セカンドオピニオンを受けた女性乳がん患者の 初期治療選択過程
The process of initial treatment choice among female patients with breast cancer who received a second opinion
松 井 美由紀 ，秋 元 典 子
要 旨
本 研 究 の 目 的 は ， セ カ ン ド オ ピ ニ オ ン を 受 け た 女 性 乳 が ん 患 者 の 初 期 治 療 選 択 過 程 を 明 ら か に し ， 看 護 実 践 へ の 示 唆 を 得 る こ と で あ る ． セ カ ン ド オ ピ ニ オ ン を 受 け て 初 期 治 療 選 択 を し た 女 性 乳 が ん 患 者 2 4 名 を 対 象 と し ，半 構 造 化 面 接 に て デ ー タ 収 集 し ， 修 正 版 グ ラ ウ ン デ ッ ド ・ セ オ リ ー ・ ア プ ロ ー チ の 手 法 を 用 い て 分 析 し た ．そ の 結 果 ，患 者 の 初 期 治 療 選 択 過 程 は ，『 疑 念 が 拡 が る 』お よ び
『 疑 念 が 晴 れ る 』を コ ア カ テ ゴ リ ー と す る 過 程 で あ っ た ．【 乳 が ん に 命 を も っ て い か れ る 】と の 危 機 感 を 抱 い た 患 者 は ，【 命 と 女 性 で あ る こ と の 価 値 を 量 る 】【 こ れ ま で の 生 活 を 維 持 で き る 治 療 法 を 模 索 す る 】 ＜ 氾 濫 し た 情 報 に の み こ ま れ 収 拾 が つ か な い ＞ 過 程 を 経 る 一 方 ，【 こ の 医 師 に は 命 を 託 せ な い 】【 何 も 聞 け ず ・ わ か ら ず ・ 解 決 で き ず 】 と の 過 程 を 経 る 場 合 も あ っ た ． い ず れ の 場 合 も 【 治 療 法 選 択 の 決 め 手 が 見 つ か ら な い 】 た め ＜ 他 に 頼 る 手 段 が な い ＞ ＜ 身 近 な 人 に 勧 め ら れ る ＞ こ と で ， セ カ ン ド オ ピ ニ オ ン を 求 め た ． セ カ ン ド オ ピ ニ オ ン を 受 け た 後【 先 の 見 通 し が 立 ち 腹 を く く る 】こ と が で き ，【 命 と 女 性 で あ る こ と の 価 値 を 量 る 】【 何 も 聞 け ず ・ わ か ら ず ・ 解 決 で き ず 】 に 戻 る 場 合 が あ る も の の 【 医 療 者 の 力 で 混 迷 か ら 脱 却 す る 】【 合 点 の い く 治 療 法 を 見 つ け る 】こ と で 治 療 法 選 択 に 至 っ て い た ．
こ れ ら か ら ， セ カ ン ド オ ピ ニ オ ン を 受 け る 前 に 看 護 師 に よ る 患 者 へ の 面 談 を 通 し て ， セ カ ン ド オ ピ ニ オ ン を 求 め た 理 由 や 過 程 の 把 握 と そ れ に 応 じ た 支 援 ， 特 に 日 常 生 活 支 援 者 と し て 【 こ れ ま で の 生 活 を 維 持 で き る 治 療 法 を 模 索 す る 】 過 程 を 支 援 す る 必 要 性 が 示 唆 さ れ た ．
A b s t r a c t
T h e p u r p o s e o f t h i s s t u d y w a s t o c l a r i f y t h e p r o c e s s t h r o u g h w h i c h f e m a l e p a t i e n t s w i t h b r e a s t c a n c e r w h o h a d o b t a i n e d a s e c o n d o p i n i o n m a d e a n i n i t i a l t r e a t m e n t c h o i c e , a n d t o o b t a i n s u g g e s t i o n s f o r n u r s i n g p r a c t i c e . D a t a w a s c o l l e c t e d f r o m t w e n t y - f o u r s u b j e c t s u s i n g a s e m i - s t r u c t u r e d i n t e r v i e w a n d a n a l y z e d u s i n g t h e m o d i f i e d g r o u n d e d t h e o r y a p p r o a c h .
A s a r e s u l t , t h e p r o c e s s o f i n i t i a l t r e a t m e n t a m o n g t h e p a t i e n t s c o u l d b e d i v i d e d i n t o t w o c o r e c a t e g o r i e s : “ d o u b t s a r i s i n g , ” a n d “ d o u b t s b e i n g c l a r i f i e d . ” A t f i r s t , s u b j e c t s e x p e r i e n c e d a c r i s i s t h a t “ b r e a s t c a n c e r w i l l t a k e t h e i r l i f e , ” t h e n s o m e u n d e r w e n t t h e s t a g e s o f “ q u e s t i o n i n g t h e v a l u e o f l i f e a n d t h e n a t u r e o f w o m a n h o o d , ”
“ s e a r c h i n g f o r i n f o r m a t i o n a b o u t a t r e a t m e n t t o e n a b l e m a i n t a i n i n g e v e r y d a y l i f e , ” a n d “ b e i n g o v e r l o a d e d w i t h i n f o r m a t i o n a n d l o s i n g c o n t r o l . ” A t o t h e r t i m e s s u b j e c t s w e n t t h r o u g h t h e s t a g e s o f “ n o t t r u s t i n g t h i s d o c t o r ” a n d “ n o t a b l e t o a s k q u e s t i o n s , u n d e r s t a n d a n y t h i n g , n o r s o l v e a n y p r o b l e m s . ” D u e t o s u b j e c t s e x p e r i e n c i n g
“ f i n d i n g n o d e c i s i v e f a c t o r s i n m a k i n g a t r e a t m e n t c h o i c e ” , t h e y r e a c h e d t h e c o n c l u s i o n t h a t “ a s e c o n d o p i n i o n i s t h e o n l y m e a n s ” a n d t h r o u g h “ b e i n g e n c o u r a g e d b y s u r r o u n d i n g p e o p l e ” , e v e r y p a t i e n t d e c i d e d t o s e e k a s e c o n d o p i n i o n . A f t e r r e c e i v i n g a s e c o n d o p i n i o n , s u b j e c t s e x p e r i e n c e d “ b e i n g f u l l y p r e p a r e d b e c a u s e t h e y u n d e r s t o o d c l e a r l y . ” A l t h o u g h t h e y s o m e t i m e s w e n t b a c k t o t h e s t a g e o f
“ q u e s t i o n i n g t h e v a l u e o f l i f e a n d t h e n a t u r e o f w o m a n h o o d , ” a n d “ n o t a b l e t o a s k q u e s t i o n s , u n d e r s t a n d a n y t h i n g , n o r s o l v e a n y p r o b l e m s , ” t h e y e v e n t u a l l y m a d e a t r e a t m e n t c h o i c e b y f e e l i n g “ c o n f u s i o n r e m o v a l t h r o u g h c o n s u l t a t i o n w i t h h e a l t h c a r e p r o f e s s i o n a l s ” a n d “ f i n d i n g a s a t i s f a c t o r y t r e a t m e n t . ”
R e s u l t s s u g g e s t t h a t n u r s e s n e e d t o u n d e r s t a n d t h e r e a s o n s w h y f e m a l e p a t i e n t s w i t h b r e a s t c a n c e r s e e k a s e c o n d o p i n i o n , a n d t h e p r o c e s s b y w h i c h t h e y r e c e i v e i t . H e l p i n g p a t i e n t s f i n d a t r e a t m e n t t h a t a l l o w s t h e m t o m a i n t a i n t h e i r e v e r y d a y r o u t i n e s i s e s p e c i a l l y i m p o r t a n t . D u e t o t h e i r i n v o l v e m e n t i n t h e p a t i e n t s ’ c a r e o n a d a y - t o - d a y b a s i s , n u r s e s a r e i n t h e b e s t p o s i t i o n t o d o s o .
