Assessment of the Dental Arch Relationship Using the 5-Year-Old Index after Early Two-stage Palatoplasty for Complete Unilateral Cleft Lip and Palate

早期二期的 口蓋裂 手術 を施行 した片側完全唇 顎 口蓋裂

症 例 に お け る5-Year-01d 

Indexに

よ る 咬 合 評 価

平 野 吉 子  小 原 浩  横 田 祐 介* 小 林 千 恵  西 尾 順 太 郎  須 佐 美 隆 史** 要 旨 目的:早 期 二 期 的 口 蓋裂 手 術 法 施 行 例(二 期 群)とpush  back法 施 行 例(PB群)の 乳 歯 列 期 に お け る上 下 歯 列 弓 関 係 を比 較 検 討 す る. <BR> 対 象:出 生 後 よ り当科 で継 続 的 治療 を行 っ た,先 天 異 常 症 候 群 を伴 わ な い 片 側 完 全 唇 顎 口蓋裂 を 有 す る64 患 児(二 期 群:35,PB群:29) <BR> 治 療 経 過:二 期 群,PB群 と も出 生 後 よ り12カ 月時 までHotz床 を用 い,3カ 月 時 に口唇裂 手 術 を施 行 した. この 後,二 期 群 で は12カ 月 時 にFurlow変 法 を用 い た軟 口蓋 閉鎖,18カ 月 時 にVeau法 を用 い た硬 口蓋 閉鎖 を施 行 した.PB群 で は12カ 月 時 にpush  back法 を用 い て一・期 的 口蓋裂 手 術 を施 行 した.両 群 の口唇裂 手 術 お よび 口 蓋裂 手 術 は一 人 の 口腔 外 科 専 門医 に よ って 行 わ れ た. <BR> 研 究 方 法:5歳 児 の 上 下 歯 列 弓 関係 を臨 床 的 に評 価 分 類 す る5-Year-01d  Indexを 用 い て,各 歯 列 模 型 に対 して3人 の 評価 者 が評 価 ス コ ア を付 し た.こ れ よ り平 均 ス コ ア とス コ アの 分 布 を計 測 した.ま た,3人 の評 価 者 の 評価 に対 す る一 致 度 を検 定 した. <BR> 結 果:3人 の 評 価 者 の 評 価 者 内,お よ び 評 価 者 間 の 一・致 度 は 良 好 で あ っ た.二 期 群 で はPB群 に 比 べ, 5-Year-01dIndexの 平 均 ス コ ア は 有 意 に良 好 で あ っ た.ま た,二 期 群 で は グル ー プ1のexcellentや グ ル ー プ2のgood症 例 が半 数 近 くを 占め た. <BR> 結 論:片 側 完 全 唇 顎 口蓋裂 患 者 に お け る早 期 二 期 的 口蓋裂 手 術 は,顎 顔 面 の 成 長 発 育 抑 制 が 少 な い 治 療 法 の一・つ で あ る こ とが 示 唆 され た.

キ ー ワ ー ド 片 側 完 全 唇 顎 口 蓋裂,早 期 二 期 的 口 蓋裂 手 術,push  back法,上 下 歯 列 弓 関 係,5-Year-01d   Index

Assessment

of the Dental

Arch

Relationship

Using

the 5-Year-Old

Index

after

Early

Two-stage

Palatoplasty

for

Complete

Unilateral

Cleft Lip and Palate

大阪府立母子保健総合 医療 セ ンター 口腔外科(主 任:西 尾順太郎部長)

*大 阪大学大学 院歯学研究科統合機能 口腔科学専攻顎口腔病因病態制御学 講座(主 任

**東 京大学医学 部附属病 院顎 口腔外科 ・歯科矯正歯科(主 任:高 戸 毅教授) 古郷幹彦教授)

Department of Oral and Maxillofacial Surgery, Osaka Medical Center and Research Institute for nal and Child Health (Chief: Director of Department Juntaro NISHIO)

* Oral and Maxillofacial Surgery I

, Division of Pathogenosis and Control of Oral Diseases, Integrated Oral Sciences and Stomatology, Osaka University Graduate School of Dentistry (Chief: Prof. Mikihiko KOGO) ** Department _{of Oral -Maxillofacial Surgery}

, Dentistry and Orthodontics, University of Tokyo Hospital (Chief: Prof. Tsuyoshi TAKATO)

別 刷 請 求 先:平 野 吉 子 〒594-1101和 泉市 室 堂 町840 大 阪 府 立 母 子 保 健 総合 医療 セ ン ター 口腔 外 科 〔2006年11月15日 受 付 〕

Yoshiko HIRANO, Hiroshi KOHARA, Yusuke YOKOTA*, Chie KOBAYASHI, Juntaro NISHIO, and Takashi SUSAMI**

Abstract: Objective: To compare deciduous dental arch relationships of patients with complete unilateral cleft lip and palate (UCLP) divided into two groups with differing primary protocols.

