生活機能向上への理学療法士の貢献

説 総

生活機能向上への理学療法士の貢献

一 ― 脳 血 管 障害 を中心 に一―

神 沢 信 行

Contribution of Physical Therapy towards lmprovements in Daily]Living Skills

― especially for people with Cerebrovascular E)iscasc―

Nobuyuki KANZAWA

Abstract: Daily living is not li][lited to homes and hospitals, but to any place we need or want to go.

Physical Therapists(PTs)help Clients work through their clinical stages,such as acute,recovery,and chronic stages. PTs also support the life― cycle of individuals with disabilities.Therefore,PTs should understand and respect each individual patient's needs and clinical stages to provide a higher quality of therapy.

The lntemational Classiication of lmpairments,Disabilities,and Handicaps(ICIDH)used terms(impair̲

ment,disability,handicap,ctc。 )which are not politically corect,leading to unnecessary biases towards indi―

viduals with disabilities.Due to the negative images created through the terlttLS uSed by IC'IE)H, a new frame―

work has been developed which is known as the lntemational Classification of Functioning, E)isability, and Hcalth(ICF)。 ICF uses re宙sed terms(body function,ability,participation,ctc。 ),which pr。宙de a positive im―

age towards individuals with disabilities.

Prilnary Care professionals must always consider their clients' physical and mental states from a broad perspective, as well as valuing each individual client as a wholc, thus a1lowing thenl to work as one with each client in order to achieve their ultilnate goals. PTs should follow the concept used in Prilnary Care to ilnprove their client's daily living skills and abilities.At the same tilne, PTs nced to understand the goal of each clinical stage of their clients in order to provide the best possible therapy。

抄録^:「生活」 は自宅での生活だけではな く

,入

院 している医療機 関内

,入

所 している施設内な ど の

,そ

こが どこの場所であったとしても存在する。また

,理

学療法士は急性期か ら維持期

,お

^よび介 護予防などにも関わ り

,人

のライフサイクルを支援 している。このような意味において も

,理

学療法 士は対象者の各 ライフステージを理解 して理学療法 を進める必要がある。

国際障害分類

(ICIDH)で

は,「機能・形態障害 (impairment)」,「能力障害 (disability)」 ,「社会的

不利 (handicap)」 とマイナスイメージを持 った用語が使用 されていたが

,新

しい考 え方である国際

生活機能分類

(ICF)で

は「心身機能 (body functioning)」 ,「活動 (ability)」,「参加 (pa■ icipation)」

の ように積極的な用語に改訂 されている。

また,「プライマ リケア」 は

,心

理的にも社会的にも広い観点か ら対象者 を把握 し

,意

思疎通 も緊 密 に取 りなが ら全人的に対象者 を理解 して

,対

象者の課題 に取 り組むことを意味 している。理学療法 士 もこのことを理解 して

,対

象者の生活機能の向上にどのように貢献するか

,貢

献で きるかを常 に考 慮 しなが ら対応 してい くことが重要である。同時に

,急

性期

,回

復期

,維

持期の各期 における臨床的 課題 を理解することは

,対

象者 によりよいプライマ リとしての理学療法 を提供するために重要である

と考 える。

は   じ   ^め   に

理学療法士 の業務 は,『 理学療法士 及 び作業療 法士 法 (昭和

40年

6月 29日法律 第137号)』 の第

2条

に

「基本 的動作 能力 の回復 を図 る」 とい う趣 旨が定義 さ れてい るい。しか し

,法

律 が制定 された昭和

40年

₍₁₉₆₅ 年

)当

時 とは社会制度 も変化 し

,一

方で疾病構造 や障 害像 も変化 して きてい る。 この こ とは理学療法 に も変 化 を もた ら し

,そ

の アプローチの方法 も新 しい考 え方 や技術が導入 され

,進

歩 して きてい る。

また

,法

律 が制定 された当時 と比べ れば理学療法士 の職域 はか な りの広 が りをみせ ている と同時 に

,入

^院

・入所 中における対象者の 自宅へ の訪問指導や

,退

^院

・退所後の地域 リハ ビリテーシ ヨンでの理学療法士の 関わ りは

,い

まや当然 の こととして実施 されている。

これは

,理

学療法士が対象者の「生活」 に深 く関わる ス タッフであることを証 明 している とも言 える。そ し て,「 基本 的動作 能力 の回復」 は当然 の こ となが ら^, さらに生活機能の向上 に深 く関わつて きてい る。