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Ⅰ ． は じ め に
乳 が ん は ， 日 本 女 性 の が ん 罹 患 率 第 1 位 を 占 め る 疾 患 で あ り ， 罹 患 者 実 数 は 年 々 増 加 傾 向 に あ る 1 )．こ の よ う な 状 況 に あ る 乳 が ん 初 期 治 療 に は ，薬 物 療 法 ， 外 科 療 法 ， 放 射 線 療 法 2 )が あ り ， と り わ け 外 科 療 法 に お い て は 乳 房 切 除 か 温 存 か ， 乳 房 再 建 を す る か し な い か な ど 治 療 法 選 択 の 幅 が 広 が っ て い る ．
複 数 の 治 療 法 か ら 1 つ を 選 択 す る こ と は ， そ の 選 択 が 再 発 ・ 転 移 ・ 整 容 性 を 左 右 す る 可 能 性 が あ り ， 女 性 乳 が ん 患 者 に と っ て 迷 い や 緊 張 を 伴 う 困 難 な 課 題 と な る ． ま た ， 初 期 治 療 選 択 は 乳 が ん と い う 衝 撃 的 診 断 直 後 に ， し か も 限 り あ る 時 間 内 に 求 め ら れ ， 患 者 は 一 層 の 困 難 感 を 抱 え て い る 3 )と 指 摘 さ れ て い る ． さ ら に ， 日 本 の 女 性 乳 が ん 罹 患 率 は ， 30 歳 代 か ら 増 加 し は じ め 40～ 50 歳 代 が ピ ー ク 1 )の た め ， 晩 婚 化 を 背 景 に 子 育 て ・ 仕 事 ・ 家 事 と 多 重 役 割 を 担 う 女 性 が 多 い と 考 え ら れ る ． し た が っ て ， 初 期 治 療 選 択 は 患 者 の 社 会 的 ・ 家 庭 的 役 割 遂 行 ， お よ び 経 済 を 含 む 日 常 生 活 全 般 に 影 響 し ， 更 な る 迷 い や 緊 張 を 生 じ さ せ る と 推 察 さ れ る ． 加 え て ， 乳 房 に 女 性 と し て の 価 値 づ け を し て い る 患 者 に と っ て 乳 房 切 除 は ，そ の 価 値 の 喪 失 を 意 味 す る た め ，こ の 術 式 の 選 択 は 容 易 で は な い ．
女 性 乳 が ん 患 者 の 初 期 治 療 選 択 に 関 す る 看 護 学 領 域 の 先 行 研 究 を み て み る と ， 患 者 の 意 思 決 定 プ ロ セ ス 4 ) ～ 7 )， 選 択 時 の 困 難 さ や 葛 藤 3 ) 8 )， 決 定 す る ま で の 心 理 過 程 9 )，意 思 決 定 の 参 加 役 割 行 動 1 0 )，意 思 決 定 時 の 情 報 ニ ー ズ 1 1 )，治 療 選 択 時 に 影 響 す る 要 因 1 2 ) 1 3 ），治 療 選 択 時 の サ ポ ー ト 1 4 )，意 思 決 定 と 満 足 感 や quality of life と の 関 係 性 1 5 ) 1 6 )が 報 告 さ れ て お り ，初 期 治 療 選 択 に か か わ る 看 護 実 践 へ の 示 唆 が 得 ら れ ， 容 易 で は な い 初 期 治 療 選 択 と い う 課 題 に 直 面 し て い る 患 者 へ の 看 護 実 践 が 行 わ れ て い る と 推 察 す る ． し か し 現 実 に は ， 乳 が ん 初 期 治 療 選 択 時 ， 最 初 に 聞 い た 医 師 の 見 解 だ け で は 選 択 せ ず ， 別 の 医 師 の 見 解 す な わ ち ， セ カ ン ド オ ピ ニ オ ン（second opinion）を 聞 い た う え で 選 択 に 至 る 女 性 患 者 が い る ． こ の こ と は ， 先 行 研 究 知 見 に 基 づ い た 看 護 実 践 へ の 示 唆 が 得 ら れ て い る 状 況 下 に お い て も な お ，乳 が ん と い う 衝 撃 的 診 断 直 後 に ，時 間 的 制 限 が あ る 状 況 下 で ， 医 学 的 知 識 の 少 な い 患 者 が ， 初 め て 聞 く 医 師 の 説 明 を 直 ち に 理 解 し ， 納 得 し ， 初 期 治 療 を 選 択 す る こ と は 困 難 を 極 め ， 選 択 で き な い 場 合 が あ る こ と を 示 し て
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い る ． 同 時 に ， セ カ ン ド オ ピ ニ オ ン を 求 め た こ と は ， 医 師 任 せ で は な く 自 分 が 納 得 で き る 治 療 法 選 択 を 望 む 患 者 の 自 律 性 の 反 映 で あ る と も 考 え ら れ る ．
前 述 し た 先 行 研 究 は ， 最 初 に 聞 い た 医 師 の 見 解 の み で 初 期 治 療 選 択 を し た 乳 が ん 患 者 に 関 す る 研 究 で あ り ， 初 期 治 療 選 択 と い う 課 題 に 直 面 し セ カ ン ド オ ピ ニ オ ン を 求 め た 女 性 乳 が ん 患 者 が ， な ぜ そ れ を 求 め た の か ， セ カ ン ド オ ピ ニ オ ン を 受 け 初 期 治 療 選 択 を し た 過 程 で ど の よ う な 支 援 を 必 要 と し て い る の か に つ い て は ， 現 時 点 で ほ と ん ど 明 ら か に さ れ て い な い ． セ カ ン ド オ ピ ニ オ ン を 求 め る 動 機 に つ い て の 報 告 1 7 ）は あ る が ， 医 師 へ の 満 足 度 な ど 医 師 が 作 成 し た 質 問 紙 調 査 で あ り ，看 護 が 重 要 視 す る 生 活 者 と し て の 動 機 を 報 告 し た も の で は な い ． し た が っ て ， 生 活 者 と し て の 体 験 か ら そ れ を 求 め る 動 機 を 知 る 必 要 が あ る ．
治 療 法 の 提 示 は 医 師 の 役 割 で あ る が ， 人 々 の 知 る 権 利 お よ び 自 己 決 定 の 権 利 を 擁 護 す る 役 割 を 担 う べ き 看 護 師 に も ， セ カ ン ド オ ピ ニ オ ン を 受 け る 女 性 乳 が ん 患 者 の 初 期 治 療 選 択 過 程 に 積 極 的 に か か わ る 責 務 が あ る ． こ の 責 務 を 果 た す た め に は ， 女 性 乳 が ん 患 者 が ， 初 期 治 療 選 択 過 程 で な ぜ セ カ ン ド オ ピ ニ オ ン を 受 け た の か ，そ れ は ど の よ う な 過 程 で あ っ た の か ，を 明 ら か に す る 必 要 が あ る ． そ の た め に は ， セ カ ン ド オ ピ ニ オ ン を 受 け た 女 性 乳 が ん 患 者 の 初 期 治 療 選 択 過 程 を 患 者 の 体 験 か ら 詳 細 に 明 ら か に し ， 患 者 の 初 期 治 療 選 択 を 支 援 す る た め に 必 要 と さ れ る 看 護 実 践 の 検 討 が 不 可 欠 で あ る ． こ の こ と は ， 乳 が ん が 日 本 女 性 の が ん 罹 患 率 第 1 位 を 占 め 続 け て い る 現 在 ， セ カ ン ド オ ピ ニ オ ン を 受 け て 初 期 治 療 選 択 に 臨 も う と し て い る 女 性 乳 が ん 患 者 の 納 得 で き る 選 択 を 可 能 に し ， 患 者 が ， 治 療 を 認 知 的 に も 感 情 的 に も 受 け 入 れ ， 能 動 的 に そ れ に 取 り 組 む こ と に つ な が る 1 8 )重 要 な 課 題 で あ る ．
そ こ で 本 研 究 は ， セ カ ン ド オ ピ ニ オ ン を 受 け た 女 性 乳 が ん 患 者 の 初 期 治 療 選 択 過 程 を 明 ら か に し ， 女 性 乳 が ん 患 者 の 初 期 治 療 選 択 を 支 援 す る 看 護 実 践 へ の 示 唆 を 得 る こ と を 目 的 と す る ．
Ⅱ ． 用 語 の 定 義
セ カ ン ド オ ピ ニ オ ン ： 最 初 の 説 明 を 受 け た 医 師 と は 別 の 医 師 の 見 解 と す る ．
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初 期 治 療：乳 が ん 診 断 後 ，治 癒 を め ざ し て 患 者 が 受 け る 最 初 の 治 療 法 と す る ． 局 所 療 法 (外 科 療 法 ，放 射 線 療 法 )と 全 身 療 法 (が ん 薬 物 療 法 )の こ と を さ す ． 初 期 治 療 選 択 過 程 ： 患 者 が 乳 が ん 初 期 治 療 の 必 要 性 を 知 っ て か ら ， 複 数 の 治
療 法 か ら 1 つ を 決 め る ま で の 経 過 と す る ．
Ⅲ ． 研 究 方 法
1． 研 究 デ ザ イ ン と デ ー タ 収 集 お よ び 分 析 方 法 の 選 択
本 研 究 は ， ほ と ん ど 研 究 が 行 わ れ て い な い 領 域 の 研 究 で あ る た め ， 因 子 探 索 型 研 究 デ ザ イ ン 1 9 )と し た ．ま た ，本 研 究 の 目 的 は ，セ カ ン ド オ ピ ニ オ ン を 受 け た 女 性 乳 が ん 患 者 の 初 期 治 療 選 択 過 程 を 明 ら か に し ， 女 性 乳 が ん 患 者 の 初 期 治 療 選 択 を 支 援 す る 看 護 実 践 へ の 示 唆 を 得 る こ と で あ る た め ， 詳 細 な 初 期 治 療 選 択 過 程 を 患 者 の 体 験 か ら 明 ら か に す る 必 要 が あ る ． そ の た め ， デ ー タ 収 集 方 法 は 面 接 法 と し ， デ ー タ 分 析 方 法 は Modified Grounded Theory Approach（ 以 下 ，
M-GTA)2 0 )を 用 い た ．M-GTA は ， 社 会 的 相 互 作 用 に か か わ る 研 究 か つ ヒ ュ ー マ
ン サ ー ビ ス 領 域 の 研 究 ， 対 象 と す る 現 象 が 過 程 的 性 格 を も っ て い る 研 究 に 適 し て お り ，分 析 対 象 と す る デ ー タ を 限 定 し 2 1 )，そ の 限 定 的 デ ー タ 内 に お い て 理 論 的 サ ン プ リ ン グ と 継 続 的 比 較 分 析 を 行 い 理 論 生 成 す る 方 法 で あ る ． 本 研 究 の 領 域 と 過 程 を 明 ら か に す る 目 的 お よ び 限 定 的 デ ー タ か ら の 理 論 生 成 が 可 能 で あ る こ と か ら ，M-GTA を 用 い る の が 適 切 と 判 断 し た.