<BR>

Design: Retrospective study of treatment outcomes using blinded evaluation of dental study casts. <BR> Patients: 64 (two-stage group: 35, PB group: 29) consecutively treated 4-year-old patients with complete, nonsyndromic UCLP.

<BR>

Interventions: In bolth groups, passive presurgical orthopedics were used until 12 months and primary lip repair was completed at 3 months of age. In the two-stage group regimen, velar closure was completed with the modified Furlow procedure at 12 months of age and hard palate closure at 18 months of age with the Veau technique. In the PB group regimen, one-stage push back palatoplasty was completed at 12 months of age. Every operation was completed by one surgeon.

<BR> Main outcome measure: Averaged ratings and score distributions of dental casts using the 5-Year-Old Index by three assessors were calculated. The 5-Year-Old Index is a clinical tool that allows categorization of the dental arch relationships of deciduous dentition in patients with UCLP into five groups (group 1: exellent, group 2: good, group 3: fair, group 4: poor, group 5: very poor). The weighted Kappa analysis was used to compare intra- and interexaminer reliability.

<BR>

Results: Intra- and interexaminer reliability tests showed good or excellent reliability. The mean score of the two-stage group was significantly better than that of the PB group. Most of the half numbers in the two-stage group were distributed in group 1 or group 2.

<BR>

Conclusions: The early two-stage palatoplasty regimen is less harmful to the maxillo-facial growth than the one-stage push back procedure at 12 months of age.

Key words: japanese patients with complete unilateral cleft lip and palate, the early two-stage palatoplasty, dental arch relationship, push back procedure, 5-Year-Old Index

は じめ に 唇 顎 口蓋裂 の 治療 成 績 に は多 くの 要 因 が 関 与 す る.と りわ け,一 次手 術 の 時期,術 式,術 者 の 習 熟 度 が 成 績 に大 き く影 響 す る と言 って も過 言 で は な いL2).手 術 成 績 を向 上 す る た め に は,成 績 を た えず 評 価 す る方 法 が 必 要 であ り,現 行 の 治療 体 系 で 良 好 な成 績 が得 られ な い場 合,直 ち に 治療 法 の 見 直 しが 必 要 とな る.そ の た め に は 手術 成績 を 早 期 に評 価 で き,か つ 施 設 内 で の 評価 に と どま ら ず 他 施 設 にお け る成 績 との 比 較 が 容易 な評 価 法 を 確 立 す る こ とが 不 可 欠 で あ る3). GoslonYardstick4)は,評 価 の 迅 速 性 や 臨 床 的 な 咬 合 状 態 を反 映 し,さ らに予 後 との直 接 的 な 関係 が 得 られ る こ とか ら,片 側 完全 唇 顎口蓋裂 に 対 す る 咬 合 評 価 法 と してEurocleftな どの 多 施 設 問 比 較 研 究 に 用 い られ て きた4"7).し か し,Gos一 lonYardstickは 晩期 混 合 歯 列 期,な い し早 期 永 久 歯 列 期 にお け る 咬合 評 価 で あ り,矯 正 歯 科 治療 や 顎裂 部 骨 移植 に よる影 響 を も受 け る こ とは否 め ない.ま た,一 次 手 術 後 概 ね10年 を経 て 評 価 す る こ とか ら,初 回手 術 成 績 を よ り早 期 に評 価 す る 上 で は 問 題 が あ る. この よ う な状 況 下 でAtackら8)に よ っ て 乳 歯 列 期 の 咬 合 状 態 を 評 価 す る 方 法 と し てGoslon Yardstickを 発 展 せ しめ た5-Year-01dIndexが 開発 され た.本 評 価 法 は矯 正 歯 科 治 療 の 影 響 を受 け な い,よ り早 期 に手 術 成 績 を評 価 で き る方 法 と して,近 年 注 目され て い る評価 法 で あ る9-12). 大 阪府 立 母 子 保 健 総 合 医療 セ ン ター で は 口蓋裂 手 術 に起 因す る顎 発 育 の 抑 制 を 軽 減 す る 目的 で, こ れ ま で 口腔 外 科 部 門 開 設 以 来 長 年 用 い て きた pushback法 に替 え て,Furlow軟 口 蓋 閉鎖 を用 い た 早 期 二 期 的口蓋裂 手 術 法 を 導 入 した13).そ