理学療法 の対象者 は

,新

生児 か ら高齢者 までの人の ライフサ イクル全体 にわた り

,生

活場面 も多岐 にわた っている。 また

,診

療科 も内科

,小

^児科

,神

経 内科,

整形外科

,脳

外科

,胸

部外 科

,腹

^{部外科 な ど}

,多

くの 診療科 に関連 してい る。そのため に

,臨

床場面 で はす べ ての対象者 に適切 な理学療法 を提供す ることが求め られてい る。 同時 に

,近

^{年 の医学 の進歩}

,理

^{学療法 を}

含 む医療技術 ・機器 の進歩 によ り

,こ

^{れ らへ対応 で き}

る知識 と技術 も求め られて きている。そのため に

,理

学療法の なか に も専 門特化 した分野 も生 まれて きてい る。

理学療法 の対象では脳血管障害 による片麻痺者が多 いが

,身

体 に現 れ る諸症状 を理解す るため には脳 につ い ての知識 を持 つ こ とが理学療 法士 に求 め られ てい る。 それ に よ り心 身機 能

,認

知機 能

, 

日常 生 活 活動 (Activities of Daily Living:以 下 ,「 ADL」 と略す

)な

どの評価結果 と脳 の病巣 との関連 か ら治療 プログラム を立案 し

,経

過や予後 の予測 な どを踏 まえて ゴール設 定 してい くこ とが必 要であ る。

この ようなことか ら

,本

稿 で は理学療法の対 象者の なかで多 い脳血管障害 を中心 として

,脳

に関す る知見 を文献 的 に考察 し

,脳

血管障害者の生活機能お よび理 学療法士 と して生活支援 を どの ように行 ってい くか に ついて考察す る。

脳 の 可 塑 性

脳 血 管 障害 は脳 の何 らか の病 変 に よ り人 の運 動 機 能

,感

覚機能 に影響 を もた らす疾患 である。対 象者 の 生活機能 を見 るため には

,骨

・関節や筋 を理解す るの と同様 に

,理

学療法士 と して脳 を理解 す るための努力 をす る必要がある。最近の脳科学 の進歩 は著 しく

,コ

ン ピ ュ ー タ断 層 撮 影

(CT),核

磁 気 共 鳴 画 像 法

(MRI),課

題 遂 行 中 の

MRIで

あ る 機 能 的

MRI

(僻

RI),ポ

ジ トロ ン断層 法

(PET)な

どの機 器 に よ り

,脳

の活動 が解 明 されつつある。

脳 の可塑性 については

,臨

床 的 には リハ ビリテー シ ョンを含めた種 々のプログラムの実施 によ り四肢 ・体 幹 の運動 な どを繰 り返す ことが特定 の脳活動 を繰 り返 す こ とに もな り

,こ

れ によ り脳 の機能の回復 を図 つて い る。 これ らの繰 り返 しによ り

,シ

^{ナプスや神経線維}

の再教育が図 られ

,機

能代償 を可能 とす るネ ッ トワー クが形成 され る。 したが って

,広

義 には学習 の脳 内 メ カニズムの概念 を示す ことがあ り

,乳

^{幼児 が環境 な ど}

に よ り様 々な能力 を獲得 してい く脳 内現象 も可塑性 で あ る ともいわれ

,私

たちが新 たな運動 を学習す る とき には

,神

経 の可塑性 に よ り運動 が獲得 され る と考 え。ら れ る。身体 の運動麻痺が起 こった後 に動作 を再獲得す るため には

,対

象者 は能動 的 に運動 を学習す る こ とが 大切 であ る。脳 の可塑性 についての研 究報告 は非常 に 多 いが

,こ

こではその一部 を紹介す る。

脳 は外部 よ り多 くの刺激 を受 けているが

,そ

^{れ らに}

応 じて機能的 に再構築す る能力 (可塑性plasticity)を 有 して い る と報 告 され てい る和 。 また

,運

動 学 習 を 進 め る ことに よ リシナプス伝達 の効率が変化 してい く こ とに よ り得 られ る可塑性ム°

,中

枢 神 経 系 で の発 芽 現 象 や代償 的 な神 経 回路 の形 成 に よる可 塑 性嗣 な ど の報告 もあ る。沼 田°は

,健

常者 に非利 き手 で箸 を使 用す る運動課題 を与 えた ときの

,1次

^{運動野 の可塑 的}

変化 を経頭蓋磁 気 刺 激 で誘発 電位 を計 測 し

,30分

間 の練習後 に母指領域 に変化 を認 めた と報告 してい る。

運 動 学 習

私たちが新たな運動課題 を学習 して獲得 した ときに は

,運

動 は神経 の可塑性 によ り学習 された ことにな る。運動学習理論 については成書で詳 しく解説 されて いるのでここでは省略するが

,運

動学習は種々の課題 を獲得 してい くときの過程 を意味 している。私たちの

始 点

神沢

 

信行 :生 活機能向上への理学療法士の貢献

無数の関節角 の組合せ

軌道の選択,関節角度の選択,筋張力の選択の各 レベルにおいて,中枢神経は無数の選択肢の中か ら最適な答えを 見出 している。このように自由度が多す ぎる運動制御の問題は,Bemstein問題 と呼ばれている。

