおり配置図のとおりのとおりのとおり 設 置 年 月 日 年 月 日 年 月 日 工事着手予定年月日

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そ の 他 参 考 と な る べ き 事 項

主要製品

主要製品

主要製品

主要製品：

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：かまぼこ

：

かまぼこ

かまぼこ

かまぼこ、

、冷凍

、

、

冷凍

冷凍すり

冷凍

すり

すり身

すり

身

身

身

備考 １ 配置の欄には、当該特定施設及びこれに関連する主要機械又は主要装置の配置を記載す ること。 ２ その他参考となるべき事項の欄には、当該特定施設が有害物質使用特定施設に該当する 場合には、施設の床面及び周囲の構造等を記載すること。 工場等で使っている番号、 名称等を記入してください。 機械等の型式、年式を記入 する。特に無ければ無記入 でも可です。 特定施設の構造図を添付し てください。 寸法の他、設置基数を記入し てください。 「工場全体の配置図」と「特定施設 に関連する主要機械又は主要装置の 配置図」を添付してください。 法第６条に基づく使用届出の場合のみ記入してください。 主要製品など、参考になるべき事項を記入してください。

設置届出書 記載例１ 水産加工業 （法第５条第 1項に基づく届出） 別紙２ 特定施設の使用の方法 工 場 又 は 事 業 場 に お け る 施 設 番 号 1 1 1 1号自動原魚号自動原魚号自動原魚号自動原魚処理施設処理施設処理施設処理施設 回転式回転式回転式回転式 自動洗浄施設自動洗浄施設自動洗浄施設自動洗浄施設 特定施設号番号及び名称 ３３３３ イイイイ 水産動物原料処理施設水産動物原料処理施設 水産動物原料処理施設水産動物原料処理施設 ３３３３ ロロロ ロ 洗浄施設洗浄施設洗浄施設洗浄施設 設 置 場 所 別添別添別添別添配置図配置図配置図配置図のとおりのとおりのとおりのとおり 別添別添別添別添配置図配置図配置図配置図 のとおりのとおりのとおりのとおり 操 業 の 系 統 別紙別紙別紙別紙のとおりのとおりのとおりのとおり 別紙別紙別紙別紙のとおりのとおりのとおりのとおり 使 用 時 間 間 隔 連続連続使用連続連続使用使用使用 連続連続連続連続使用使用使用使用 １ 日 当 た り の 使 用 時 間 ９ ９９ ９ ～～～１２～１２１２時１２時時 、時、１３、、１３１３ ～１３～～１８～１８１８時１８時時 時 ８ ８ ８ ８ 時間時間時間時間 同左 同左 同左 同左 使 用 の 季 節 的 変 動 ○ ○○ ○ ～～～～○○○○月月は月月は 、はは、、午後、午後午後 のみ午後のみのみ 稼働のみ稼働稼働稼働 ○ ～○○○～～～○○○○月月月月はは 、はは、、、午後午後午後午後 のみのみのみのみ 稼働稼働稼働稼働 原材料（消耗資材 を含む。）の種類、 使用方法及び１日 当たりの使用量 スケトウダラ スケトウダラスケトウダラ スケトウダラ １４０１４０ ｔ１４０１４０ｔｔ ｔ ホッケ ホッケ ホッケ ホッケ ２０２０ ｔ２０２０ｔｔｔ スケトウダラスケトウダラスケトウダラ 、スケトウダラ、、、ホッケホッケホッケホッケ等等 等等 ２００２００２００ ｔ２００ｔｔｔ 汚 水 等 の 汚 染 状 態 種類・項目 通 常 最 大 通 常 最 大 ｐ ｐ ｐ ｐ ＨＨＨＨ ＢＯＤ ＢＯＤ ＢＯＤ ＢＯＤ [[[[ mg/Lmg/Lmg/Lmg/L]]]] ＳＳ ＳＳ ＳＳ ＳＳ [[[[ mg/Lmg/Lmg/Lmg/L]]]] ｎ ｎ ｎ ｎ ----ﾍｷｻﾝﾍｷｻﾝﾍｷｻﾝ 抽出物質ﾍｷｻﾝ抽出物質抽出物質抽出物質 [ [ [ [ mg/Lmg/Lmg/Lmg/L]]]] 6.0 6.0 6.0 6.0～～～ 8.0～8.08.08.0 1 1 1 1 ,,,, 000000000 000 4,500 4,500 4,500 4,500 1,000 1,000 1,000 1,000 6.0 6.0 6.0 6.0～～～～ 8.08.08.08.0 3,700 3,700 3,700 3,700 6,000 6,000 6,000 6,000 1,500 1,500 1,500 1,500 6.0 6.06.0 6.0～～～～ 8.08.08.0 8.0 2,000 2,0002,000 2,000 3, 3,3, 3, 000000000000 2,000 2,0002,000 2,000 6.0 6.0 6.0 6.0～～～～ 8.08.08.08.0 4,000 4,000 4,000 4,000 3,500 3,500 3,500 3,500 2,500 2,500 2,500 2,500 汚水等の量 （ｍ ３ ／日） 通 常 最 大 通 常 最 大 １５ １５ １５ １５ ２００２００２００２００ ３０３０３０３０ １００１００１００１００ その他参考と なるべき事項 内蔵等 内蔵等 内蔵等 内蔵等 はミールはミールはミールはミール工場工場工場工場へへへへ 売却処理売却処理売却処理売却処理 備考 汚水等の汚染状態の欄には、当該特定事業場の排出水に係る排水基準に定められた事項に ついて記載すること。 「工場全体の配置図」を添付し、特定 施設の設置場所を明示してください。 原料から製品までの製造工程のフロー 図を添付し、工程における特定施設を 他の施設と区分してください。 排水基準の定められている有害物質及び生活環境項目のうち、 当該事業場で使用するなど、関係するものについて記入してください。 残さの処理など参考となる事項を記入してください。

設置届出書 記載例１ 水産加工業 （法第５条第 1項に基づく届出） 別紙３ 汚水等の処理の方法 工 場 又 は 事 業 場 に お け る 施 設 番 号 1 11 1号号処理施設号号処理施設処理施設処理施設 処 理 施 設 の 設 置 場 所 別添 別添 別添 別添配置図配置図配置図配置図 のとおりのとおりのとおりのとおり 別添配置図別添別添別添配置図配置図配置図 のとおりのとおりのとおりのとおり 設 置 年 月 日 年 月 日 年 月 日 工事着手予定年月日