こで,片 側 完 全 唇 顎 口蓋裂 に対 す る早 期 二 期 的 口 蓋裂 手術 法 の 手術 成績 を評 価 す る 目的 で,本 法 施 行 例 とpushback法 施 行 例 の乳 歯 列 期 に お け る 咬 合 状 態 を,5-Year-01dIndexを 用 い て 比 較 検 討 した の で報 告 す る. 対象及び方法 1.対 象 と資 料 大 阪 府 立 母 子 保 健 総 合 医 療 セ ン ター 口腔 外 科 で 継 続 的 治 療 を受 け た片 側 完 全 唇 顎 口蓋裂 患 児 の 中 か ら,先 天 異 常 症 候 群 や 他 のmajoranomalyを 認 め ず,顎裂 部 以 外 の 部 位 で歯 の先 天 欠 如 の な い 患児64例(男 児46例,女 児18例)を 対 象 と した. 1996年12月 か ら2000年4月 に 出 生 し,早 期 二 期 的 口蓋裂 手 術(早 期 二 期 法)が 施 行 され た症 例 を二 期 群(n=35),1992年2月 か ら1994年11 月 に 出 生 し,pushback法 に よ る 一 期 的口蓋裂 手 術(PB法)が 施 行 さ れ た 症 例 をPB群(n= 29)と し た.各 治 療 法 の 選 択 は 出生 時 期 に基 づ く もの で,術 前 の裂 幅 や そ の 他 の 要 因 に よる 選択 は な され て い な い(表1). 対 象 症 例 の 内 訳 は,二 期 群 が 男 児25例,女 児 10例,PB群 で は男 児21例,女 児8例 で あ った. 資 料 の上 下 顎 歯 列 石 膏 模 型 は 両 群 と も平 均4.1 歳 に採 取 した. 2.治 療 手 順 治 療 手 順 を 表 に示 す(表2).す べ て の 症 例 に 対 して,お お よ そ 生 後2週 か ら12カ 月 時 に 口 蓋 裂手 術 を行 うま でHotz床 を装 着 した.口唇裂 手 術 は生 後 約3カ 月 に,全 症 例,同 一術 式(Millard 変 法),同 一 術 者 に よ って 施 行 した.口唇裂 手 術 時 に は顎裂 部 の 閉鎖 は行 わ ず,鼻腔 底 の 閉鎖 範 囲 は 鼻 前庭 に と どめ た.術 後 創 の 治 癒不 全 や 合 併 症 は認 め なか っ た.以 後,二 期 群 で は,Furlow 変 法 に よ る軟口蓋 閉 鎖 を生 後 約12カ 月 に行 った 後,約18カ 月 時 にVeau法 を用 い て硬 口蓋 閉 鎖 を 行 っ た.PB群 で は,生 後 約12カ 月 にpush back法 に よる 一期 的 口蓋裂 手 術 を行 っ た. な お,今 回対 象 の 二期 群 で は口唇裂 手 術 を生 後 平 均217カ 月,軟 口蓋 閉鎖 を平 均11.3カ 月,硬 口 蓋 閉鎖 を平 均17.6カ 月 に施 行 し,PB群 で は口唇 裂 手 術 を生 後 平 均2.9カ 月,口 蓋裂 手 術 を 平 均 12ユ カ 月 に施 行 した. 3.口 蓋裂 手 術 法 早 期 二 期 法 のschemaを 示 す(図1).二 期 群 の 軟口蓋 はFurlow法 変 法 に て 閉 鎖 す る.こ の 際 硬 口 蓋 の 後 方4分 の1ま で を 同 時 に 閉鎖 す る.軟口蓋裂 手 術 か ら約 半 年 後 の 硬 口蓋裂 手 術 ま で の期 間 に 閉鎖 床 は用 い て い な い.硬 口 蓋 の裂 幅 は 軟 口蓋 閉鎖 後 急 速 に狭 小 化 さ れ る た め,Veau 法 に よ り鼻腔 粘 膜 と 口腔 側 粘 膜 の 二 層 閉 鎖 を 行 う.硬 口蓋 閉鎖 時 に顎裂 部 の裂 隙 が 大 き く機 能 障 害 が 想 定 され る場 合 は,隣 接 粘 膜 を 用 い て 顎裂 部 ロ腔 側 の1iningを 行 った. PB群 はWardill-Killner法 に基 づ き一 期 的 に 口蓋 を閉 鎖 す る.左 右 両 側 の粘 膜 骨 膜 弁 を挙 上 し