図l Bernstein問 題⁷⁾

日常 で は運動学習 は特異 的な ものではな く

,例

えば 自 転車 に乗 る

,ス

ポー ツの種 々の動作 を覚 える

,楽

^{器 を}

演奏す る

,パ

ソコンのキーボー ドのブラン ドタ ッチ を す るな ど

,例

を挙 げれば き りが ない。 これ らは練習 に よ りさらに上達 し

, 

よ り効率 的お よび合 目的的 に運動 が遂行 され る ようになるので

,人

^の運動 (行動

)は

学 習 に よ り獲得 され る ものが ほ とん どであ る と考 え られ る。 人 の運動 の特徴 につ い て は

,Bemstein問

題 (図

1)つ と して多 くの論 文 に紹介 されてい る^7‑"。 これ は,

人が物 に リーチ使用 と した ときには

,そ

こに至 る軌道 は無数 に存在 し

,関

係 す る各 関節角度 や筋 の収縮 は膨 大 な選択肢 が あ るに も関わ らず

,最

^{も効率 よい方法 を}

選択 して運動 を行 うことが指摘 されてい る。 この とき に起 こる筋 のスムース な動 きは

,中

枢神経系 によ り制 御 された複 数 の筋 の収縮 に よるハ ーモニー としての共 同運動 であ る。 この ことは理学療法 に取 り入れ られて お り

,理

学療法士 が対象者 に実施す るアプローチ は運 動学習 を促 してい る ともい えるだろ う。

運動学習 は能動 的 に行動す るこ とが大切 であるが,

理学療法 の臨床場面 で は理学療法士 に よる他動 的 な動 作誘導が実施 され る こ とも多 い。 この こ とは

,目

的 と す る運動 を獲得す るため に運動感覚 と入力 してい るこ とにな り

,運

動 の遂行 を予測 して感覚入力が行 われて い る と考 え られる。

運動学習の理学療法へ の応用 を考 える と

,前

^{述 の よ}

うに理学療法 の手技 の中 には理学療法士 が意識 してい るか否 か に関わ らず

,運

動学習 の原理が入 ってい る と 考 え られ る。理学療法士 の経験 や勘 は非常 に重要であ るが

,よ

り良い治療 を行 うため には技 能 を知識化す る 必要が ある。私 たちの臨床 では

,例

^{えば監視歩行 か ら}

独歩 に移行 す る とき

,理

学療法士 に何 らかの判 断が働 くが

,経

験 や勘 だけで はないだろ う。 また

,筋

力増 強 運動 の徒手抵抗 の量

,関

節可動域運動時の対象者 の許

容量 の判 断 な ども同様 である。 これ らの曖味 な点 につ いて

,科

学 的 に検討 してい くこ とも必要である。

生 活 につ い て

1.生

活

「生活」 は自宅だけではな く

,入

^{院 している医療機}

関内

,入

所 している施設内などの

,そ

^{こが どこの場所} であった として も存在する。理学療法士は

,発

^{症 ・受}

傷直後の急性期か ら回復期

,生

活 リハ ビリテーシ ヨン の必要な維持期 などの人のライフサイクル全体 に関与

し

,対

象者 を支援 している。 また健康増進や介護予防 などにも関わ り

,人

のライフサイクル全体 に関与 し支 援 をしている。 このような意味 において も

,理

学療法 士は対象者の生活 を支援するために

,対

象者の各 ライ フステージを理解 して理学療法 を進める必要がある。

「生活」 を考 えてみると

,平

穏 に暮 らしていることは 当然のことではあるが

,暮

らしを支えるのは「生計」

のための財産だけではな く

,家

族

,近

隣

,地

^{域 コミュ}

ニティであるとともに

,映

画館や電車で隣 り合 った人 にも支 えられている。

「生活」の意味 をまとめると表 1の 通 りであるが^, 私たちが 自宅で当た り前 に暮 らしていることはまさに

「生活」である。生活は身体的

,心

^理的

,社

^会的

,経

済的

,宗

^{教 的}

,環

境 的な どの要素か ら構成 されてい る。理学療法では乳幼児期か ら高齢期 までの幅広いラ イフステージに関わるとともに

,入

^{院での病棟生活,}

施設入所での施設生活

,在

宅生活などの様 々な生活場 面 に関わる。そのために

,生

活 に関わる際には現在の 生活状況 にとどまらず

,病

前お よび受傷以前の生活 を で きるだけ詳細 に把握 して支援する必要がある。理学 療法士は

,日

常生活活動

,生

活関連動作 (Activities of

Paralleled Daily Living:以下,「APDL」 と略す

),お

︲︱

︱ 張  

︲︱ Ｉ Ｌ´ 筋 せ の

︿ロ 数 組 盤︹ の

表

1「

生活」 と「支援」の意味

広辞苑第4版 (岩波書店) 大辞林 第2版 (三省堂) 大辞泉 (小学館)

生 活

①

 

生存 して活動すること。生 きなが らえること。

①

 

暮 らしていること。暮 らしてい く こと。暮 らし。

①

 

生きていること。生物がこの世に 存在 し活動 していること。

②

 

世の中で暮 ら してゆ くこ と。 ま た,そのてだて。 くちす ぎ。す ぎ わい。生計。※

②

 

生 きて活動すること。 ②

 

人が世の中で暮 らしてい くこと。

暮 らし。

③

 

暮 らしを支えているもの。生計。 ③

 