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種 類 及 び 型 式 活性汚泥活性汚泥処理施設活性汚泥活性汚泥処理施設処理施設 （処理施設（ばっ（（ばっばっ気ばっ気気槽気槽槽 ）槽））） 活性汚泥活性汚泥活性汚泥活性汚泥処理施設処理施設処理施設処理施設 （（沈殿（（沈殿沈殿沈殿槽槽槽槽）））） 構 造 コンクリートコンクリートコンクリートコンクリート製製製（製（（ 別添構造図参照（別添構造図参照別添構造図参照 ）別添構造図参照））） スチールスチールスチールスチール製製製 （製（別添構造図参照（（別添構造図参照別添構造図参照 ）別添構造図参照））） 主 要 寸 法 ○○○○ ｍｍｍｍ××××○ｍ○○○ｍｍｍ××××○○○○ｍｍｍｍ ○○ ｍ○○ｍｍｍ××××○○ｍ○○ｍｍｍ××××○○○○ｍｍｍｍ 能 力 ３００３００３００３００ ｍｍｍｍ ３ ３ ３ ３ ／ ／ ／ ／ 日日日日 ３００３００ ｍ３００３００ｍｍｍ ３ ３ ３ ３ ／ ／ ／ ／ 日日日日 処 理 の 方 式 散散散散 気気気気式式 ばっ式式ばっばっばっ 気気気気 沈殿沈殿沈殿沈殿 処 理 の 系 統 別紙別紙別紙別紙のとおりのとおりのとおりのとおり 別紙別紙のとおり別紙別紙のとおりのとおりのとおり 集水及び導水の方法 ポンプにポンプにポンプにポンプによりよりよりより集水集水集水集水 ポンプによポンプにポンプにポンプによよよ るるるる送水送水送水送水 使 用 時 間 間 隔 連続連続連続連続 連続連続連続連続 １日当たりの使用時間 24242424時間時間時間時間 24242424時間時間時間時間 使用の季節変動 なしなしなしなし なしなしなしなし 消 耗 資 材 の １ 日 当 た り の 用 途 別 使 用 量 汚 水 等 の 汚 染 状 態 及 び 量 種類・項目 通 常 最 大 通 常 最 大 処理前 処理後 処理前 処理後 処理前 処理後 処理前 処理後 ｐ ｐ ｐ ｐ ＨＨＨ Ｈ ＢＯＤ ＢＯＤ ＢＯＤ ＢＯＤ [[[[ mg/L]mg/L]mg/L] mg/L] ＳＳ ＳＳ ＳＳ ＳＳ [[[[ mg/L]mg/L]mg/L] mg/L] ｎ ｎ ｎ ｎ --- ﾍｷｻﾝ-ﾍｷｻﾝﾍｷｻﾝﾍｷｻﾝ 抽出物質抽出物質抽出物質 抽出物質 [ [ [ [ mg/L]mg/L]mg/L] mg/L] 6.0 6.0 6.0 6.0 ～～～ 8～888 .0.0.0.0 1,500 1,500 1,500 1,500 3,000 3,000 3,000 3,000 6.0 6.0 6.0 6.0 ～～～～ 8.08.08.0 8.0 6.0 ～6.06.06.0～～～ 8.08.08.0 8.0 2,500 2,500 2,500 2,500 3 3 3 3 ,500,500,500,500 6.0 6.06.0 6.0 ～～～～ 8.08.08.08.0 6.06.0 ～6.06.0～ 8.0～～8.08.08.0 6.06.06.06.0 ～～～～ 8.08.08.08.0 120 120 120 120 150 150 150 150 6.0 6.0 6.0 6.0 ～～～～ 8.08.08.0 8.0 6.0 ～6.06.06.0～～ 8.0～8.08.08.0 160 160 160 160 200 200 200 200 量(ｍ ３ /日) 40404040 40404040 300300300300 300300300300 40404040 40404040 300300300300 300300300300 残さの種類、１月間の種類別 生成量及び処理方法 汚泥 汚泥 汚泥 汚泥（（（（ 505050 ｍ50ｍｍｍ 3 3 3 3 / // / 月月 、月月、、、脱水後脱水後脱水後脱水後1010 ｍ1010ｍｍｍ 3 3 3 3 / // / 月月月 ）月））） 産廃業者 産廃業者 産廃業者 産廃業者にににに 処理委託処理委託処理委託処理委託

排出水の排出方法 処理水処理水処理水処理水→→→→No.1No.1No.1No.1排水口排水口排水口排水口→→→→側溝側溝側溝側溝→○○→○○→○○→○○川川 川川

その他参考と なるべき事項 1 11 1号自動原魚号自動原魚号自動原魚号自動原魚 処理施設処理施設処理施設・処理施設・回転式・・回転式回転式回転式 自自自自 動洗浄施設動洗浄施設動洗浄施設動洗浄施設 → →→

→ 1111号処理施設号処理施設号処理施設号処理施設→→→→No.1No.1No.1No.1排水口排水口排水口排水口

備考 １ 汚水等の汚染状態の欄には、当該特定事業場の排出水に係る排水基準に定められた事項 について記載すること。 ２ 排出水の排出方法の欄には、排出口の位置及び数並びに排出先を含め記載すること。 工場等で使っている番号、 名称等を記入してください。 法第６条に基づく使用届出の場合のみ記入してください。 汚水処理の系統図を添付してください。 集水及び導水系統を「工場全体の 配置図」等に明示してください。 汚水処理施設で使用する薬品等について、用途別 にその種類と使用量を記入してください。 （欄内に記入できない場合は別紙を添付してください。） 排水基準の定められている有害物質及び生活環境項目のうち、 当該事業場で使用するなど、関係するものについて記入してください。 排出先及び排出方法等を 記入してください。 別紙 1,2 の特定施設と処理施設 の関係等を記入してください。

設置届出書 記載例１ 水産加工業 （法第５条第 1項に基づく届出） 別紙４ 排出水の汚染状態及び量 工 場 又 は 事 業 場 に お け る 施 設 番 号 No.1 No.1 No.1 No.1排水口排水口排水口排水口 排 出 水 の 汚 染 状 態 種類・項目 通 常 最 大 通 常 最 大 ｐ ｐ ｐ ｐ ＨＨＨＨ ＢＯＤ ＢＯＤ ＢＯＤ ＢＯＤ [[[[ mg/L]mg/L]mg/L]mg/L] ＳＳ ＳＳ ＳＳ ＳＳ [[[[ mg/L]mg/L]mg/L]mg/L] ｎ ｎ ｎ ｎ ---- ﾍｷｻﾝﾍｷｻﾝﾍｷｻﾝ 抽出物質ﾍｷｻﾝ抽出物質抽出物質抽出物質 [ [ [ [ mg/L]mg/L]mg/L]mg/L] 大腸菌 大腸菌 大腸菌 大腸菌 群数群数群数群数 [ [ [ [ 個個個 /cm個/cm/cm/cm 3 3 3 3 ] ]] ] 6.0 6.0 6.0 6.0～～～ 8.0～8.08.08.0 100 100100 100 120 120120 120 20 20 20 20 0 00 0 6.0 6.0 6.0 6.0～～～～ 8.08.08.08.0 150 150 150 150 180 180 180 180 25 2525 25 0 0 0 0 排出水の量 （ｍ ３ ／日） 通 常 最 大 通 常 最 大 50 50 50 50 500500500500 その他参考と なるべき事項 ・ ・・ ・ 1111号自動原魚号自動原魚 処理施設号自動原魚号自動原魚処理施設処理施設処理施設 ・ ・・