後 方 移 動 す る こ とで軟 口蓋 を延 長 す る.ま た,鼻 腔 側 粘 膜 はZ形 成 に よ っ て延 長 す る.口 蓋 帆 挙 筋 は 硬 口蓋 後 端 の 付 着 部 か ら十 分 に 剥 離 し て muscleslingの 形 成 を行 う.両 群 の 口 蓋裂 手 術 は,口唇裂 手 術 を施 行 した1人 の 口腔 外 科 専 門医 が 行 った. 4.方 法 (1)資 料 の採 取 両 群 と も,概 ね4歳 児 に,十 分 な観 察 に よ り中 心 咬合 位 を確 認 した 後 で,通 法 に従 い,印 象 採 得 お よび咬 合 採 得 を行 った.印 象 採 得 後,白 色 硬石 膏 に て歯 列 石 膏模 型 を作 成 し,ソ ー ピ ン グ処 理 を 施 し資料 と した. (2)咬 合 状 態 の 評価 方 法 対 象65人 の上 下 顎 石 膏 模 型 に無 作 為 に番 号 を 打 ち,そ れ を共 同 執 筆 者 の 一 人(TS)か ら提 供 を受 け た5-Year-OldIndexを 示 す 参 照 模 型 と照 合 し,咬 合 状 態 を5段 階 に評 価 した.参 照 模 型 は,5つ の グ ル ー プ に 区 分 さ れ た裂 側 の異 な る2 個 ず つ10個 か らな る.前 後 的,垂 直 的,側 方 的 歯 列 弓 関係 か ら各 症 例 の 咬合 状 態 を5グ ル ー プ に 区 分 す る.そ の 指 標 と してoverjet,crossbite, openbite,歯 列 弓 形 態,切 歯 の 傾 斜 状 態 の順 に チ ェ ッ クす る(表3).例 え ば,上 顎 乳 切 歯 の標 準 また は後 方 傾 斜 を伴 っ た正 常 被 蓋 で,反 対 咬 合 も開咬 もな く,良 好 な歯 列 形 態 と深 い 口蓋 を呈 し て い る もの を グ ル ー プ1と 評 価 す る.ま た,顎裂 周 囲 の 開咬 は 問 わず,上 顎 乳 切 歯 の標 準 ま た は後 方 傾 斜 を伴 っ た切 端 咬 合,ま た は上 顎 乳 切 歯 の後 方 傾 斜 を伴 った 反 対 咬 合 で,患 側 に反 対 咬 合 が み られ る もの を グ ルー プ3と 評 価 す る.一 方,上 顎 乳 切 歯 の 前 方 傾 斜 を伴 う もの の 全 顎 にわ た る反 対 ・