収入 に よって暮 らしを立 て るこ と。生計。

支 援 支 え助 ける こ と。援助 す る こ と。 他 人 を支 えたす ける こ と。援助。後援 。 力 を貸 して助 ける こ と。

※くちす ぎ (口過 ぎ):「暮 らしを立てること。糊口。 くちすごし。」

※す ぎわい (生業):「世 を渡るための職業。な りわい。生計。」

よび生活の質 (Quahty Of Life:以 下,「 QOL」 と略 す

)の

向上の観点か らも生活に関与するが

,セ

^ルフケ ア中心の狭義の

ADLに

関わることも多い。生活 には セルフケア以外の要素 も多 くあ り

,そ

^{の人 らしい生活} か ら考 える とセ ル フケ ア に介助 が必 要 であ って も

QOLが

^{低い とはいえない。}

QOLに

^{は身体的活動の要}

素があるの と同時に精神的活動の要素 も大 きい と考え られる。

2.生

活機能

生活機能の意味 については,「生物が もつ個体の生 活活動 を維持す るはた らき (三省堂 「大辞林

 

第二 版」)」 と記載 されている。 また

,世

界保健機関(World Hcalth Organization:以 下,「

WHO」

_と略す

)は

,「人 が生 きること (生命・生活 0人 生

)を

総合的にとらえ る概念」 と定義 している。一方

,国

際生活機能分類

(International Classification of Functioning,Disability and

Hcalth:以下 ,「^ICF」 と略 す

)で

は,「 ′亡ヽ身機 能 ・身 体構造

,活

動 と参加 の包括 的用語 であ り

,こ

^{れ は (あ}

る健康状態 にある

)個

人 とその人の背景 因子 (環境 因 子 と個 人因子

)と

の相互関係 の うちの肯定的 な側面 を 表す もので あ る」 と定 義 され て い るЮ^)。 同時 に,「 生 きる こ と」 については「健康」 の概念 とともに,「 人 間のあ らゆる健康状態 に関係 した生活機能状態か ら^, その人 を取 り巻 く社会制度や社会資源」 まで を幅広 く 分類 してい るЮ_'。 図

2に ,ICFの

構 成 要素 を示 すЮ^)。

厚生労働 省 の デ ー タシス テ ム に よる と

,2001年

^{の 身}

体障害者数 は324万

5千

人

,身

体 障害児数 は

8万 2千

人 と推計 してい る。 また

,日

本 人 の平 均 寿 命 は男 性

79。

00歳 ,女

性 85.81歳 で あ る (2007年 7月 26日 現 在)H)。

生活機能 を考 える ときに

,健

康状 態 が 同様 で あ る² 人の人がいた として も

,2人

の生活機 能 の水準 が 同様 である とは限 らない。対象者の心 身機能や周囲の介護

健康状態 (変調 または病気)

富 屎 鷺 落 °    渤     勧

図

2 1CFの

_構成要素¹⁰

カが生活機能 に大 きな影響 を持 つが

,同

時 に環境 因子 の影響 も大 きい。 これは

,周

囲の物理 的環境が

,段

^差

の ない道路 や

,駅

のエ レベ ー タな どが整備 されている バ リアフリーの環境 で生活すれば

,こ

の ような整備 が されてい ない環境 で生活す ることと比べ る と

,活

動 や 参 加 の レベ ル は格段 の差 が 出 る こ とが考 え られ る。

ICFで

は

,こ

の ような環境因子 も評価で きるように項 目が設定 されている。

3.生

活支援

理学療法士が対象者の生活 に関わるときには

,ICF

の基本概念 としての

,①

^「′さ身機能 ・構造」(心身の 働 き

),②

「活動」(身の回 り動作 などの生活行為),

③ 「参加」(家庭や社会の中での役割

)の

概念 を理解 してお く必要がある。そのなかで対象者 自身の

ADL

について自立へ向けての対応 を考慮するが

,介

助が必 要な場合で も

ADLや

社会的背景 を検討 してプログラ ムを作成することが重要である。 また

,対

象者の心身 機能や活動の状態 により

,発

症 ・受傷直後の急性期か ら回復期 を経て維持期 になるにしたがって

,生

活機能 向上のためのプログラムはその比率は増 して くる (図

3)12)。

理学療法士 として対象者 を支援するためには

,対

象

神沢

 

信行 :生 活機能向上への理学療法士の貢献

/＼

医療 (救命⁾

／／  医療

＼   生活 爆

/＼

生活機能 向上 /////////

生活機能 向上

/////////

鮮 Ｆ

霧向上

愕 ︲

^″医療

急性期 リハ 匡】

>回

_{復期 リハ 匡】}

>維

持期 リハ 急性期 リハでは,救命・全身状態改善の大義名分の もとに,生 活横能向上のための トレーニ ングの出番はほとんどない。

全身状態が安定 した回復期 リハのステージでは

,ROM司

‖練や 筋カアップなどの医療的 リハ と同時に生活機能向上の トレーニ ン

グが可能 となる。

在宅での維持期 リハでは,生活機能向上が主役 とな り,医療は む しろ黒子的役割に徹 した方が よい。医療の名の もとに生活機能 を抑市1することは好 ましくない。