・ 回転式回転式 自動洗浄施設回転式回転式自動洗浄施設自動洗浄施設 自動洗浄施設 → →→→ 1111号処理施設号処理施設号処理施設号処理施設 →→→→ No.1No.1No.1No.1排水口排水口排水口排水口 →→→→ 側溝側溝 側溝側溝 →→→→○○○○○○○○川川 川川 し しし し 尿尿尿尿 浄化浄化浄化 槽浄化槽槽 排水槽排水排水排水 備考 汚水等の汚染状態の欄には、当該特定事業場の排出水に係る排水基準に定められた事項につ いて記載すること。 特定施設、排水処理施設との関係を明示してください。 また、公共用水域への経路の概略を記載してください。

設置届出書 記載例１ 水産加工業 （法第５条第 1項に基づく届出） 別紙６ 排出水に係る用水及び排水の系統 用水及び排水の系統 15m 3 /日 40m 3 /日 25m 3 /日 8m 3 /日 10m 3 /日 2m 3 /日 用 途 別 用 水 使 用 量 用途 使用水 用水使用量(ｍ ３ ／日) 特定施設 井戸水 40 トイレ・台所等 水道水 10 井戸水 原魚処理 洗 浄 1号処理施設 水道水 トイレ 台所等 合併浄化槽 No.1 排水口 側溝を通って○○川へ (処理前) 40m 3 /日 BOD: 1,500mg/L SS: 3,000mg/L (処理後) 40m 3 /日 BOD: 120mg/L SS: 150mg/L (処理後) 10m 3 /日 BOD: 50mg/L SS: 20mg/L 50m 3 /日 BOD: 100mg/L SS: 120mg/L 水量の他、主な水質項目の値に ついても記入してください。

設置届出書 記載例１ 水産加工業 （法第５条第 1項に基づく届出） ・ 特定施設を含む操業の系統図の例

排水

排水

原

料

内臓残さ

排水処理

床洗浄排水等

原魚処理

洗浄処理

製

品

出

荷

排水

ミール工場に

売却

内臓残さ

原魚処理

ミール工場に

売却

特定施設

必要な

必要な

必要な

必要な添付

添付

添付

添付書類

書類

書類

書類

（１）特定施設を含む操業の系統図 ・・・記載例 （２）汚水の処理系統図 ・・・記載例 （３）特定施設の構造図（寸法が記載されているもの） （４）汚水等処理施設の構造図（寸法が記載されているもの） （５）特定事業場付近の見取図 （６）事業場全体の配置図 ・・・記載例 特定施設の設置場所、特定施設に関連する主要機械または主要装置の設置場所 汚水処理施設の設置場所、排水口の位置、汚水、排水の導水経路が記載されているもの

設置届出書 記載例１ 水産加工業 （法第５条第 1項に基づく届出）

設置届出書記載例１ 水産加工業 （法第５条第 1項に基づく届出） 原料置場 １号処理施設 ・ 事業場全体の配置図の例 （水道水） （側溝） （No.1 排水口） ○○川 （井戸） ●●●● 事務所 （台所） （トイレ） 自動原魚 処理装置 倉庫 回転式 自動洗浄施設 浮上分離施設 活性汚泥施設 沈殿施設 浄化槽 冷蔵室 機械室 倉庫 自動原魚 処理装置 用水系統 排水系統

設置届出書 記載例２ 旅館業 （法第５条第 1項に基づく届出） 様式第１（第３条関係）（表面） 特定施設（有害物質貯蔵指定施設）設置（使用、変更）届出書

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北海道知事 殿 届出者 印 水質汚濁防止法第５条第１項、第２項又は第３項（第６条第１項又は第２項、第７条）の規定により、 特定施設（有害物質貯蔵指定施設）について、次のとおり届け出ます。 工場又は事業場の名称 ○○○○観光○○○○観光観光 観光 第一ホテル第一第一第一ホテルホテルホテル ※整理番号 工場又は事業場の所在地 石狩石狩市石狩石狩市市 ○○市○○○○○○ 町町町町○○番○○番番番 ○○○○号号号号 ※受理年月日 年 月 日 第 ５ 条 第 １ 項 関 係 特定施設の種類 ６６ ６６ ６６ ６６ のののの ３３３ ３ 旅館業旅館業旅館業旅館業 イ イイ イ ちゅうちゅうちゅうちゅう 房施設房施設房施設 房施設 ロ ロロ ロ 洗濯洗濯洗濯洗濯 施設施設施設施設 ハ ハハ ハ 入浴施設入浴施設入浴施設入浴施設 ※施設番号 有害物質使用特定施設の該当 の有無 有

□

無

☑

※審査結果 △特定施設の構造 別紙１のとおり。 ※備 考 △特定施設の設備（有害物質使 用特定施設の場合に限る。） 別紙１の２のとおり。 △特定施設の使用の方法 別紙２のとおり。 △汚水等の処理の方法 別紙３のとおり。 △排出水の汚染状態及び量 別紙４のとおり。 △排出水の排水系統別の汚染 状態及び量 別紙５のとおり。 △排出水に係る用水及び排水 の系統 別紙６のとおり。 第 ５ 条 第 ２ 項 関 係 有害物質使用特定施設の種類 △有害物質使用特定施設の構 造 別紙７のとおり。 △有害物質使用特定施設の使 用の方法 別紙８のとおり。 △汚水等の処理の方法 別紙９のとおり。 △特定地下浸透水の浸透の方 法 別紙 10 のとおり。 △特定地下浸透水に係る用水 及び排水の系統 別紙 11 のとおり。

○○

○○

○○

○○観光

観光

観光

観光株式会社

株式会社

株式会社

株式会社

代表取締役

代表取締役

代表取締役

代表取締役

北

北

北

北

海

海

海

海

太

太

太

太

郎

郎

郎

郎

石狩市

石狩市

石狩市

石狩市○○

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町

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町○○

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番

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番○○

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号

号

（ （ （ （ 電話電話 電話電話 ○○○○○○○○○○○○ -○○○○-- ○○-○○ -○○○○-- ○○○○-○○○○○○○○○○○○ ）））） 届出日を記入してください。 代表者印を押印 届出の種類以外は 二重線で消してください。 設置使用とする特定施設の種 類の政令別表第１（p.11）の 番号及び名称を記入。 複数の特定施設の届出も可能 です。 該当する事項以外は斜線で 消してください。 該当するものに「レ」印を記入 してください。