2． 研 究 対 象 者
研 究 対 象 者 (以 下 ，対 象 者 )は ，乳 が ん と の 診 断 後 ，調 査 協 力 の 得 ら れ た A 病 院 で セ カ ン ド オ ピ ニ オ ン を 受 け 初 期 治 療 を 選 択 し た 患 者 で ， ① 女 性 で あ る ， ② 病 期 は 問 わ ず 初 期 治 療 開 始 後 1 年 以 内 で あ る ， ③ 現 在 病 状 が 落 ち 着 き 日 本 語 で の 会 話 が 可 能 で あ る ， ④ 主 治 医 ・ 乳 が ん 看 護 認 定 看 護 師 が 研 究 参 加 可 能 と 判 断 し て い る ，⑤ 研 究 参 加 の 同 意 が 得 ら れ る ，の 5 条 件 を す べ て 満 た す 患 者 と し た ． 初 期 治 療 開 始 後 1 年 以 内 と し た 理 由 は ， 治 療 法 選 択 直 後 は 心 理 的 に 不 安 定 で あ る こ と ， 1 年 以 内 で あ れ ば 記 憶 を 鮮 明 に 思 い 起 こ せ る と 判 断 し た た め で あ る ． 3． デ ー タ 収 集 方 法
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デ ー タ 収 集 方 法 は ， 半 構 造 化 面 接 を 行 い ， 対 象 者 の 許 可 を 得 て 録 音 し 逐 語 録 を 作 成 し た ． 面 接 内 容 は ， セ カ ン ド オ ピ ニ オ ン を 求 め た 経 緯 と セ カ ン ド オ ピ ニ オ ン を 受 け て か ら 治 療 法 選 択 ま で の 経 緯 ， お よ び そ の 時 々 の 感 情 や 思 考 内 容 等 で 構 成 し た ．面 接 は 1 人 1 回 ，60 分 程 度 と し ，対 象 者 の 定 期 外 来 受 診 日 に 実 施 し た ． デ ー タ 収 集 期 間 は ， 2012 年 9 月 ～ 2014 年 8 月 で あ っ た ．
4． デ ー タ 分 析 方 法
面 接 内 容 の 逐 語 録 を デ ー タ と し ，M-GTA の 手 法 を 用 い て 分 析 し た ．分 析 焦 点 者 は ， 「 乳 が ん と 診 断 さ れ セ カ ン ド オ ピ ニ オ ン を 受 け て 初 期 治 療 を 選 択 し た 女 性 患 者 」 と し ， 分 析 テ ー マ は 「 分 析 焦 点 者 は ， 乳 が ん と の 診 断 後 ， ど の よ う な 出 来 事 に 直 面 し ， ど の よ う に 受 け と め ， ど の よ う に 対 処 し ， セ カ ン ド オ ピ ニ オ ン を 受 け る と 決 意 し て い く の か ， さ ら に セ カ ン ド オ ピ ニ オ ン を 受 け た 後 ， ど の よ う な 出 来 事 に 直 面 し ， ど の よ う に 受 け と め ， ど の よ う に 対 処 し ， 初 期 治 療 を 選 択 し て い く の か ， そ の 一 連 の 過 程 」 と し た ．
分 析 は ① ～ ⑧ の 手 順 で 行 っ た ． ① 研 究 対 象 者 24 名 か ら 得 ら れ た デ ー タ を 限 定 さ れ た デ ー タ と し ，そ の 中 か ら 豊 富 な デ ー タ が 得 ら れ て い る 対 象 者 の 全 デ ー タ を 一 例 目 と し て 熟 読 し ， 全 デ ー タ 内 に 存 在 す る 分 析 テ ー マ に 関 連 す る 箇 所 に 着 目 し 1 つ の 具 体 例 と し て 分 析 ワ ー ク シ ー ト 内 に 記 載 す る ． ② そ の 具 体 例 が 分 析 焦 点 者 に と っ て 何 を 意 味 し て い る の か を 解 釈 し ， そ の 意 味 を 忠 実 に 表 す よ う 命 名 し て 概 念 を 生 成 し ， 同 じ 分 析 ワ ー ク シ ー ト 内 の 概 念 の 欄 に 記 載 す る ． ③ 上 記 ① ② の 手 順 で 新 た な 概 念 が 生 成 さ れ る ご と に 分 析 ワ ー ク シ ー ト を 作 成 し ， 概 念 名 ・ 定 義 ・ 具 体 例 ・ 理 論 的 メ モ を 記 載 す る ． ④ 上 記 ① ② ③ と 同 時 に ， 生 成 し は じ め た 概 念 の 側 か ら デ ー タ を み て ， す で に 作 成 し た 概 念 の 具 体 例 と 判 断 し た 時 に は ， そ の 概 念 生 成 を 行 っ た 分 析 ワ ー ク シ ー ト の 具 体 例 の 中 に 追 加 記 入 す る ． ⑤ 2 例 目 以 降 は ， 理 論 的 サ ン プ リ ン グ お よ び 継 続 的 比 較 分 析 を 行 う た め に 対 極 例 と 類 似 例 の 比 較 の 観 点 か ら 上 記 ① ～ ④ の 手 順 を 繰 り 返 す ． 同 時 に 概 念 間 の 関 係 性 を 検 討 し 図 式 化 す る ． ⑥ 全 対 象 者 の 分 析 終 了 後 ， 意 味 内 容 が 同 類 の 概 念 同 士 を 集 め カ テ ゴ リ ー と し ， 各 カ テ ゴ リ ー の 関 係 性 を メ モ す る ． カ テ ゴ リ ー と し て ま と ま る 概 念 が な い 概 念 は そ の ま ま 概 念 と し ，
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カ テ ゴ リ ー と 同 等 の 説 明 力 を も つ 概 念 と す る ． ⑦ 全 カ テ ゴ リ ー 間 の 関 係 性 を 検 討 し ， 過 程 の 動 き を 説 明 す る コ ア カ テ ゴ リ ー を 生 成 す る ． ⑧ 生 成 し た 概 念 や カ テ ゴ リ ー 相 互 が ， セ カ ン ド オ ピ ニ オ ン を 受 け て 初 期 治 療 を 選 択 し た 過 程 の ど の 部 分 に 位 置 づ く の か ， そ の 過 程 の ど の よ う な 動 き の 説 明 に な る の か を 検 討 し ，相 互 の 関 係 性 を 明 ら か に し ，そ の 関 係 性 を 包 括 す る 結 果 図 を 作 成 し ， そ れ ら を 簡 潔 に 文 章 化 し て ス ト ー リ ー ラ イ ン を 作 成 す る ． 分 析 過 程 で は 質 的 研 究 の 専 門 家 の ス ー パ ー ビ ジ ョ ン を 受 け ，2 名 の 研 究 者 間 で の 繰 り 返 し に よ る 分 析 内 容 の 一 致 性 を 確 認 し 分 析 の 真 実 性 （trust worthine ss） の 確 保 に 努 め た ． 5． 倫 理 的 配 慮
本 研 究 は ，「 臨 床 研 究 に 関 す る 倫 理 指 針 」（ 厚 生 労 働 省 ： 平 成 20 年 全 面 改 訂 , 平 成 26 年 12 月 「 人 を 対 象 と す る 医 学 系 研 究 に 関 す る 倫 理 指 針 （ 文 部 科 学 省 ・ 厚 生 労 働 省 ）」 と し て 統 合 ） に 基 づ き 実 施 し た ． ま ず ， 岡 山 大 学 大 学 院 保 健 学 研 究 科 看 護 学 分 野 倫 理 審 査 委 員 会 及 び 研 究 協 力 施 設 の 承 認 を 得 た の ち ， 対 象 候 補 者 の 紹 介 を 得 て ， 研 究 目 的 と 方 法 ， 研 究 参 加 の 任 意 性 と 中 断 の 自 由 ， 研 究 目 的 に 限 っ た デ ー タ 使 用 ， 匿 名 性 の 保 証 ， 個 人 情 報 の 保 護 ， 不 利 益 の 回 避 ， デ ー タ の 厳 重 な 保 管 管 理 と 破 棄 ， 研 究 結 果 の 公 表 お よ び 本 人 希 望 時 の 開 示 に つ い て 研 究 者 が 口 頭 お よ び 文 書 を 用 い て 説 明 し 署 名 に て 研 究 参 加 の 同 意 を 得 た 場 合 ， 対 象 者 と し た ． 面 接 は ， 対 象 者 の 外 来 受 診 を 妨 げ な い よ う 時 間 調 整 し ， 体 調 不 良 等 に 十 分 配 慮 し な が ら A 病 院 内 の 個 室 に 準 ず る 環 境 で 行 っ た ．
Ⅳ ． 結 果 1． 対 象 者 の 概 要
対 象 候 補 者 28 名 中 ，24 名 か ら 研 究 参 加 の 同 意 が 得 ら れ 4 名 が 拒 否 し た ． 対 象 者 の 概 要 は 表 1 に 示 す 通 り で あ る ． 全 対 象 者 か ら 面 接 内 容 録 音 に 同 意 が 得 ら れ ， 逐 語 録 は 計 291,914 文 字 ， 面 接 時 間 は 25～ 75 分 ， 平 均 39.2 分 で あ っ た ． 2． 分 析 結 果
生 成 さ れ た 概 念 は ， 31 概 念 で ， う ち 27 概 念 か ら 9 カ テ ゴ リ ー が 生 成 さ れ ， 残 り 4 概 念 は カ テ ゴ リ ー と 同 等 の 説 明 力 を も つ 概 念 で あ っ た ． こ れ ら 9 カ テ ゴ
＜ 表 1