図

3 

リハ ビ リテ ー シ ヨンの流 れ¹²⁾

者が これまでにどの ような生活 をして きたかを知るこ とが必要である。そ して

,今

後の生活 について対象者 と家族が どのように生活 を考えているかを知 り

,そ

^れ に対 して理学療法士 としてどのように支援することが で きるかを

,具

体的な課題 と対処方法などについて考 えることが重要である^B)。 山本И)は

,生

活の場 として の住宅 (環境

)や

生活環境 (生活空間

)に

ついて「私 たちは生活するための住環境 として家があ り

,そ

の形 態 (持ち家やアパー ト

,マ

^{ンシ ョンなど}

)を

自由に選 択 し生活 を送 っている。 また

,そ

^{こに誰 と住むか (親} や兄弟 と同居

,あ

^{るいは一人暮 らし}

,友

^{だち同士 な}

ど

)も

基本的には選択で きる (自分の意思が尊重 され る)。」 と述べ る一方で

,障

害者 (児

)の

場合 には必ず しもそ うで はな く,「誰 と住 むか につ いて も親 や兄 弟

,専

門家など他者か らの意見 に左右 される。 また,

障害が重度 になればなるほど

,自

分の意思は尊重 され ないのが現状である。」 とも述べ ている円。心身機能 の障害の有無 に関わらず

,安

心 して暮 らす ことはすべ ての人の願いだろう。 日本 リハ ビリテーション病院・

施設協会は,「地域 リハ ビリテーシ ヨンとは

,障

^{害 を}

もつ人々や老人が

,住

み慣れたところで

,そ

こに住む 人々 とともに

,一

生安全 に生 き生 きとした生活が送れ るように

,医

療や保健

,福

祉お よび生活 に関わるあ ら ゆる人々が行 う活動のすべ てを指す。」 と定義 してい る (1991年)5)。 また

,ICFの

環境 因子 には物理的環 境 と人的環境があるが

,理

学療法士は人的環境 に含 ま れると考えられるので

,対

象者への理学療法 プログラ ムの実施 による治療内容はもちろんであるが

,理

学療 法士 としてその言動 にも慎重 に配慮する必要がある。

心身機能 に障害 を有す る人 に とつて

,ADLの

^自立

は社会参加 を推進するためにも

,ま

た社会生活力 を向 上 させ るためにも重要である。同時に

,重

度の障害 に

より

ADLの

遂行 に介助 を要す る人の場合 には

,ADL

の一部であって も自立することが

QOLを

高める手段 とな り

,そ

れは介助者の介助量の軽減 にもつながる。

対象者 自身の自立 とともに介助者の介助量の軽減 も考 慮する必要があるが

,在

宅においては目的に合致 した 機器の導入 を図る場合 もある。 この場合 には

,理

学療 法士 として対象者 と家族のニーズを十分 に理解 して把 握 し

,導

入 しようとする機器の特徴 (利点

,欠

点

,安

全性 など

)を

知 ってお く必要がある。そ して

,生

^{活 に}

機器の導入 を考慮する場合 には

,そ

^{の目的が対象者 自} 身の

ADL自

立のために用いるのか

,ま

^{たは介助者の} 介助量の軽減お よび介助の容易 さのために用いるのか などの目的を明確 に して

,選

択する機器 を決定するこ とが大切である。

介護者 について考 えてみると

,介

^{護者は家族である}

場合がほとんどで

,献

身的な努力には頭が下がる思い である。 しか し

,家

族 (特に主たる介護者

)の

心身の 健康 などにも考慮 して

,ヘ

ルパーやシ ヨー トステイな どの社会資源の導入 も検討 してい くべ きであるだろ う。家族 による介護 は,「阿昨 (あうん

)の

呼吸」 で 行 われているために他者が入 り込みに くい場合 もある が

,家

族の心身における健康 と障害 をもっている人 自 身の 自立のために

,他

者の導入 も必要である と考 え る。 アメリカの IL(Independent Living)運 動 で「介 助 を頼むことがで きることも自立である」 と提唱 され ているように

,街

頭で見知 らぬ人にどのような介助 を どのような方法で行 うかを依頼することがで きるの も 自立 といえるだろう。そ して,  自宅におけるヘルパー の導入 も種々の懸念があるとは思われるが