設置届出書 記載例２ 旅館業 （法第５条第 1項に基づく届出） 様式第１ （裏面） 第 ５ 条 第 ３ 項 関 係 有害物質使用特定施設又は有害 物質貯蔵指定施設の別 □ 有害物質使用特定施設 □ 有害物質貯蔵指定施設 △有害物質使用特定施設又は 有害物質貯蔵指定施設の構造 別紙 12 のとおり。 △有害物質使用特定施設又は有 害物質貯蔵指定施設の設備 別紙 13 のとおり。 △有害物質使用特定施設又は有 害物質貯蔵指定施設の使用の 方法 別紙 14 のとおり。 △施設において製造され、使用 され、若しくは処理される有害 物質に係る用水及び排水の系 統又は施設において貯蔵され る有害物質に係る搬入及び搬 出の系統 別紙 15 のとおり。 備考 １ 特定施設の種類の欄及び有害物質使用特定施設の種類の欄には、令別表第一に掲げる号 番号及び名称を記載すること。 ２ 有害物質使用特定施設の該当の有無の欄には、該当するものにレ印を記入すること。な お、有害物質使用特定施設に該当しない場合には、別紙１の２を提出することを要しない。 ３ 有害物質使用特定施設又は有害物質貯蔵指定施設の別の欄には、該当する施設にレ印を 記入すること。 ４ △印の欄の記載については、別紙によることとし、かつ、できる限り、図面、表等を利 用すること。 ５ ※印の欄には、記載しないこと。 ６ 排出水の排水系統別の汚染状態及び量については、指定地域内の工場又は事業場に係る 届出書に限って欄を設けること。 ７ 変更届出の場合には、変更のある部分について、変更前及び変更後の内容を対照させる こと。 ８ 届出書及び別紙の用紙の大きさは、図面、表等やむを得ないものを除き、日本工業規格 Ａ４とすること。 ９ 氏名（法人にあってはその代表者の氏名）を記載し、押印することに代えて、本人（法 人にあってはその代表者）が署名することができる。 該当する事項以外は斜線で 消してください。

設置届出書 記載例２ 旅館業 （法第５条第 1項に基づく届出） 別紙１ 特定施設の構造 工 場 又 は 事 業 場 に お け る 施 設 番 号 １ １ １ １ ～～～～４４４４ ５５５５ ６ ～６６６～～１～１１ ７１７７ ７ 特定施設号番号及び名称 ６６ ６６ ６６ ６６のののの ３３３３ 旅館業旅館業旅館業旅館業 イ イ イ イ ちゅうちゅうちゅうちゅう 房施設房施設房施設房施設 ６６ ６６ ６６ ６６のののの ３３３ ３ 旅館業旅館業 旅館業旅館業 ロ ロ ロ ロ 洗濯施設洗濯施設洗濯施設洗濯施設 ６ ６６ ６ ６６６の６のの ３の３３ ３ ハ ハハ ハ 入浴施設入浴施設入浴施設入浴施設 型 式 ・ ・ ・ ・ 洗米機洗米機洗米機洗米機 ･････････ 水圧式･･･水圧式水圧式水圧式 ・ ・ ・ ・ 洗浄機洗浄機洗浄機洗浄機 ･････････ 水圧･･･水圧水圧水圧式式式式 ・ ・ ・ ・ 食品洗浄槽食品洗浄槽食品洗浄槽食品洗浄槽････････････ １１１１槽式槽式槽式槽式 ・ ・ ・ ・ 食器洗浄槽食器洗浄槽食器洗浄槽食器洗浄槽････････････ ２２２２槽式槽式槽式槽式 ・ランドリー ・ランドリー ・ランドリー ・ランドリー機械機械機械 機械 （ （（ （○○○○○○○○社製社製社製社製 ○○○○○○○○---- ○○○○○○○○）））） ・ ・ ・ ・ 大浴場大浴場大浴場大浴場 ････････････ ２２２２ ・ ・ ・ ・ 客室客室客室客室 内内内内浴室浴室浴室浴室････････････ 10101010 構 造 スチール スチール スチール スチール製製製製 （ （ （ （ 別添構造図参照別添構造図参照別添構造図参照別添構造図参照 ）））） スチール スチール スチール スチール製製製製 （ （ （ （ 別添構造図参照別添構造図参照別添構造図参照別添構造図参照 ）））） ・コンクリート ・コンクリート ・コンクリート ・コンクリート、、、、 木製木製木製木製 ・ユニット ・ユニット ・ユニット ・ユニット バスバスバスバス （ （（ （ 別添別添別添 構造図参照別添構造図参照構造図参照 ）構造図参照））） 主 要 寸 法 別紙別紙 の別紙別紙ののとおりのとおりとおりとおり 縦 縦縦 縦 ２２２２．．． ０．０００ｍｍｍｍ 横 横 横 横 ３３３３ ．．．．００００ｍｍｍｍ 高 高 高 高ささ ささ ２２２２ ．．２．．２２２ｍｍｍｍ 大浴場 大浴場 大浴場 大浴場 20 20 20 20 ｍｍｍｍ×××× 15151515 ｍｍ面積ｍｍ面積面積面積300300 300300 mmmm ２ ２ ２ ２ 客 客 客 客 室内浴室室内浴室室内浴室室内浴室 3 3 3 3 ｍｍｍｍ×××× 5555ｍｍ ｍｍ 面積面積面積面積15151515 mmmm ２ ２ ２ ２ 能 力 約約約約200200200200食 ／食食食／／日／日日 日 10 101010 kgkg／kgkg／／／回回回回 （ （ （ （５５５ 回５回回回／／／／ 日日日日）））） 約 約約 約150150150150人人人人 ／／／／日日日日 配 置 別添別添別添別添配置図配置図配置図配置図 のとおりのとおりのとおりのとおり 別添別添別添別添配置図配置図 のとおり配置図配置図のとおりのとおりのとおり 別添別添配置図別添別添配置図配置図 のとおり配置図のとおりのとおりのとおり 設 置 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 工事着手予定年月日

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そ の 他 参 考 と な る べ き 事 項 備考 １ 配置の欄には、当該特定施設及びこれに関連する主要機械又は主要装置の配置を記載す ること。 ２ その他参考となるべき事項の欄には、当該特定施設が有害物質使用特定施設に該当する 場合には、施設の床面及び周囲の構造等を記載すること。 工場等で使っている番号、 名称等を記入してください。 機械等の型式、年式を記入してください。 特に無ければ無記入でも可です。 特定施設の構造図を添付してください。 「事業場全体の配置図」と「特定施設に関連する主 要機械又は主要装置の配置図」を添付してください。 法第６条に基づく使用届出の場合のみ記入してください。 宿泊収容人数、入浴利用者数など、参考になるべき事項を記入してください。