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リ ー お よ び 4 概 念 を 包 括 す る コ ア カ テ ゴ リ ー を 2 つ 生 成 し た (表 2)．2 コ ア カ テ ゴ リ ー ， 9 カ テ ゴ リ ー お よ び 4 概 念 相 互 の 関 係 性 を 包 括 的 に 表 す 結 果 図 （ 図 1）
を 作 成 し ， セ カ ン ド オ ピ ニ オ ン を 受 け た 女 性 乳 が ん 患 者 の 初 期 治 療 選 択 過 程 と し て 示 し た ． さ ら に ， 結 果 図 の 概 要 を 簡 潔 に 文 章 化 し た ス ト ー リ ー ラ イ ン を 以 下 の 通 り 作 成 し た ．な お ，『 』は コ ア カ テ ゴ リ ー ，【 】は カ テ ゴ リ ー ，＜ ＞ は カ テ ゴ リ ー と 同 等 の 説 明 力 を も つ 概 念 で あ る ．
セ カ ン ド オ ピ ニ オ ン を 受 け た 女 性 乳 が ん 患 者 の 初 期 治 療 選 択 過 程 は ，『 疑 念 が 拡 が る 』 お よ び 『 疑 念 が 晴 れ る 』 を コ ア カ テ ゴ リ ー と す る 過 程 で あ っ た ．
『 疑 念 が 拡 が る 』 は ， 乳 が ん と 診 断 後 【 乳 が ん に 命 を も っ て い か れ る 】 と の 危 機 感 か ら 始 ま り ，【 治 療 法 選 択 の 決 め 手 が 見 つ か ら な い 】 に 至 る 過 程 で あ り ， 4 通 り の 過 程 か ら 成 っ て い た ． 1 つ 目 は ，【 乳 が ん に 命 を も っ て い か れ る 】 と の 危 機 感 か ら 【 命 と 女 性 で あ る こ と の 価 値 を 量 る 】 が ， 納 得 い く 情 報 は 得 ら れ ず
【 治 療 法 選 択 の 決 め 手 が 見 つ か ら な い 】 ま ま 【 こ れ ま で の 生 活 を 維 持 で き る 治 療 法 を 模 索 す る 】対 処 を し ，再 び【 命 と 女 性 で あ る こ と の 価 値 を 量 る 】も の の ， 結 局【 治 療 法 選 択 の 決 め 手 が 見 つ か ら な い 】に 至 る 過 程 で あ っ た ．2 つ 目 は ，1 つ 目 と 同 様 に 【 こ れ ま で の 生 活 を 維 持 で き る 治 療 法 を 模 索 す る 】 が ， こ の 過 程 で ＜ 氾 濫 し た 情 報 に の み こ ま れ 収 拾 が つ か な い ＞ 状 態 に 陥 り ， 再 び 【 命 と 女 性 で あ る こ と の 価 値 を 量 る 】も の の ，結 局【 治 療 法 選 択 の 決 め 手 が 見 つ か ら な い 】 に 至 る 過 程 で あ っ た ． 3 つ 目 は 【 乳 が ん に 命 を も っ て い か れ る 】 と の 危 機 感 を 抱 き つ つ も 医 師 の 態 度 か ら ，【 こ の 医 師 に は 命 を 託 せ な い 】と 感 じ て【 何 も 聞 け ず・わ か ら ず・解 決 で き ず 】，そ の 結 果 ，納 得 い く 情 報 は 得 ら れ ず【 治 療 法 選 択 の 決 め 手 が 見 つ か ら な い 】に 至 る 過 程 で あ っ た ．こ の 3 つ の 過 程 は ，【 乳 が ん に 命 を も っ て い か れ る 】 か ら 【 治 療 法 選 択 の 決 め 手 が 見 つ か ら な い 】 ま で が サ イ ク ル の よ う に 循 環 す る 過 程 で あ っ た ．4 つ 目 は【 乳 が ん に 命 を も っ て い か れ る 】 と の 危 機 感 を 抱 く と ほ ぼ 同 時 に ， 一 人 の 医 師 の 見 解 だ け で は 【 治 療 法 選 択 の 決 め 手 が 見 つ か ら な い 】と 判 断 す る 過 程 で あ っ た ．こ れ ら 4 通 り の 過 程 い ず れ も ，
【 治 療 法 選 択 の 決 め 手 が 見 つ か ら な い 】 状 況 に な り ， ＜ 他 に 頼 る 手 段 が な い ＞ も し く は ＜ 身 近 な 人 に 勧 め ら れ る ＞ こ と で セ カ ン ド オ ピ ニ オ ン を 受 け る と 決 意
＜ 表 2
＜ 図 1
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し て い た ． こ の う ち 【 こ の 医 師 に は 命 を 託 せ な い 】 と 感 じ た 場 合 ， セ カ ン ド オ ピ ニ オ ン を 受 け る と の 決 意 後 ， ＜ 命 を 託 せ る 医 師 を 探 し 求 め る ＞ 対 処 を し た ．
『 疑 念 が 晴 れ る 』 は ， セ カ ン ド オ ピ ニ オ ン を 受 け ， 信 じ ら れ る 医 師 の 説 明 で
【 先 の 見 通 し が 立 ち 腹 を く く る 】こ と か ら 始 ま っ た ．【 先 の 見 通 し が 立 ち 腹 を く く る 】 こ と が で き た 後 ，【 医 療 者 の 力 で 混 迷 か ら 脱 却 す る 】 こ と が で き て い た ． 一 方 で 【 先 の 見 通 し が 立 ち 腹 を く く る 】 も の の ， 再 び 【 命 と 女 性 で あ る こ と の 価 値 を 量 る 】 場 合 や 【 何 も 聞 け ず ・ わ か ら ず ・ 解 決 で き ず 】 に 戻 る 場 合 も あ っ た ．し か し ，い ず れ の 場 合 も そ の 後 ，【 医 療 者 の 力 で 混 迷 か ら 脱 却 す る 】過 程 を 経 て ，【 合 点 の い く 治 療 法 を 見 つ け る 】こ と が で き ，初 期 治 療 選 択 に 至 っ て い た ． 次 に ，2 コ ア カ テ ゴ リ ー ，9 カ テ ゴ リ ー お よ び カ テ ゴ リ ー と 同 等 の 説 明 力 を も つ 4 概 念 の 定 義 に つ い て 典 型 的 具 体 例 を 示 し 説 明 す る ．な お ，「太 字 斜 体 文 字」 は 具 体 例 ，（ ） は 研 究 者 に よ る 補 足 ，（ 数 字 ） は 対 象 者 番 号 で あ る ．
『 疑 念 が 拡 が る 』 は ， 診 断 後 に 提 示 さ れ た 治 療 法 へ の 疑 い ， お よ び 医 師 の 態 度 へ の 不 信 感 ま で も が 生 じ て い く が ， こ の 疑 う 気 持 ち に 折 り 合 い が つ け ら れ な い 状 況 に 陥 っ て い く こ と を 示 し て い る ．
『 疑 念 が 晴 れ る 』 は ， 折 り 合 い が つ け ら れ な か っ た 状 況 に 折 り 合 う こ と が で き ， 初 期 治 療 選 択 の 確 信 と 納 得 が 得 ら れ て い く こ と を 示 し て い る ．
【 乳 が ん に 命 を も っ て い か れ る 】 は ， 乳 が ん が 原 因 と な り 死 ぬ か も し れ な い と 命 の 危 機 感 を 抱 く こ と を 示 し て い る ．「乳 が ん て 言 わ れ た 時 ， も う 死 ぬ と 思 っ た か ら ．（2）」「が ん と い わ れ た 時 ，私 が い な く な る の か な っ て い う 感 じ ．（8）」
【 命 と 女 性 で あ る こ と の 価 値 を 量 る 】 は ， 命 の 重 み と 乳 房 の 価 値 を 比 較 し ， ど ち ら を 優 先 さ せ る の か 思 案 す る こ と を 示 し て い る ．「そ り ゃ ，（ 乳 房 は ） な い よ り あ る に こ し た こ と の ほ う が ，も ち ろ ん い い に 決 ま っ て ま す し ，残 せ る も の な ら ， 残 し た か っ た け ど … ． そ れ は ， 命 を 最 優 先 す る 方 向 で 考 え た ．（13）」
【 治 療 法 選 択 の 決 め 手 が 見 つ か ら な い 】 は ， 医 師 の 勧 め や 選 択 肢 が 示 さ れ て も ， 安 心 し て 治 療 を 受 け ら れ る だ け の 情 報 は 得 ら れ ず ， こ の 治 療 法 が 最 善 だ と い う 確 信 と 納 得 が 得 ら れ な い こ と を 示 し て い る ．「私 は 何 ， ど う な る の み た い な ．（ 中 略 ） ど う な っ て い く の か 分 か ら な い し ， 仕 事 は し て い か な い と い け な
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い し ，も ち ろ ん 家 事 も で す ね ．全 部 が 押 し 寄 せ て き て る み た い な 感 じ で … ．（2）」
「1カ 所 だ け で 決 め た ら あ か ん ． 人 間 っ て あ て に な ら ん か ら な ．（22）」
【 こ れ ま で の 生 活 を 維 持 で き る 治 療 法 を 模 索 す る 】 は ， ど の よ う な 治 療 法 な ら 最 短 で 通 常 の 日 常 生 活 に 戻 れ る の か に つ い て ， さ ま ざ ま な 情 報 源 か ら 答 え を 探 し 求 め る こ と を 示 し て い る ．「一 番 頭 に あ っ た の が ， 元 気 に こ の 子 の そ ば で ず っ と 仕 事 し な が ら ， 見 て い ら れ る か な っ て … 考 え た ．（1）」