,自

^{立 した} 生活 を営む上においては重要である^D。

4.頑

張 らない介護

入院・入所 している人に他者か ら声かけをするとき に,「頑張 って ください」 とい う言葉 はよく聞かれる ことである。 しか し

,当

事者か らすれば「これだけ頑 張 っているのに

,こ

れ以上 どのように頑張ればいいの か?」,「頑張 っているように見 えないのか^?」 などと 感 じて しまうこともあ り

,声

かけをする人は激励 して いるのであるが

,当

事者 との心理的なギャップが起 こ ることもある。

このことは介護者にも言えることであ り

,客

観的に は十三分な介護 をしていると見えて も介護者 自身は満 足せずに

,さ

らに手厚い介護 を施そ うとしている姿 を 見 ることも多い。

このことについて

,私

自身が在宅訪間をした一例 に

つ いて紹介 したい。症例 は

49歳 ,男

性 で

,狭

^{心 症発}

作 に よ り仕事 中に屋外 で突然倒 れ

,救

^{急搬送 された と}

きには′亡ヽ肺停止状態 であ った。一命 は取 りとめたが脳 の広範囲 な損傷 によ り

,意

識 レベ ルは低 く家族 の声 か け に も応答 はな く

,時

^折

,視

線 が動 く程度であ った。

私 が訪 問 した ときには発症 か ら

2年

_{が経過 してお り},

自動運動 はほ とん どな く

,四

肢 の屈 曲拘縮が著明で更 衣 の介助

,全

身の清拭

,オ

ムッ交換 に も妻 は重労作 を 要 していた。 また

,褥

蒼 の予 防のため に昼夜 を問わず

3時

間お きに体位 変換 を行 ってお り

,他

動 的関節可動 域運動 も 1日 に

3回

(各回

30分

間

)行

^{ってい た。 こ}

の ように

,体

位変換 や関節可動域運動 を「 しなければ な らない」 との強 い思 いで行 っていた。そのため に外 出のみ な らず毎 日の睡眠 も十分 ではな く

,心

身 ともに 疲労 している様子 であ った。拘縮 は徒手 的運動 で改善 で きる状態 ではなか ったが

,む

しろ妻 の睡眠時間確保 が急がれ る状況 と考 え られた。開業医である主治医 と 相談 し

,そ

れ までの経過 の なかで褥蒼発生 を見 ていな か ったため

,ま

ず は

3時

間お きに行 っている体位変換 を

4時

間 にす るこ とか らは じめた。 同時 に

,関

節可動 域運動 も清拭

,更

衣

,オ

ム ッ交換 の ときに自然 に行 わ れてい る こ とを妻 に説 明 した。 これ らによ り

,妻

^は心

理 的 な重圧か らか な り開放 された との ことであ った。

褥蒼予防 については

,在

宅 となった当初 よ り間欠式 の 電動エ アーマ ッ トを使用 していた ことによ り

,最

終 的 には夜 間の体位変換 は行 わな くて も褥蒼 の発生が ない こ とが確認 され

,妻

の睡眠時間は確保 される ようにな った。その後

,車

いす座位 の練習 も行 い

,介

助用車 い す で

30分

程 度 の散 歩がで きる ようになった。 また,

居住地所管 の保健所 よ り保健 師の訪 問 も開始 された。

このケースの ときには介護保険施行 の数年前であ り,

人口の多い地域 であ ったため に保健所 の保健 師 による 訪問 も不十分 であ り

,家

族 だけで介護 を してい るケー スであ った。 しか し

,理

学療法士が介入 し訪 問後 には 主 治 医 に報告 して プ ロ グ ラム を進 め て い くこ とに よ り,「 頑張 り過 ぎない介護」 か ら「 自然体 の介護」 に 支援 で きた一例 であ る。

対象者 と家族へ の支援 については

,入

^{院 ・入所 時 と}

同様 に退 院 ・退所後 の在宅で も継続 で きる ように

,地

域 のス タ ッフ との十分 な連携体制 を築 くことが重要で ある。

5.困

るこ と

,困

^{っていることは何 か}

生活 を考 える ときには

ADLが

自立 す るだけで はな く

,安

全 に行 えるこ とも目標 となる。 しか し

,す

^{べ て}

の場 合 にそ れ を実 現 す る こ とは 困難 で あ るが ,「 生 活」 の観点か ら考 える と対象者お よび家族が「困 るこ とは何 か」 について理学療法士 として把握 してお きた い。 この ことは理学療法 プログラムを立案 ・実行 して い く上で非常 に重要であ り