設置届出書 記載例２ 旅館業 （法第５条第 1項に基づく届出） 別紙２ 特定施設の使用の方法 工 場 又 は 事 業 場 に お け る 施 設 番 号 １ １ １ １ ～～～４～４４４ ５５ ５５ ６６６６ ～～～１７～１７１７１７ 特定施設号番号及び名称 ６６ ６６ ６６ ６６のののの ３３３３ 旅館業旅館業旅館業旅館業 イ イ イ イ ちゅうちゅうちゅうちゅう 房施設房施設房施設房施設 ６６ ６６ ６６ ６６のののの ３３３３ 旅館業旅館業旅館業旅館業 ロ ロ ロ ロ 洗濯施設洗濯施設洗濯施設洗濯施設 ６６ ６６ ６６ ６６のののの ３３３ ３ ハ ハ ハ ハ 入浴施設入浴施設入浴施設入浴施設 設 置 場 所 別添別添別添別添配置図配置図配置図配置図のとおりのとおりのとおりのとおり 別添別添配置図別添別添配置図配置図配置図 のとおりのとおりのとおりのとおり 別添配置図別添別添別添配置図配置図配置図 のとおりのとおりのとおりのとおり 操 業 の 系 統 別添別添別添別添のとおりのとおりのとおりのとおり 別添別添別添別添のとおりのとおりのとおりのとおり 使 用 時 間 間 隔 3333時間時間時間時間 ／／／／回回回回 5555時間時間時間時間 ２２２２時間２２２２時間時間時間／／／ 日／日日日 １ 日 当 た り の 使 用 時 間 ６ ６６ ６ ～～～９～９９ 時９時時、時、 １５、、１５１５～１５～～ １８～１８１８ 時１８時時 時 ６ ６６ ６ 時間時間時間 ／時間／／日／日日日 5 5 5 5時間時間時間時間 ９ ９ ９ ９ ～～～11～111111時 は時時時ははは清掃清掃清掃清掃 ２２ ２２ ２２ ２２時間時間時間時間／／／ 日／日日日 使 用 の 季 節 的 変 動 繁忙期 繁忙期繁忙期 繁忙期 （（（５（５５ 、５、１１、、１１１１ 、１１、、１２、１２１２１２ 月 月月 月 ）））には）にはにはには 、、使用時間、、使用時間使用時間使用時間がががが増加増加増加増加 する するする する。。。 。 無 無 無 無 しししし 無無無無 しししし 原材料（消耗資材 を含む。）の種類、 使用方法及び１日 当たりの使用量 ・ ・・ ・ 原材料原材料原材料 原材料 魚介類 魚介類 魚介類 魚介類 、、、、肉類肉類肉類肉類、、、、野菜類等野菜類等野菜類等野菜類等 の の の の 食料品食料品食料品食料品 ・ ・・ ・ 使用方法使用方法使用方法 使用方法 調理 調理 調理 調理してしてしてして宿泊客宿泊客宿泊客宿泊客にににに 提供提供提供提供 ・ ・・ ・ 一日一日一日 あたりの一日あたりのあたりのあたりの使用料使用料使用料 使用料 約 約 約 約500 kg500 kg500 kg500 kg ／／／日／日日 日 ・ ・ ・ ・ 洗濯物洗濯物洗濯物洗濯物５０５０５０５０ｋｇｋｇｋｇｋｇ ・ ・ ・ ・ 洗剤洗剤洗剤洗剤 １１１ｋｇ１ｋｇｋｇｋｇ ・ ・・ ・ 温泉水及温泉水及温泉水及温泉水及 びびびび水道水水道水水道水水道水をををを 使用使用使用使用 ・ ・・ ・ 水量水量水量水量 温泉水 温泉水温泉水 温泉水 約約約約300300 ～300300～～320 m～320 m320 m320 m ３ ３ ３ ３ / / / / 日日日日 水道水 水道水水道水 水道水 約約約約5050 ～5050～6～～66 0600 0 mmmm ３ ３ ３ ３ / / / / 日日日日 汚 水 等 の 汚 染 状 態 種類・項目 通 常 最 大 通 常 最 大 通 常 最 大 ｐ ｐ ｐ ｐ ＨＨＨＨ ＢＯＤ ＢＯＤ ＢＯＤ ＢＯＤ [[[[ mg/Lmg/Lmg/Lmg/L]]]] ＳＳ ＳＳ ＳＳ ＳＳ [[[[ mg/Lmg/Lmg/Lmg/L]]]] 大腸菌群数 大腸菌群数 大腸菌群数 大腸菌群数 [ [ [ [ 個個個個 /cm/cm/cm/cm 3 33 3 ] ] ] ] ひ ひ ひ ひ 素素素素 [[[ mg/L[mg/Lmg/L]mg/L]] ] 5.8 5.8 5.8 5.8～～～ 8～88.8.. 6.66 6 50 50 50 50 25 25 25 25 0 00 0 5.8 5.85.8 5.8～～～～ 8.8.8.8. 6666 75 7575 75 50 5050 50 0 0 0 0 6. 6. 6. 6. 5555～～～～ 7.7.7.7. 5555 2 2 2 2 00000000 1 1 1 1 00000000 6.0 6.0 6.0 6.0～～～～ 8.8.8.8. 000 0 3 3 3 3 0000 0000 20 20 20 20 0000 2.4 2.4 2.4 2.4～～～～ 3333.0.0.0.0 ＜ ＜＜ ＜ 555 5 25 2525 25 0 0 0 0 0.05 0.05 0.05 0.05 2.2 2.22.2 2.2～～～～ 333.03.0.0.0 ＜ ＜ ＜ ＜ 5555 30 30 30 30 0 0 0 0 0.08 0.08 0.08 0.08 汚水等の量 （ｍ ３ ／日） 通 常 最 大 通 常 最 大 通 常 最 大 10 10 10 10 15151515 22 022000 25252525 3 50333505050 3333 8888 0000 その他参考と なるべき事項 昭和 昭和昭和 昭和○○○○○○○○年年年年 ○○○○月月に月月ににに 湧出湧出湧出湧出 （（（（動動動動 力汲 力汲力汲 力汲みみみみ 上上上上げげげげ ））した））したしたした 温泉水温泉水温泉水温泉水をををを 使用 使用使用 使用。。。。 備考 汚水等の汚染状態の欄には、当該特定事業場の排出水に係る排水基準に定められた事項に ついて記載すること。 「事業場全体の配置図」を添付し、特定施設の設置場 所を明示してください。 排水基準の定められている有害物質及び生活環境項目のうち、 当該事業場で使用するなど、関係するものについて記入してください。

設置届出書 記載例２ 旅館業 （法第５条第 1項に基づく届出） 別紙３ 汚水等の処理の方法 工 場 又 は 事 業 場 に お け る 施 設 番 号 １８ １８１８ １８ 合併処理浄化槽合併処理浄化槽合併処理浄化槽合併処理浄化槽 処 理 施 設 の 設 置 場 所 別添 別添別添 別添配置図配置図配置図配置図 のとおりのとおりのとおりのとおり 設 置 年 月 日 年 月 日 工事着手予定年月日