【 こ の 医 師 に は 命 を 託 せ な い 】 は ， 医 師 の 配 慮 の な い 言 動 や 態 度 か ら ， こ の ま ま こ の 医 師 の 診 療 を 受 け る こ と は で き な い と 思 う こ と を 示 し て い る ．「気 持 ち が 置 き 去 り に さ れ た 感 じ で す ．（ 中 略 ） あ の 先 生 の と こ ろ で 手 術 を し よ う か な と い う 気 持 ち に は な れ な か っ た で す ね ．（23）」
【 何 も 聞 け ず ・ わ か ら ず ・ 解 決 で き ず 】 は ， 医 師 へ の 遠 慮 か ら 質 問 で き ず ， 疑 問 の 解 決 に 至 ら な い こ と を 示 し て い る ．「先 生 も お 忙 し い か ら ，（ 中 略 ） こ れ は ど う い う こ と で す か と か い う 事 を 尋 ね る こ と が な か な か で き な か っ た ．（18）」
【 先 の 見 通 し が 立 ち 腹 を く く る 】 は ， 今 後 の 経 過 を 含 め た 医 師 の 説 明 を 信 じ ら れ る と 思 い ， 受 療 や 治 療 法 を 選 択 す る 覚 悟 が で き た こ と を 示 し て い る ．「か え っ て ， そ こ ま で の ワ ン ・ ツ ー ・ ス リ ー の ス テ ッ プ が あ っ た か ら ． こ こ で 受 け て み よ う か な と い う 腹 を く く る よ う な 感 じ で す ね ．（15）」
【 医 療 者 の 力 で 混 迷 か ら 脱 却 す る 】 は ， 医 師 や 看 護 師 か ら 納 得 で き る 説 明 や 初 期 治 療 選 択 を 導 く 支 援 を 受 け ， 初 期 治 療 選 択 に 対 す る 疑 い か ら 抜 け 出 せ た こ と を 示 し て い る ．「ず っ と 先 生 と 一 緒 に 看 護 師 さ ん が い て く だ さ っ て ， 診 察 の 後 に 説 明 し て く だ さ っ た り （ 中 略 ） 考 え や す か っ た し 話 し や す か っ た ．（6）」
【 合 点 の い く 治 療 法 を 見 つ け る 】 は ， 自 分 が 納 得 で き る 治 療 法 を 選 ん で い く こ と を 示 し て い る ．「結 局 は 一 番 短 期 間 で 通 常 生 活 に 戻 れ て ， 子 ど も の そ ば に い て や れ る 方 法 が 全 摘 だ っ た の が ， 一 番 で す よ ね ． そ れ で 決 め ま し た ．（1）」
＜ 氾 濫 し た 情 報 に の み こ ま れ 収 拾 が つ か な い ＞ は ， イ ン タ ー ネ ッ ト や 書 籍 ， 知 人 か ら の 大 量 の 情 報 の 中 か ら 適 切 な 情 報 を 取 捨 選 択 で き ず ， 初 期 治 療 選 択 に つ い て 迷 う 度 合 い が 増 強 し ， 混 乱 し て い く こ と を 示 し て い る ．「（ ネ ッ ト 見 て ） 乳 が ん だ け ど ， さ れ ど 乳 が ん ． み ん な 薬 が 違 っ て ， み ん な や り か た が 違 っ て ，
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先 生 の 言 わ れ て る こ と も み ん な 違 う の で ，も う す ご い び っ く り し ま し た ．（2）」
＜ 他 に 頼 る 手 段 が な い ＞ は ， 初 期 治 療 選 択 が で き な い 状 況 を 打 破 す る に は ， セ カ ン ド オ ピ ニ オ ン を 受 け る し か 方 法 は な い と 気 づ く こ と を 示 し て い る ．「全 部 取 る っ て い う の が ど う い う こ と か ，何 と な く 想 像 も で き な い し 再 建 っ て い う の も 全 く わ か ら な く て ，そ れ で（ セ カ ン ド オ ピ ニ オ ン を ）受 け よ う と … ．（6）」
＜ 身 近 な 人 に 勧 め ら れ る ＞ は ， 周 囲 の 人 か ら セ カ ン ド オ ピ ニ オ ン を 受 け る よ う 促 さ れ る こ と を 示 し て い る ．「自 分 一 人 で 決 め る と 思 っ て ， 手 術 日 ま で 決 め て た ん で す け ど ，（ 中 略 ）帰 っ て 友 達 や 姉 に 相 談 し た ら ，も う 1～2カ 所 診 て も ら っ た ほ う が い い ん じ ゃ な い か と 言 わ れ て… ．（16）」
＜ 命 を 託 せ る 医 師 を 探 し 求 め る ＞ は ， 自 分 が 納 得 で き る 治 療 を し て く れ る 医 師 を あ の 手 こ の 手 で 探 し 回 る こ と を 示 し て い る ．「ネ ッ ト と か ， 友 人 に も 相 談 し ， た ま た ま こ こ で 手 術 を し た 方 の 話 も あ っ て 診 て も ら お う と 思 っ た ．（2 3）」
Ⅴ ． 考 察
こ こ で は ， 得 ら れ た 2 つ の コ ア カ テ ゴ リ ー 『 疑 念 が 拡 が る 』 お よ び 『 疑 念 が 晴 れ る 』 に つ い て 考 察 し ， セ カ ン ド オ ピ ニ オ ン を 受 け る 女 性 乳 が ん 患 者 の 初 期 治 療 選 択 を 支 援 す る 看 護 実 践 へ の 示 唆 に つ い て 述 べ る ．
1． 疑 念 が 拡 が る
『 疑 念 が 拡 が る 』 に 包 括 さ れ た 過 程 は 4 通 り あ り ， 対 象 者 が セ カ ン ド オ ピ ニ オ ン を 求 め た 過 程 の 多 様 性 が 示 さ れ た ． こ の こ と は ， 患 者 の 初 期 治 療 選 択 支 援 を 責 務 と す る 看 護 師 が 注 目 す べ き 重 要 な 本 研 究 の 結 果 で あ る ． な ぜ な ら ， 患 者 が セ カ ン ド オ ピ ニ オ ン を 受 け る 前 に 看 護 師 は 患 者 に 面 談 し ， そ れ を 求 め た 過 程 に つ い て の 情 報 を 得 て ， こ れ か ら 再 び 始 ま る 初 期 治 療 選 択 過 程 に お い て 個 別 の 対 応 を す る 必 要 が あ る こ と が 示 唆 さ れ た か ら で あ る ．
多 様 性 の う ち の 1 つ め は ，【 こ れ ま で の 生 活 を 維 持 で き る 治 療 法 を 模 索 す る 】 が 得 ら れ た 通 り ， 乳 が ん 治 療 後 も こ れ ま で 通 り の 日 常 生 活 が で き る 治 療 法 を 選 択 し よ う と す る 対 象 者 が い た こ と で あ る ． 初 期 治 療 選 択 過 程 に 関 す る 先 行 研 究 で は ， 治 療 成 績 や 術 式 の 利 点 や 欠 点 な ど の 視 点 か ら 治 療 法 選 択 が 行 わ れ る と 報
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告 さ れ て い る ． し た が っ て 【 こ れ ま で の 生 活 を 維 持 で き る 治 療 法 を 模 索 す る 】 は ， 本 研 究 に お け る 新 知 見 で あ り ， 日 常 生 活 の 支 援 者 と し て の 看 護 師 が 見 逃 し て は な ら な い 本 研 究 の 重 要 な 結 果 で あ る ．対 象 者 の 半 数 以 上 が 表 1 に 示 す 通 り ， 子 育 て ， 仕 事 ， 家 事 と い う 役 割 を 1 つ も し く は そ れ 以 上 担 っ て い た ． こ の こ と か ら ， 対 象 者 は こ れ ら 役 割 遂 行 に 対 し て 治 療 が 及 ぼ す 負 の 影 響 を 予 測 し ， そ れ が 最 小 に な る 治 療 法 を 選 択 し よ う と 思 案 す る が ， 複 数 の 治 療 法 が あ る こ と が 治 療 後 の 生 活 の イ メ ー ジ を 膨 ら ま せ ， 即 座 に は 初 期 治 療 選 択 が で き な い 状 況 に お か れ た と 推 察 で き る ． そ の た め ， 日 常 生 活 の 支 援 者 で あ る 看 護 師 に は 治 療 後 の 生 活 を 患 者 が 具 体 的 に イ メ ー ジ で き る よ う な 個 別 的 情 報 提 供 が 求 め ら れ て い る ．
2 つ め は ， ＜ 氾 濫 し た 情 報 に の み こ ま れ 収 拾 が つ か な い ＞ 状 況 に 陥 る 対 象 者 が い た こ と で あ る ． こ の こ と は ， 自 分 に 合 致 す る 情 報 取 得 の 困 難 さ や 既 存 情 報 が 必 ず し も 治 療 法 選 択 を 促 進 す る と は 限 ら な い こ と を 意 味 し て お り ， 適 切 な 情 報 を 取 捨 選 択 で き る よ う 情 報 探 求 へ の 支 援 が 不 可 欠 で あ る こ と を 示 唆 し て い る ．