,把

握 が不十分 であ る と対 象者 のニーズ を実現 す るこ とがで きない ばか りか

,信

頼 関係 を も損 ねる結果 に もな りかねない。 この不利益 を被 るのは対象者 と家族であ り

,理

学療法 を理学療法 士 の 自己満足 で終 わ らせ てはな らない。入院・入所 し てい る期 間は

,対

象者 の人生 に とって非常 に重要 な期 間であ る ことを考 え

,最

適 な理学療法 を提供 で きる よ うに努力す る必 要が あ る。「困 る こ と

,困

^{ってい る こ}

と」 の内容 については

,障

害 を受 ける以前 か らの生活 形態 や環境 な ど多 くの因子が影響す る と考 え られる。

また

,起

床 時か ら就寝 時 までの生活 のみ な らず

,就

寝 後 の夜 間 の 生 活 (排 泄 な ど

)も

考 慮 す る必 要 が あ る国。 あ る動 作 が しに くい

,ま

た はで きない場 合 で も

,あ

る人に とっては困るこ とが

,別

^{の人で は まった}

く困 らない場合 もある。

ここで

,あ

る町のモデル事業 と して「ねた き り老人 ゼ ロ作戦」 に参加 した ときの例 を紹介 したい劇。

〔症例1〕

難病 に よ りすべ ての動作 に介助 を要 してい た

80歳

代 の女性 の家 を訪問 した ときの ことである。その方の 介 護 は

50歳

代 後 半 の嫁 (長男 の妻

)が

行 っ て い た が

,朝

になれば昼 間用 の寝巻 きに着替 え

,日

中は長 く て も

2時

間お きにオム ッを交換 し

,臀

^{部 の洗浄 ・清拭}

を行 う。 1日 に

2回

の足浴 を行 い

,夕

方 には全 身の清 拭 を行 う。関節可動域運動 も毎 日

20分

程 度 の時 間実 施 してお り

,夜

^間は

^3時

間 ご とに体位変換 を行 う。 こ の ような生活 を

5年

間送 ってい るが

,褥

^{蒼 は まった く}

で きた ことが な く

,全

身の関節 も正常可動域 を有 して いた。 この ときに「困っていることはあ りませ んか」

との問いか け に,「 あ りませ ん」 との返答 が あ り

,同

行 した町の保健 師 とともに理学療法士 として何 の支援 もで きず にそのお宅 を辞 した。 それ まで に保健 師 は何 度 か訪問 していたが話 を聞 く程度 まで しか行 えず

,実

際の介入 は拒 んでいた との ことであ った。 しか し

,介

助 す る ときの姿勢や方法の確認 ・他 の家族 の介護へ の 介入 な どに関す る情報入手が不十分 で

,ま

た車 いすの 導入 を含 んだ外 出の可能性 について も検討がで きなか った。 これ らについて も何度 か訪間で きる機会があれ ば何 らかの援助がで きたのではないか と悔 や まれる。

〔症例^2〕

65歳 ,男

^{性 で}

,3年

前 に脳血管障害右片麻痺 と失語

神沢

 

信行 :生 活機能向上への理学療法士の貢献

症 を合併 してお り

,ADLは

ほぼ全 介助 で あ った。 日 中は全介助 で畳上 の ソファに寄 りかか って長座位 を と ってい る。妻 に困 ってい ることを聞 くと

,す

^{べ て に困}

ってい る との ことであった。そ こで

,長

座位姿勢 の改 善か らは じめたが

,そ

の姿勢 は上部胸椎 が ソフアに寄 りかか ってい るが

,畳

に敷 いた座布 団上 の仙骨部 まで の間の下部胸椎 と腰椎 は ソファに接 してい ない状態 で あ った。頸部 は中間位 を取 ることがで きず

,伸

展位 ま たは屈 曲位 であった。そのため に

,臀

部 (仙骨部

)の

荷 重痛 が あ り

20分

程 度 で畳 上 に寝 て しまう状 況 で あ った。 ここで は

,畳

上 での介助 による座位保持練習 を 行 い

,介

助 に よる頭頸部 と体幹 の姿勢練習 を行 った。

また

,ソ

フ ァ上で もク ッシ ョンな どを使用 して姿勢練 習 を行 った。頭 部

0体

幹 の ア ライメ ン トが改 善 す る と

,全

身の筋 緊張 の低 下が観察 され

,発

^{声 と哄下 もし}

やす くなった。 また

,童

謡 も一緒 に歌 お うと意欲 を見 せ た。妻 は夫 の反応 に驚 くとともに

,身

体状態 の改善 はな く全介助 である と諦 めていたため に

,姿

勢 の介助 方法 につ い て非 常 に積 極 的 に取 り組 ん だ。 この こ と は

,他

の家族 に とって も同様 であ った。その後

,数

^回

の訪間の機会があ ったが

,家

族 と一緒 の食卓 で食事 を す る ようにな り

,ご

本 人 も積極 的 に話 を しようとす る 意欲 が表 れ

,家

族 も耳 を傾 け ようとしてお り

,保

^{健 師}

か らは家族 関係 も改善 している との情報 を得 た。

この ような例 を見 る と

,退

院 ・退所後 には「で きな い こと・ しに くい こと」 の改善 は当然必要 なことでは あ るが ,「 困 ってい る こ とは何 か」 の視 点 を もって評 価 す る こ とも重要であ る と考 える。

以上 の例 とは異 なるが

,逆

に身の回 り動作 に関す る

ADLは

自立 していて も

,ス

ピー ドや仕 上が りの面 で 困 ってい る人 も存在 す る。 これ らの違 い には

,家

族 の 中での対象者 の位置づ け

,障

害 を有 す る以前 か らの家 族 関係

,家

庭 内お よび社会 的 なニーズ な どの多 くの因 子が 関係 してい る と考 え られ る。 しか し

,い

ず れの場 合 において も対象者 と家族 の困 ってい る状況 について は

,5WlH(When,who,Where,What,Why,How)