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種 類 及 び 型 式 合併浄化槽合併浄化槽 合併浄化槽合併浄化槽 ○○○○○○○○ 社製社製 ○○社製社製○○○○○○型型型型 構 造 FRPFRPFRPFRP製製（製製（（（ 別添構造図参照別添構造図参照別添構造図参照別添構造図参照）））） 主 要 寸 法 ○○○○ ｍｍｍｍ××××○ｍ○○○ｍｍｍ××××○○○○ｍｍｍｍ 能 力 400400400400人槽 （人槽人槽人槽（（100（100100ｍ100ｍｍｍ ３ ３ ３ ３ ／ ／ ／ ／日日日日）））） 処 理 の 方 式 長時間長時間長時間長時間 ばっばっばっばっ 気方式気方式気方式気方式 処 理 の 系 統 別紙別紙別紙別紙のとおりのとおりのとおりのとおり 集水及び導水の方法 ポンプにポンプにポンプにポンプによりよりよりより圧送圧送圧送圧送 使 用 時 間 間 隔 連続連続連続連続、、、、 通年通年通年通年 １日当たりの使用時間 24242424時間時間時間時間 使用の季節変動 なしなしなしなし 消 耗 資 材 の １ 日 当 た り の 用 途 別 使 用 量 減菌用固型塩素剤 減菌用固型塩素剤減菌用固型塩素剤 減菌用固型塩素剤 100 g100 g100 g100 g ／／／／日日日日 汚 水 等 の 汚 染 状 態 及 び 量 種類・項目 通 常 最 大 通 常 最 大 処理前 処理後 処理前 処理後 処理前 処理後 処理前 処理後 ｐ ｐ ｐ ｐ ＨＨＨＨ ＢＯＤ ＢＯＤ ＢＯＤ ＢＯＤ [[[[ mg/Lmg/Lmg/Lmg/L]]]] ＳＳ ＳＳ ＳＳ ＳＳ [[[[ mg/Lmg/Lmg/Lmg/L]]]] 大腸菌群数 大腸菌群数 大腸菌群数 大腸菌群数 [ [ [ [ 個個個個 /cm/cm/cm/cm 3 33 3 ] ] ] ] 7.8 7.8 7.8 7.8 110 110 110 110 150 150 150 150 ＞ ＞ ＞ ＞ 3,3,3, 0003,000000000 7.2 7.2 7.2 7.2 20 2020 20 10 1010 10 0 00 0 7.8 7.8 7.8 7.8 130 130130 130 16 1616 16 0000 ＞ ＞＞ ＞ 3,0003,0003,0003,000 7.2 7.27.2 7.2 25 25 25 25 15 15 15 15 0 0 0 0 量(ｍ ３ /日) 8888 0000 88 088000 99 099000 9999 0000 残さの種類、１月間の種類別 生成量及び処理方法 余剰汚泥 余剰汚泥余剰汚泥 余剰汚泥（（（（ 1.01.01.01.0ｍｍｍｍ 3 33 3 / / / / 月月月月 ）））） 業者 業者業者 業者にににに 処理委託処理委託処理委託処理委託

排出水の排出方法 処理水処理水処理水処理水→→→→No.1No.1No.1No.1排水口排水口排水口排水口→→→→側溝側溝側溝側溝→○○→○○→○○→○○川川川川

その他参考と なるべき事項 ・ちゅう ・ちゅう ・ちゅう ・ちゅう 房房房房 施設施設施設 、施設、、、洗濯 施設洗濯洗濯洗濯施設施設施設 、、、、大浴場大浴場大浴場大浴場（（（（ 洗洗洗 い洗い 場いい場場 ）場）））、、、、 客室内 客室内 客室内

客室内 浴室浴室浴室 →浴室→→→ 浄化槽浄化槽浄化槽浄化槽→→→→ No.1No.1No.1No.1排水口排水口 排水口排水口 ・

・ ・

・ 大浴場大浴場大浴場大浴場 （（（（ 温泉排水温泉排水温泉排水温泉排水 ））））→→→→ No.No.No.No.2222排水口排水口排水口排水口

備考 １ 汚水等の汚染状態の欄には、当該特定事業場の排出水に係る排水基準に定められた事項 について記載すること。 ２ 排出水の排出方法の欄には、排出口の位置及び数並びに排出先を含め記載すること。 工場等で使っている番号、 名称等を記入してください。 法第６条に基づく使用届出の場合のみ記入してください。 汚水処理の系統図を添付してください。 集水及び導水系統を「工場全体の 配置図」等に明示してください。 汚水処理施設で使用する薬品等について、用途別 にその種類と使用量を記入してください。 （欄内に記入できない場合は別紙添付してください。） 排水基準の定められている有害物質及び生活環境項目のうち、 当該事業場で使用するなど、関係するものについて記入してください。 排出先及び排出方法等を 記入してください。 別紙 1,2 の特定施設と処理施設 の関係等を記入してください。

設置届出書 記載例２ 旅館業 （法第５条第 1項に基づく届出） 別紙４ 排出水の汚染状態及び量 工 場 又 は 事 業 場 に お け る 施 設 番 号 No.1 No.1No.1

No.1排水口排水口排水口排水口 （（（（浄化槽排水浄化槽排水浄化槽排水浄化槽排水）））） No.２No.No.No.２２２排水口排水口排水口排水口 （（温泉水排水（（温泉水排水温泉水排水温泉水排水））））

排 出 水 の 汚 染 状 態 種類・項目 通 常 最 大 通 常 最 大 ｐ ｐ ｐ ｐ ＨＨＨＨ ＢＯＤ ＢＯＤ ＢＯＤ ＢＯＤ [[[[ mg/L]mg/L]mg/L]mg/L] ＳＳ ＳＳ ＳＳ ＳＳ [[[[ mg/L]mg/L]mg/L]mg/L] 大腸菌 大腸菌 大腸菌 大腸菌 群数群数群数群数 [ [ [ [ 個個個 /cm個/cm/cm/cm 3 3 3 3 ] ]] ] ひ ひ ひ ひ 素素素素 [[[[ mg/L]mg/L]mg/L]mg/L] 7.2 7.2 7.2 7.2 20 20 20 20 10 10 10 10 0 0 0 0 7.2 7.2 7.2 7.2 25 25 25 25 15 15 15 15 0 0 0 0 2.4 2.42.4 2.4 ～～～～ 3.03.03.0 3.0 <5 <5<5 <5 25 25 25 25 0 0 0 0 0.05 0.050.05 0.05 2.4 2.4 2.4 2.4 ～～～ 3.0～3.03.03.0 <5 <5 <5 <5 30 30 30 30 0 0 0 0 0.08 0.08 0.08 0.08 排出水の量 （ｍ ３ ／日） 通 常 最 大 通 常 最 大 8 8 8 8 000 0 99 0990 00 300300 300300 320320320320 その他参考と なるべき事項 ・ ・・

・ No.1No.1No.1No.1排水口排水口排水口排水口 ((( 浄化槽排水(浄化槽排水 )浄化槽排水浄化槽排水)) は)ははは 、、、、 ちゅうちゅうちゅうちゅう 房排水房排水 ・房排水房排水・・・ 洗濯機洗濯機洗濯機 排水洗濯機排水排水排水 とととと 浴場排水浴場排水 を浴場排水浴場排水をを 合併浄化槽を合併浄化槽合併浄化槽合併浄化槽 ででで 処で処処処 理 理 理 理 したものしたものしたもの したもの ・ ・・

・ No.2No.2No.2No.2排水口排水口排水口排水口 ((( 温泉水排水(温泉水排水 )温泉水排水温泉水排水)) は)ははは 、、、、 大浴場大浴場 の大浴場大浴場のの 浴槽の浴槽浴槽浴槽 オーバーフローオーバーフローオーバーフローオーバーフロー 水水 をそのまま水水をそのままをそのままをそのまま 排水排水排水 するもの排水するものするもの するもの ・ともに ・ともに・ともに ・ともに 、、、 側溝、側溝側溝側溝 をををを 通通通通 ってって ○○ってって○○○○○○ 川川川川 へへへへ 排水排水排水排水 備考 汚水等の汚染状態の欄には、当該特定事業場の排出水に係る排水基準に定められた事項につ いて記載すること。 特定施設、排水処理施設との関係を明示してください。 また、公共用水域への経路の概略を記載してください。