3 つ め は ，【 こ の 医 師 に は 命 を 託 せ な い 】と 思 っ て セ カ ン ド オ ピ ニ オ ン を 受 け た 対 象 者 が い た こ と で あ る ．こ の こ と は ，対 象 者 が 抱 い た 医 師 へ の 不 信 感 が『 疑 念 が 拡 が る 』 結 果 を 招 き ， そ れ を 受 け る 動 機 に な っ て い た こ と を 示 し て お り ，
Mellink ら 1 7 )が 報 告 し た セ カ ン ド オ ピ ニ オ ン を 受 け る 動 機 の 1 つ で あ る 否 定 的
な 体 験 と 類 似 し て い た ．患 者 の 感 情 状 態 は ，意 思 決 定 に 大 き な 影 響 を 及 ぼ す 2 2 ） と い わ れ て い る ． 医 師 へ の 不 信 感 を 抱 い た ま ま の 治 療 法 選 択 は ， 治 療 の 不 満 足
感 1 5 )に つ な が る こ と や ，医 師 へ の 不 信 感 と 選 択 す る こ と と の 間 で の 葛 藤 が 精 神
的 不 安 定 さ を 引 き 起 こ す 危 険 性 が あ る 4 )こ と が 報 告 さ れ て い る ． し た が っ て 看 護 師 は ， セ カ ン ド オ ピ ニ オ ン を 受 け る 患 者 に 対 峙 す る 際 ， そ れ を 受 け る 理 由 を 患 者 に 聞 き ， そ の 理 由 が 最 初 の 医 師 へ の 不 信 感 で あ れ ば ， 診 断 ・ 告 知 時 の 体 験 や そ の 時 の 感 情 の 吐 露 を 支 援 し ， そ の 感 情 を 受 け と め た う え で ， 患 者 が 納 得 し た 治 療 法 選 択 が で き る よ う 調 整 的 役 割 を 果 た す 必 要 が あ る ．
4 つ め は ，【 乳 が ん に 命 を も っ て い か れ る 】と の 危 機 感 を 抱 く と ほ ぼ 同 時 に【 治 療 法 選 択 の 決 め 手 が 見 つ か ら な い 】 と 判 断 し た 対 象 者 が い た こ と で あ る ． こ の こ と は ，「1 カ 所 だ け で 決 め た ら あ か ん ．人 間 っ て あ て に な ら ん か ら な」と 語 っ
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た 対 象 者 が い た と お り ，【 命 と 女 性 で あ る こ と の 価 値 を 量 る 】わ け で も【 こ の 医 師 に は 命 を 託 せ な い 】 と 感 じ た わ け で も な く ， 重 大 な 意 思 決 定 時 に は 【 治 療 法 選 択 の 決 め 手 が 見 つ か ら な い 】 の が 普 通 で あ り 『 疑 念 が 拡 が る 』 こ と は 自 然 な 成 り 行 き と の 前 提 に 立 ち ， 複 数 の 人 の 意 見 を 聞 い た う え で 決 め る と い う 基 本 的 姿 勢 を 対 象 者 が 有 し て い た こ と を 意 味 し て い る と 考 え ら れ る ． こ の 場 合 ， セ カ ン ド オ ピ ニ オ ン が 治 療 法 選 択 の 決 め 手 と な る 可 能 性 が 高 い た め ， 看 護 師 は 患 者 が 納 得 で き る セ カ ン ド オ ピ ニ オ ン を 受 け ら れ る よ う な 支 援 が 求 め ら れ る ． 2．『 疑 念 が 晴 れ る 』
『 疑 念 が 晴 れ る 』過 程 は ，【 先 の 見 通 し が 立 ち 腹 を く く る 】こ と か ら 始 ま っ て い た ． こ の こ と は ， 対 象 者 が セ カ ン ド オ ピ ニ オ ン と し て 提 示 し た 医 師 の 見 解 を 信 じ ら れ た こ と を 示 し て い る ． 意 思 決 定 に 医 師 へ の 信 頼 が 影 響 す る こ と 5 ) 1 5 )が 報 告 さ れ て い る が ， 本 研 究 結 果 も こ れ を 支 持 し て い た ． ま た 対 象 者 が 【 先 の 見 通 し が 立 ち 腹 を く く る 】こ と が で き た の は ，『 疑 念 が 拡 が る 』過 程 に お い て ，自 分 が 何 に 迷 い 何 を 疑 問 視 し て い る の か が 明 確 に な っ て い た こ と か ら ， セ カ ン ド オ ピ ニ オ ン に よ り 迅 速 に 迷 い や 疑 問 を 解 決 で き た た め と 推 察 で き る ． 国 府 ら 4 ) は ， 患 者 が 自 身 の 疑 問 や 葛 藤 を 熟 考 す る 時 期 を 経 る こ と が 治 療 選 択 に 重 要 な 役 割 を 果 た す と 述 べ て お り ， 本 研 究 結 果 は こ の 提 言 を 支 持 し て い る と い え よ う ． し か し ，【 先 の 見 通 し が 立 ち 腹 を く く る 】こ と が で き て も ，再 び【 命 と 女 性 で あ る こ と の 価 値 を 量 る 】 や 【 何 も 聞 け ず ・ わ か ら ず ・ 解 決 で き ず 】 の 状 態 に 戻 る 場 合 が あ っ た ． こ の こ と は ， 対 象 者 が 医 師 の 見 解 を 信 じ ら れ る と 思 え た と し て も ， す べ て の 対 象 者 が 直 線 的 に 納 得 し た の で は な く ， 極 め て 慎 重 に 熟 考 を 重 ね て 初 期 治 療 選 択 に 臨 ん で い た 対 象 者 が い た こ と を 意 味 し て い る ． し か し ， い ず れ の 場 合 も そ の 後 【 医 療 者 の 力 で 混 迷 か ら 脱 却 す る 】 過 程 を 経 て ， 治 療 法 選 択 が で き て い た ． こ こ で い う 医 療 者 と は ， 医 師 と 看 護 師 で あ っ た ． こ れ ま で ， 治 療 選 択 に お け る 看 護 師 の か か わ り の 希 薄 さ 2 3 ) 2 4 ），逆 に 看 護 師 に よ る 意 思 明 確 化 へ の サ ポ ー ト 1 4 )が 報 告 さ れ て い る ．本 研 究 結 果 は 後 者 の 見 解 を 支 持 し ，初 期 治 療 選 択 に お け る 看 護 師 の 存 在 意 味 が 示 さ れ た ．ま た ，【 合 点 の い く 治 療 法 を 見 つ け る 】 に 含 ま れ た 概 念 “ 結 局 は 素 人 の 判 断 よ り も 医 療 者 の お 勧 め コ ー ス に 身
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を 任 せ る ” が 示 す 通 り ， 対 象 者 は セ カ ン ド オ ピ ニ オ ン を 受 け た 最 終 結 果 と し て 医 療 者 任 せ の 選 択 を し て い た ． こ の こ と は ， 医 療 者 任 せ の 選 択 で あ っ て も 患 者 が 納 得 し た 選 択 で あ る か ど う か が 重 要 で あ る こ と を 示 し て い る ．
3． 看 護 支 援 へ の 示 唆
結 果 お よ び 考 察 1 ， 2 よ り 得 ら れ た 看 護 実 践 へ の 示 唆 は ， 次 の 2 つ で あ る ． 1 つ め は ，セ カ ン ド オ ピ ニ オ ン を 求 め た 過 程 の 多 様 性 か ら 導 か れ る 示 唆 で あ る ． ま ず ， 患 者 が セ カ ン ド オ ピ ニ オ ン を 受 け る 前 に 看 護 師 が 患 者 に 面 談 し ， そ れ を 求 め た 過 程 の 詳 細 を 患 者 に 聞 く こ と か ら 始 め る ． 治 療 後 も こ れ ま で 通 り の 日 常 生 活 が で き る 治 療 法 な の か ど う か に 迷 っ て セ カ ン ド オ ピ ニ オ ン を 受 け よ う と し て い る 場 合 に は ，仕 事 や 家 庭 の 状 況 を 患 者 と と も に 確 認 し な が ら ， 治 療 後 の 日 常 生 活 を 患 者 が 具 体 的 に イ メ ー ジ で き る よ う 支 援 す る ． 加 え て そ れ を 受 け た 後 に ，再 び 場 を 作 り ，医 師 の 説 明 に よ り 迷 い が 解 決 し た か 確 認 し ， 迷 い が 残 っ て い る 時 に は ， 折 り 合 い の つ け 方 を 患 者 と 共 に 検 討 し 合 う 必 要 が あ る ． 多 種 多 様 な 情 報 を 処 理 で き な い 状 況 に い た 場 合 は ， そ れ ら の 情 報 を 共 に 整 理 し て セ カ ン ド オ ピ ニ オ ン に 臨 み ， 患 者 が 医 師 の 説 明 に よ り 適 切 な 情 報 を 取 捨 選 択 で き る よ う 支 援 す る ． 最 初 の 医 師 が 信 じ ら れ る か ど う か 疑 問 視 し て セ カ ン ド オ ピ ニ オ ン を 受 け よ う と し て い る 患 者 の 場 合 に は ， 患 者 の 感 情 が 意 思 決 定 に 大 き な 影 響 を 及 ぼ す 2 2 ）た め ，そ れ を 受 け る 前 に 別 室 で 不 信 感 の 表 出 を 促 す と と も に ， 医 師 に 聞 き た か っ た こ と が 何 で あ っ た の か を 共 に リ ス ト す る ． そ の う え で 患 者 が セ カ ン ド オ ピ ニ オ ン を 受 け る 場 に 同 席 し ， 作 成 し た リ ス ト を 活 用 し な が ら 患 者 が 聞 き た か っ た こ と を 医 師 に 質 問 で き る よ う 促 す と と も に ， 患 者 が 理 解 し や す い 答 え を 医 師 に 促 す な ど し て ， 患 者 と 医 師 と の 信 頼 関 係 構 築 を 支 援 す る ． 複 数 意 見 を 聞 い た う え で 決 め る と い う 基 本 的 姿 勢 を 有 す る 患 者 の 場 合 も ，患 者 が 聞 き た い こ と が 十 分 聞 け る よ う 環 境 を 整 え る ．