を把握 して

,理

学療法士 として どの ように行動す るか の判断が求め られ る。そ こでは私 たち 自身が常 に携行 で きる「評価 の 目」 を持 ち

,対

象者 と周 囲の状況 を十 分 に観察す ることが大切 である。 ここでの評価 には検 査器具 と評価表が必要 なのではな く

,い

か に目の前 の 事柄 について解釈す るかが大切 であ る。

理学療法士 として

,対

象者 の生活機 能 の向上 を目指 す のであれ ば

,そ

^{こが病 院であれ}

,施

^{設 であれ}

,そ

^し

て在宅であ って もその本 質 は不変である。理学療法士

が その専 門性 を生か して臨むのであるか ら

,解

^{剖学 的}

・運動学的・生理学的な知識 に基づいたアプローチの 提供 が期待 されてい る。 そ して

,現

在 の心 身機能 の状 態や社 会 的背景 な どか ら対象者 の長期 的 な生活 を予測 し

,そ

こに求め られる ものは何 か を考 えて取 り組 んで い く必要がある。急性期 か ら回復期

,維

持期 になるに したが って社会資源 の活用 の幅 は広 が り

,何

^{を選択 し}

てい くかの判断が求め られる。そ こには多 くの選択肢 が存在 してい るが

,何

^{が正 しく}

,何

が 間違 ってい るか の判断 を簡単 にす ることはで きない。対象者 を取 り巻 く多 くの因子 を分析 して

,困

つてい ることを解決す る 方策 を立 てて実行 してい くこ とは

,理

^{学療法士 の専 門}

性 で あ ろ う。 これ らの一連 の流 れ を

1人

の理 学 療 法 士

,ま

^たは1つの病 院や施設で完結す ることは現在 の 医療制度 の中では困難 なことも多い。 だか らこそ

,そ

れぞれの段 階 に携 わる理学療法士

,お

よび対象者 の生 活 に関わるすべ てのス タ ッフ間 にお けるチーム と して の連 携 が必 要 で あ る。 そ れが対 象 者 の

QOLの

^{向 上}

に

,理

学療法士 としていか に寄与で きるか とい う社会 的 な要請 に も応 えてい くことになるだろ う。

お

 

^{わ ケ﹂}

理学療法士 は

,対

象者のライフステージをつ くる生 活 に密接 に関わる職種である。発症・受傷直後の急性 期か ら回復段階を経てい くが

,対

象者の生活は連続 し ているものであ り

,そ

こに理学療法士は常 に関わつて いる。ひとりの対象者の急性期か ら維持期 までに

,ひ

とりの理学療法士が連続 して関わることは少ないが^, 各期 における理学療法 をよ り効果的 に進 め るため に

は

,各

期での課題

,問

題点などを理解 して進めること が大切である。

アメ リカで は

,主

治医の こ とをPrimary Physician と呼 び

,担

当の看護 師 をPrimary Nurseと 呼 んでい る。Primaryは ,「心理的

,社

会的 に も広 い観点か ら 対象者 を把握 し

,意

思疎通 も緊密 に取 りなが ら

,全

^人

的 に対象者 を理解 して

,対

象者の課題 に取 り組 む こ と」 を意味 している口)。 そ うであるなら

,理

学療法士 は対象者 を全人的に支援するのであるから

, 

リハ ビリ テーシ ョンチームのメンバーとして^Primaryを冠す る ことがで きる と考 え られる。理学療法士 は^Physical Therapistを略 して「^PT」 と呼ぶ ことが多いが,  この

Pに

はPhysicalだ けでな く^Primaryの 意味 を含 んでい ることを念頭 において

,対

象者の生活機能向上のため に

,ど

の ように支援 してい くかを考慮する必要がある

だろ う。 同時 に

,急

^性期

,回

復期

,維

^{持期 な どの各期}

における臨床 的課題 を理解す ることは

,対

象者 に よ り よい Primaryと しての理学療法 を提供す るため に重 要 である と考 える。

引 用 文 献

1)神

沢信行 三「理学療法士及び作業療法士法」ならびに 関連法規

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7)道

免 和 久 :運動 制 御

.現

代 リハ ビ リテ ー シ ョ ン医 学 改 訂 第2版

,千

野 直 一 編

,金

原 出版

,東

京,2004,pp.41

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8)大

橋 ゆか り:運動 学 習

.理

学 療 法 ハ ン ドブ ック改 訂 第3版第 1巻

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田 多穂 ・柳 澤 健 編

,協

同 医 書

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々木正 人 :知覚情 報 との協 応 ―エ コロ ジ カル ・ ア プローチ ー

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10)国際 生 活 機 能 分 類 :障害 者 福 祉 研 究 会 編

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html:「 厚 生労働 省統計表 デー タベ ース シス テ ム」 よ り 抜粋

12)畑野栄 治 :在宅 で の生 活 機 能 向上:維持 期 リハ は積 極 的 リハであ る。理学療法

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13)神沢 信 行 :生活 支 援 にお け る理 学 療 法 (士

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14)山本和 儀 :第 7章

 

真 の ノーマ ラ イゼ ー シ ョン社 会 とは

,将

来 的 か か わ りの なか で 。 と もに学 び と もに生 きる一 ノーマ ラ イゼ ー シ ョンの理 念 と統 合教 育 の実践

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,朱

鷺書房

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京,1995,pp.158‑166

15)澤村 誠志 :第 1章

 

地域 リハ ビ リテ ー シ ョンー現状 と展望 ―

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機 能 訓 練 事 業 支援 推 進 ガ イ ドブ ック,

兵庫 県 ・兵 庫 県 理 学 療 法士 会 ・兵 庫 県作 業療 法士 会,

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16)神沢信行 :地域 にお け る連 携 ―入 院 ・入所 か ら在 宅 へ の準備

.地

域理学療法学

,医

学書 院

,東

京,2003,pp.

131‑136

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PHP文

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