設置届出書 記載例２ 旅館業 （法第５条第 1項に基づく届出） 別紙６ 排出水に係る用水及び排水の系統 用水及び排水の系統 10m 3 /日 80m 3 /日 20m 3 /日 80m 3 /日 80m 3 /日 20m 3 /日 30m 3 /日 300m 3 /日 300m 3 /日 用 途 別 用 水 使 用 量 用途 使用水 用水使用量(ｍ ３ ／日) ちゅう ちゅうちゅう ちゅう 房用房用房用房用 水道水水道水水道水水道水 1010 1010 洗濯機 洗濯機 洗濯機 洗濯機 用用用用 水道水水道水水道水水道水 2020 2020 客室 客室 客室 客室 用用用 （用（（ 浴室（浴室浴室浴室 ・・・・ トイレトイレ ）トイレトイレ））） 水道水水道水水道水水道水 2020 2020 大浴場 大浴場 大浴場 大浴場 （（（ 洗（洗洗洗 いいいい 場場場 ）場） ）） 水道水水道水水道水水道水 33 033000 大浴場 大浴場 大浴場 大浴場 温泉水温泉水温泉水温泉水 300300 300300 上水道 ちゅう房 洗濯機 汚水処理施設 温泉源泉 客室内浴室 ・トイレ等 各浴槽 温泉水排水口 浄化槽排水口 (処理後) COD: 20mg/L SS: 10mg/L 大腸菌群数 0個/cm 3 pH：2.4～3.0 COD：＜５mg/L SS：25 mg/L 大腸菌群数 0 個/cm 3 ヒ素: 0.05mg/L 水量の他、主な水質項目の値に ついても記入してください。 (処理前) COD: 110mg/L SS: 150mg/L 大腸菌群数 0個/cm 3 大浴場(洗い場)

設置届出書 記載例２ 旅館業 （法第５条第 1項に基づく届出） 18 浄化槽 本館 客室 ・ 事業場全体の配置図の例 （上水道） （側溝）(温泉水排水口） ○○川へ 駐車場 （源泉井戸） ●●●● ちゅう ちゅう ちゅう ちゅう 房房房 房 大浴場 各 各 各 各 客室客室客室客室 用水系統 排水系統 男風呂 女風呂 １ １ １ １ 洗米機洗米機洗米機洗米機 4 4 4 4洗浄槽洗浄槽洗浄槽洗浄槽 3 3 3 3洗浄槽洗浄槽洗浄槽洗浄槽 ２ ２２ ２ 洗浄機洗浄機洗浄機 洗浄機 洗濯室 洗濯室 洗濯室 洗濯室 5 5 5 5 ﾗﾝﾄﾞﾘｰﾗﾝﾄﾞﾘｰﾗﾝﾄﾞﾘｰﾗﾝﾄﾞﾘｰ 機械機械機械機械 8 88 8 ～～～～ 17171717 浴室 浴室 浴室 浴室 トイ トイ トイ トイ レ・レ・レ・レ・ 洗面 洗面 洗面 洗面 所所所所 全体配置図の他、各施設（ちゅう房、洗濯室、 大浴場、客室）の図面を添付してください。

必要な添付

必要な添付

必要な添付

必要な添付書類

書類

書類

書類

（１）特定施設を含む操業の系統図 （２）汚水の処理系統図 （３）特定施設の構造図（寸法が記載されているもの） （４）汚水等処理施設の構造図（寸法が記載されているもの） （５）特定事業場付近の見取図 （６）事業場全体の配置図 ・・・記載例 特定施設の設置場所、特定施設に関連する主要機械または主要装置の設置場所 汚水処理施設の設置場所、排水口の位置、汚水・排水の導水経路が記載されているもの

設置届出書 記載例３ 畜産農業 （法第５条第 1項に基づく届出） 様式第１（第３条関係）（表面） 特定施設（有害物質貯蔵指定施設）設置（使用、変更）届出書

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北海道知事 殿 届出者 印 水質汚濁防止法第５条第１項、第２項又は第３項（第６条第１項又は第２項、第７条）の規定により、 特定施設（有害物質貯蔵指定施設）について、次のとおり届け出ます。 工場又は事業場の名称 ○○○○○○○○○○○○○○○○牧場牧場牧場牧場 ※整理番号 工場又は事業場の所在地 江別江別市江別江別市市 ○○市○○○○○○ 町町町町○○番○○番番番 ○○○○号号号号 ※受理年月日 年 月 日 第 ５ 条 第 １ 項 関 係 特定施設の種類 １ １ １ １ ののの ２の２２２ 畜産畜産畜産 農業畜産農業農業 農業 イ イイ イ 豚豚 房施設豚豚房施設房施設房施設 ロ ロロ ロ 牛房牛房 施設牛房牛房施設施設 施設 ※施設番号 有害物質使用特定施設の該当 の有無 有

□

無

☑

※審査結果 △特定施設の構造 別紙１のとおり。 ※備 考 △特定施設の設備（有害物質使 用特定施設の場合に限る。） 別紙１の２のとおり。 △特定施設の使用の方法 別紙２のとおり。 △汚水等の処理の方法 別紙３のとおり。 △排出水の汚染状態及び量 別紙４のとおり。 △排出水の排水系統別の汚染 状態及び量 別紙５のとおり。 △排出水に係る用水及び排水 の系統 別紙６のとおり。 第 ５ 条 第 ２ 項 関 係 有害物質使用特定施設の種類 △有害物質使用特定施設の構 造 別紙７のとおり。 △有害物質使用特定施設の使 用の方法 別紙８のとおり。 △汚水等の処理の方法 別紙９のとおり。 △特定地下浸透水の浸透の方 法 別紙 10 のとおり。 △特定地下浸透水に係る用水 及び排水の系統 別紙 11 のとおり。

○○○○

○○○○

○○○○

○○○○牧場

牧場

牧場

牧場

北

北

北

北

海

海

海

海

太

太

太

太

郎

郎

郎

郎

江別

江別

江別

江別市

市

市

市○○

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町

町

町○○

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番

番

番○○

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号

（ （ （ （ 電話電話 電話電話 ○○○○○○○○○○○○ -○○○○-- ○○-○○ -○○○○-- ○○○○-○○○○○○○○○○○○ ）））） 届出日を記入してください。 代表者印を押印 届出の種類以外は 二重線で消してください。 次の下線のうち、該当するものを記 載してください。 １の２ 畜産農業 イ 豚房施設 （豚房総面積 50㎡以上） ロ 牛房施設 （牛房総面積 200㎡以上） ハ 馬房施設 （馬房総面積 500㎡以上） ※ 豚房・牛房・馬房とは家畜を収容す る個々の房を指し、通路、飼料置場、 運動場等は含まれません。 該当する事項以外は斜線で 消してください。 該当するものに「レ」印を記入 してください。