2 つ め は ，初 期 治 療 選 択 が 看 護 師 の 支 援 に よ り 促 進 さ れ て い た こ と か ら 導 か れ る 示 唆 で あ る ． 患 者 の 初 期 治 療 選 択 に 対 し ， 他 の 医 療 職 と は 異 な り 看 護 師 は 日 常 生 活 の 支 援 者 と し て か か わ る こ と が 不 可 欠 で あ る ． 病 態 と 治 療 法 と を 踏 ま え て 女 性 乳 が ん 患 者 の 今 後 の 日 常 生 活 の 様 相 を 見 通 せ る の は 看 護 師 の 強
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み で あ る ． 前 述 し た 通 り ， 治 療 後 も こ れ ま で 通 り の 日 常 生 活 が で き る 治 療 法 な の か ど う か に 迷 っ て セ カ ン ド オ ピ ニ オ ン を 求 め た 場 合 の 支 援 は ， 日 常 生 活 の 支 援 者 と し て の 看 護 師 な ら で は の 特 徴 的 支 援 で あ り ， が ん 診 療 連 携 拠 点 病 院 に お け る が ん 相 談 窓 口 の 利 用 を 促 し ， 患 者 が 今 後 の 日 常 生 活 の 様 相 を 描 け る よ う 支 援 す る こ と も 有 効 で あ ろ う ． こ の こ と は ， 自 分 の 人 生 を 生 き ら れ る よ う 患 者 の 可 能 性 を 引 き 出 す と い う 看 護 相 談 の 意 義 2 5 )に 通 じ る と 考 え ら れ る ．
Ⅵ ． 研 究 の 限 界 と 今 後 の 課 題
本 研 究 に お い て は ，A 病 院 一 施 設 か ら 得 ら れ た デ ー タ に 基 づ い て 分 析 を 行 っ て お り ， そ の 施 設 が 有 す る 特 徴 の 影 響 を 受 け て 対 象 者 や 分 析 内 容 に 偏 り が 生 じ て い る 可 能 性 を 否 定 で き な い ． 今 後 は ， 施 設 数 を 増 や し て デ ー タ 収 集 し ， よ り 汎 用 性 の あ る 理 論 生 成 を 目 指 す 必 要 が あ る ．
Ⅶ ． 結 論
セ カ ン ド オ ピ ニ オ ン を 受 け た 女 性 乳 が ん 患 者 の 初 期 治 療 選 択 過 程 は ，『 疑 念 が 拡 が る 』お よ び『 疑 念 が 晴 れ る 』を コ ア カ テ ゴ リ ー と す る 過 程 で あ っ た ．『 疑 念 が 拡 が る 』過 程 の 概 要 は ，【 乳 が ん に 命 を も っ て い か れ る 】と の 危 機 感 か ら 始 ま り ，【 治 療 法 選 択 の 決 め 手 が 見 つ か ら な い 】を 経 て セ カ ン ド オ ピ ニ オ ン を 受 け る 決 意 を す る 過 程 で あ り ，『 疑 念 が 晴 れ る 』過 程 の 概 要 は ，セ カ ン ド オ ピ ニ オ ン 後
【 先 の 見 通 し が 立 ち 腹 を く く る 】こ と が で き ，【 医 療 者 の 力 で 混 迷 か ら 脱 却 す る 】 こ と で 初 期 治 療 選 択 に 至 る 過 程 で あ っ た ．『 疑 念 が 拡 が る 』過 程 に 含 ま れ た【 こ れ ま で の 生 活 を 維 持 で き る 治 療 法 を 模 索 す る 】 は ， 本 研 究 に お け る 新 知 見 で あ り ， 日 常 生 活 支 援 者 と し て の 看 護 師 が 見 逃 し て は な ら な い 結 果 で あ っ た ．
謝 辞
本 研 究 ご 協 力 い た だ き ま し た す べ て の 皆 様 に 深 く 感 謝 申 し 上 げ ま す ． 本 研 究 は ， 平 成 24～ 26 年 度 科 学 研 究 費 助 成 事 業 （ 基 盤 研 究 C 研 究 番 号 24593324）
の 助 成 を 受 け 実 施 し た 研 究 の 一 部 で あ る ．
14 文 献
1） 国 立 研 究 開 発 法 人 国 立 が ん 研 究 セ ン タ ー が ん 対 策 情 報 セ ン タ ー ． 最 新 が ん 統 計 ．http://ganjoho.jp/reg_stat/statistics/summary.html（ 参 照 2016—1—10）
2）日 本 乳 癌 学 会 ．科 学 的 根 拠 に 基 づ く 乳 癌 診 療 ガ イ ド ラ イ ン 第 2版 治 療 編 ．
東 京 ， 金 原 出 版 ，2013，16-32
3）国 府 浩 子 ．初 期 治 療 を 選 択 す る 乳 が ん 患 者 が 経 験 す る 困 難 ．日 が ん 看 学 誌 ． 22(2)，14-22 (2008)
4） 国 府 浩 子 ， 井 上 智 子 ． 手 術 療 法 を 受 け る 乳 が ん 患 者 の 術 式 選 択 の プ ロ セ ス に 関 す る 研 究 ． 日 看 科 会 誌 ．22(3)，20-28 (2002)
5） 尾 沼 奈 緒 美 ， 鎌 倉 や よ い ， 長 谷 川 美 鶴 ， 他 ． 手 術 を 受 け る 乳 癌 患 者 の 治 療 に 関 す る 意 思 決 定 の 構 造 ． 日 看 研 会 誌 ．27(2)，45-57 (2004)
6）Halkett GKB, Arbon P, Scutter SD, et al. The experience of making treatment decisions for woman with early stage breast cancer: a diagrammatic representation. Eur J cancer care. 14(3), 249-255 (2005)
7）Lally RM. In the moment: women speak about surgical treatment decision making days after a breast cancer diagnosis. Oncol Nurs Forum. 36(5), 257-265 (2009) 8）Kokufu H. Conflict accompanying the choice of initial treatment in breast cancer
patients. Jpn J Nurs Sci. 9, 177-184 (2012)
9） 鈴 木 ひ と み ， 江 藤 由 美 ， 大 石 ふ み 子 ． 診 断 か ら 手 術 ま で の 術 前 プ ロ セ ス に お け る 乳 が ん 患 者 の 心 理 変 化 ． 三 重 看 誌 ．10，47-57 (2008)
10） 西 岡 ひ と み ， 田 中 京 子 ， 森 本 悦 子 ． 乳 が ん 患 者 の 術 式 決 定 時 の 意 思 決 定 役 割 と 思 い ． 大 阪 府 立 大 看 紀 ．8，39—45 (2002)
11）Bilodeau BA, Degner LF.Information needs,sources of information,and decisional roles in women with breast cancer. Oncol Nurs Forum. 23(4), 691-696 (1996) 12） 国 府 浩 子 ， 井 上 智 子 ． 患 者 に よ る 乳 房 切 除 術 か 乳 房 温 存 術 か の 選 択 に よ る
影 響 を 及 ぼ す 要 因 に 関 す る 研 究 ． 日 が ん 看 会 誌 ．16(2)，46-55 (2002) 13）Mastaglia B, Kristjanson LJ. Factors influencing woman's decisions for choice of
15
surgery for stage 1and stage 2 breast cancer in Western Australia. J Adv Nurs.