設置届出書 記載例３ 畜産農業 （法第５条第 1項に基づく届出） 様式第１ （裏面） 第 ５ 条 第 ３ 項 関 係 有害物質使用特定施設又は有害 物質貯蔵指定施設の別 □ 有害物質使用特定施設 □ 有害物質貯蔵指定施設 △有害物質使用特定施設又は 有害物質貯蔵指定施設の構造 別紙 12 のとおり。 △有害物質使用特定施設又は有 害物質貯蔵指定施設の設備 別紙 13 のとおり。 △有害物質使用特定施設又は有 害物質貯蔵指定施設の使用の 方法 別紙 14 のとおり。 △施設において製造され、使用 され、若しくは処理される有害 物質に係る用水及び排水の系 統又は施設において貯蔵され る有害物質に係る搬入及び搬 出の系統 別紙 15 のとおり。 備考 １ 特定施設の種類の欄及び有害物質使用特定施設の種類の欄には、令別表第一に掲げる号 番号及び名称を記載すること。 ２ 有害物質使用特定施設の該当の有無の欄には、該当するものにレ印を記入すること。な お、有害物質使用特定施設に該当しない場合には、別紙１の２を提出することを要しない。 ３ 有害物質使用特定施設又は有害物質貯蔵指定施設の別の欄には、該当する施設にレ印を 記入すること。 ４ △印の欄の記載については、別紙によることとし、かつ、できる限り、図面、表等を利 用すること。 ５ ※印の欄には、記載しないこと。 ６ 排出水の排水系統別の汚染状態及び量については、指定地域内の工場又は事業場に係る 届出書に限って欄を設けること。 ７ 変更届出の場合には、変更のある部分について、変更前及び変更後の内容を対照させる こと。 ８ 届出書及び別紙の用紙の大きさは、図面、表等やむを得ないものを除き、日本工業規格 Ａ４とすること。 ９ 氏名（法人にあってはその代表者の氏名）を記載し、押印することに代えて、本人（法 人にあってはその代表者）が署名することができる。 該当する事項以外は斜線で 消してください。

設置届出書 記載例３ 畜産農業 （法第５条第 1項に基づく届出） 別紙１ 特定施設の構造 工 場 又 は 事 業 場 に お け る 施 設 番 号 肉用 肉用 肉用 肉用豚舎豚舎豚舎豚舎 乳牛舎乳牛舎乳牛舎乳牛舎 肉用牛舎肉用牛舎肉用牛舎肉用牛舎 特定施設号番号及び名称 １ １ １ １ のののの２２２２ イ イ イ イ 豚豚豚房施設豚房施設房施設 房施設 １ １１ １ ののの２の２２ ２ ロ ロロ ロ 牛牛牛牛房施設房施設房施設房施設 １ １ １ １ のののの２２２２ ロ ロ ロ ロ 牛牛牛牛房施設房施設房施設 房施設 型 式 ケージケージケージケージ 式豚舎式豚舎式豚舎式豚舎 スタン スタンスタン スタン チョンチョンチョンチョンストールストールストールストール 式式式式 牛 牛牛 牛 舎舎舎舎 フリーバーン フリーバーン フリーバーン フリーバーン式牛舎式牛舎式牛舎式牛舎 構 造 木造 木造 木造 木造 （ （ （ （ 別添構造図参照別添構造図参照別添構造図参照別添構造図参照 ）））） 木 木木 木 造造造 造 （ （（ （ 別添別添別添 構造図参照別添構造図参照構造図参照構造図参照 ）））） 木造 木造 木造 木造 （ （ （ （ 別添別添別添別添 構造図参照構造図参照構造図参照構造図参照 ）））） 主 要 寸 法 縦 縦 縦 縦35353535 ｍｍｍ、ｍ、、 横、横横横10ｍ101010ｍｍｍ 、、、高、高高さ高さささ 3 3 3 3 ｍｍｍｍ 豚 豚 豚 豚 房房房房面積面積面積面積 1 1 1 1ｹｰｼﾞあたりｹｰｼﾞあたりｹｰｼﾞあたりｹｰｼﾞあたり16161616㎡㎡㎡㎡ (4 (4 (4 (4 mmmm×××× ４４４４ mmmm)))) 計 計 計 計10101010ｹｰｼﾞｹｰｼﾞ ｹｰｼﾞｹｰｼﾞ = 160= 160= 160= 160㎡㎡㎡㎡ 縦 縦縦 縦4040 ｍ4040ｍｍｍ、、、、 横横横横15ｍ151515ｍｍｍ 、、、、高高高高ささささ 44 ｍ44ｍｍ、ｍ、、 棟数、棟数棟数棟数2222棟棟棟棟 牛 牛牛 牛 房面積房面積房面積 房面積 1 11 1ｽﾄｰﾙあたりｽﾄｰﾙあたりｽﾄｰﾙあたりｽﾄｰﾙあたり2.42.42.42.4㎡㎡ ㎡㎡ (1 (1(1 (1 ...5.555 mmmm×× 2××222 mmmm)))) 計 計計 計40404040ｽﾄｰﾙｽﾄｰﾙｽﾄｰﾙｽﾄｰﾙ××××2222棟棟棟棟==== 240240240240㎡㎡㎡㎡ 縦 縦 縦 縦30303030 ｍ、ｍ、ｍ、ｍ、 横横横横20ｍ202020ｍｍ 、ｍ、、高、高高さ高ささ さ 5555 ｍｍｍｍ 牛 牛 牛 牛 房面積房面積房面積房面積 1 1 1 1ﾊﾞｰﾝあたりﾊﾞｰﾝあたりﾊﾞｰﾝあたりﾊﾞｰﾝあたり240240240240㎡㎡㎡㎡ (30 (30 (30 (30 mmmm×××× 8888mmmm)))) 計 計 計 計 ２２２ﾊﾞｰﾝ２ﾊﾞｰﾝﾊﾞｰﾝﾊﾞｰﾝ == 480==480480480㎡㎡ ㎡㎡ 能 力 収容収容収容収容能力能力能力能力 200200200200頭頭 頭頭 収容収容能力収容収容能力能力 能力 40404040頭頭／頭頭／／棟／棟棟棟 収容能力収容収容収容能力能力能力 200200200200頭頭頭頭 配 置 別添別添別添別添配置図配置図配置図配置図 ののとおののとおとおとお りりりり 別添配置図別添別添別添配置図配置図 のとおり配置図のとおりのとおりのとおり 別添配置図別添別添別添配置図配置図配置図 のとおりのとおりのとおりのとおり 設 置 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 工事着手予定年月日

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工事完成予定年月日

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使用開始予定年月日

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そ の 他 参 考 と な る べ き 事 項 同型 同型 同型 同型をををを ２２２２棟棟棟棟 設置設置設置設置 備考 １ 配置の欄には、当該特定施設及びこれに関連する主要機械又は主要装置の配置を記載す ること。 ２ その他参考となるべき事項の欄には、当該特定施設が有害物質使用特定施設に該当する 場合には、施設の床面及び周囲の構造等を記載すること。 法第６条に基づく使用届出の場合のみ記入してください。