35(6), 836-847 (2001)
14） 国 府 浩 子 ． 初 期 治 療 選 択 を 行 う 乳 が ん 患 者 が 受 け る サ ポ ー ト ． 日 が ん 看 学 誌 ．24(2)，24-32 (2010)
15） 尾 沼 奈 緒 美 ．乳 癌 患 者 の 治 療 決 定 へ の 満 足 度 に 関 連 す る 要 因 の 検 討 ．心 理 研 ．23(1)，1-12 (2010)
16）Chang JTC, Chen CJ, Lin YC, et al. Health-related quality of life and patient satisfaction after treatment for breast cancer in northern Taiwan. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 69(1), 49-53 (2007)
17）Mellink WAM, Dulmen AM, Wiggers T, et al. Cancer patients seeking a second surgical opinion：results of a study on motives, needs, and expectations. J Clin Oncol. 21(8), 1492-1497 (2003)
18） 中 西 睦 子 ． イ ン フ ォ ー ム ド コ ン セ ン ト に お け る 理 解 と 納 得 ． 日 保 健 医 療 行 動 会 報 ．13，57-66 (1998)
19） ド ナ ・ デ ィ ア ー （ 小 島 道 代 ， 岡 部 聡 子 ， 金 井 和 子 訳 ）． 看 護 研 究 ― ケ ア の 場 で 行 う た め の 方 法 論 ． 東 京 ， 日 本 看 護 協 会 出 版 会 ，1988，167-172 20） 木 下 康 仁 ． グ ラ ウ ン デ ッ ド ・ セ オ リ ー ・ ア プ ロ ー チ の 実 践 質 的 研 究 へ の
誘 い ． 初 版 ． 東 京 ， 弘 文 堂 ，2003
21) 木 下 康 仁 ．ラ イ ブ 講 義 M-GTA 実 践 的 質 的 研 究 法 ．初 版 ．東 京 ，弘 文 堂 ，2007．
22）久 田 満 ．患 者 の 意 思 決 定 と 医 療 者 の 役 割 —認 知 心 理 学 か ら の 示 唆 ．医 学 の あ ゆ み ．218(7-8)，719-722 (2006)
23） 秋 元 典 子 ， 森 恵 子 ， 中 塚 幹 也 ． 若 年 子 宮 頸 が ん 患 者 の 手 術 決 意 過 程 ． 日 が ん 看 学 誌 ．24(2)，5-13 (2010)
24） 山 本 直 美 ， 津 田 紀 子 ， 矢 田 眞 美 子 ， 他 ． 不 確 実 性 の 中 で の 決 断 ： 無 症 候 性 脳 血 管 障 害 患 者 の 診 断 か ら 予 防 的 手 術 へ の 決 断 の プ ロ セ ス ． 日 看 科 会 誌 ． 25(1)，13-22 (2005)
25） 小 松 浩 子 ， 矢 ケ 崎 香 ． 先 の 見 え な い 道 を 歩 く 患 者 を 導 く 看 護 の 力 ． が ん 看 護 ．21(1)，60-66 (2016)
表 1 対象者の概要
対象者
番号 診断名 年代
初期治療 治療方針 子ども
の 有無
婚姻 職業
の セカンドオピニオン前 セカンドオピニオン後 有無
1 乳がん 50 歳代前半 乳房切除術もしくは乳房温存療法 乳房切除術 有 既婚 有
2 乳がん 50 歳代前半 手術 乳房温存療法 有 既婚 有
3 乳がん 40 歳代前半 乳房切除術 再建するかしないか 乳房切除術＋乳房再建術 無 未婚 有
4 乳がん 40 歳代後半 乳房切除術 再建するかしないか 乳房切除術＋乳房再建術 無 既婚 無
5 乳がん 50 歳代前半 乳房切除術もしくは乳房温存療法 乳房切除術＋乳房再建術 有 離婚 有
6 乳がん 40 歳代前半 乳房切除術 再建するかしないか 乳房切除術＋乳房再建術 無 未婚 有
7 乳がん 40 歳代後半 乳房温存療法 乳房切除術＋乳房再建術 無 既婚 有
8 乳がん 50 歳代後半 乳房切除術 乳房温存療法 無 既婚 有
9 乳がん 40 歳代前半 乳房切除術 再建するかしないか 乳房切除術＋乳房再建術 無 未婚 有
10 乳がん 40 歳代前半 術前化学療法＋手術 術前化学療法＋乳房温存療法 有 既婚 無
11 乳がん 40 歳代後半 治療 乳房切除術 有 既婚 無
12 乳がん 40 歳代前半 手術 乳房切除術＋乳房再建術 有 既婚 無
13 乳がん 50 歳代前半 術前化学療法＋乳房温存療法 術前化学療法＋乳房温存療法 有 既婚 有
14 乳がん 40 歳代前半 乳房切除術 再建するかしないか 乳房切除術＋乳房再建術 有 既婚 有
15 乳がん 40 歳代後半 乳房切除術 再建するかしないか 乳房切除術＋乳房再建術 有 既婚 無
16 乳がん 60 歳代前半 乳房切除術 RFA 無 既婚 無
17 乳がん 70 歳代前半 乳房切除術 乳房温存療法 有 既婚 無
18 乳がん 50 歳代後半 乳房温存療法 乳房温存療法 有 死別 無
19 乳がん 50 歳代前半 乳房切除術 再建するかしないか 乳房切除術＋乳房再建術 有 既婚 有
20 乳がん 70 歳代前半 乳房切除術 乳房温存療法 無 既婚 無
21 乳がん 60 代後半 乳房切除術 RFA 希望 術前化学療法＋乳房温存療法 無 未婚 無
22 乳がん 60 代前半 術前化学療法＋手術 術前化学療法＋乳房温存療法 有 既婚 無
23 乳がん 50 代後半 手術 乳房温存療法 無 既婚 無
24 乳がん 30 代後半 手術 乳房切除術＋乳房再建術 無 既婚 有
註）乳房切除術：乳頭温存乳房切除術，皮膚温存乳房切除術も含む．
乳房再建術：1 次 1 期再建術および 1 次 2 期再建術 RFA（radiofrequency ablation）：ラジオ波熱凝固術
表 2 セカンドオピニオンを受けた女性乳がん患者の初期治療選択過程を構成するカテゴリーと概念
コアカテゴリー カテゴリー 概念
疑念が拡がる
乳がんに命を もっていかれる
乳がんだなんて信じられない やっぱり乳がんだと心を定める 乳がんに私の命をもっていかれる
命と女性であるこ との価値を量る
乳房への愛着を持ち始める 命だけは残したい
女として見た目にこだわる
治療法選択の決め 手が見つからない
1 つの意見だけでは安心材料が得られず決められない 治療で影響を受ける生活が想像すらできない
治療法の選択肢を示されれば示されるほど選べなくなる これまでの生活を
維持できる治療法 を模索する
一番心配なく通常生活に戻れる治療法の可能性を模索する 最善の治療法を選ぶための情報を自分でできる限り集める 安心して治療を受けられる治療実績のある病院を探しまわる
この医師には命を 託せない
気持ちを置き去りにされたまま医療処置が急展開していく この医師には命を託せない
診断と同時に治療法選択を急かされ迫られ追い詰められる 何も聞けず・わか
らず・解決できず
セカンドオピニオンを願いつつも口に出せない 何も聞けず・わからず・解決できず
氾濫した情報にのみこまれ収拾がつかない＊ 他に頼る手段がない＊
身近な人に勧められる＊ 命を託せる医師を探し求める＊
疑念が晴れる
先の見通しが立ち 腹をくくる
セカンドオピニオンを受けても変わらない事実に腹をくくる 乳がんの事実は消せないが先の見通しが立ち気持ちが晴れる これまでに全く聞いた覚えがない新たな事実を知る
医療者の力で混迷 から脱却する
医療者の言葉が決断の糸口となる 信じきれる医療者以外の情報を断ち切る
治療法のリスクと現実を照らし合わせながら決め手を探す 信じきれる医療者に出会う
合点のいく治療法 を見つける
自分にとって一番不安のない治療法を選ぶしかない 治療法を決めることにはエネルギーを消耗する
結局は素人の判断よりも医療者のお勧めコースに身を任せる 註）網掛け＊で表示した概念はカテゴリーと同等の説明力を持つ概念
他に頼る手段がない 身近な人に勧められる
図 1 セカンドオピニオンを受けた女性乳がん患者の初期治療選択過程
初期治療を選択する 乳がんと診断される
乳がんに命を もっていかれる
先の見通しが立ち腹をくくる
医療者の力で混迷から脱却する
合点のいく治療法を見つける
コアカテゴリー カテゴリー カテゴリーと同等の説明力を持つ概念 出来事 つながりとその方向性 治療法選択の
決め手が 見つからない 命と女性であることの価値を量る
氾濫した 情報に のみこまれ 収拾がつかない
これまでの生活を維持できる 治療法を模索する
この医師には命を託せない
何も聞けず・わからず・
解決できず
命を託せる医師を 探し求める
疑念が晴れる
セカンドオピニオンを受ける決意をする
セカンドオピニオンを受ける
疑念が拡がる