咬合 が み られ,歯 列 形 態 は不 良 で 口蓋 は平 坦 で あ る もの を グ ルー プ5と 評 価 す る.い ず れ の 指標 に も口蓋裂 児 の 矯 正 歯 科 臨 床 上 の問 題 点 が 反 映 され て い る. 今 回 の評 価 者 は2人 の矯 正 歯 科 専 門 医(YH, TS)と1人 の 口腔 外 科 医(YY)で あ っ た.手 術 執 刀 者 は評 価 に は加 わ らず,ま た,2人 の矯 正 歯 科 専 門医 の うち1人 は 外 部 評 価 者(TS)で あ っ た. 評 価 は 同 一 模 型 に 対 して3人 の 評 価 者 が2回 行 うこ とと し,2回 目の評 価 は 記 憶 に よ るバ イ ア ス を防 ぐた め 日 を 替 え た.グ ル ー プ1∼5に 評 価 が 下 さ れ,こ の 数 値1∼5を 評 価 模 型 の ス コ ァ と し て,一 模 型 に3人2回,計6個 の ス コ ア を付 した.二 期 群 に お い て は35例 の計210個 の ス コア が,PB群 に お い て は29例 の 計174個 の ス コア が付 与 され た.二 期 群 の1例 に下 され た3 人 の 評 価 者 の2回,計6個 の ス コ ア を 示 す(図2). 3人 の 評 価 者 の う ち2人(YH,TS)が2回 と も ス コ ア1と 評 価 し,他 の1人(YY)は1回 目 に ス コ ア1,2回 目 に ス コ ア2と 評 価 し て い る. 評 価 者 内 お よ び 評 価 者 間 の 一 致 に つ い て は, WeightedKappastatisticsを 用 い て 検 定 し た. ま た,両 群 の ス コ ア の 平 均 値 はstudentt-testを 用 い て 有 意 差 を 検 定 し た. 結 果 1.評 価 者 内 お よび 評価 者 間 の 一 致 度 3人 の 評 価 者 が 日 を改 め て 行 っ た2回 の 評価 の なか で,同 一 評 価 者 が 同 じ症 例 を評価 して も,必 ず し も一 致 した わ け で はな い.し か し,評 価値 の 差 異 が1を 超 え る もの は なか っ た.ま た,3人 の 評価 者 の 同 一症 例 に 対 す る 評価 値 の差 異 が1を 超 え る もの もな か っ た.評 価 者 内 お よび 評価 者 間 に

お け るKappa値 と判 定 値 を 示 す(表4).同 一 評 価 者 内 で の2回 の 評 価 に お け るKappa値 はYH, YYが そ れ ぞ れ0.878,0.861で 極 め て 良 好,TS が0.772で 良 好 な 一 致 を 示 し た.ま た,評 価 者 間 のKappa値 は,YHvs.YYで は0.870で 極 め て 良 好 な 一 致 を 示 し,YHvs.TS,TSvs.YYで は そ れ ぞ れO.785,0.742で 良 好 な 一 致 を 示 し た. 2.平 均 ス コ ア ニ 期 群 に お け る35症 例 の 計210個 とPB群 に お け る29症 例 の 計174個 の ス コ ア の 平 均,SD, 分 布 範 囲 を 示 す(表5).ス コ ア の 平 均 お よ びSD は 二 期 群 で は2.75±1.03,一 方PB群 で は3.85 ±0.71で あ り,二 期 群 はPB群 に 比 べ て 有 意 に 良 好 で あ っ た(p<0.05).一 方,ス コ ア の 分 布 範 囲 は 二 期 群 で は1∼5,PB群 で は2∼5で あ り, 両 群 と も幅 広 く分 布 し て い た. 3.ス コ ア の 度 数 と分 布 二 期 群 に お け る35症 例 の 計210個 とPB群 に お け る29症 例 の 計174個 の ス コ ア の 度 数 と%表 示 し た 分 布 を 示 す(表6).二 期 群 の ス コ ア の 度 数 と 分 布 は,ス コ ア1で は そ れ ぞ れ25,11.9%, ス コ ア2で は72,34.3%,ス コ ア3で は47, 22.4%,ス コ ア4で は62,29.5%,ス コ ア5で は 4,1.9%で あ っ た.一 方,PB群 の ス コ ア の 度 数 と 分 布 は,ス コ ア1は み ら れ ず,ス コ ア2で は 14,8.1%,ス コ ア3で は41,23.6%,ス コ ア4 で は99,56.9%,ス コ ア5で は20,11.5%で あ っ た.ま た,二 期 群 は ス コ ァ1と2を 合 わ せ る と, 46.2%で 約 半 数 を 占 め,さ ら に ス コ ア3を 加 え る と68.6%で7割 を 占 め た.一 方,PB群 は ス コ ァ

4と5を 合 わ せ る と68.4%で 約7割 を 占 め た. 考 察 大 阪 府 立 母 子 保 健 総合 医療 セ ン ター 口腔 外 科 で は1996年 ま で 唇 顎 口 蓋裂 児 に 対 して 生 後12カ 月 時 にpushback法 に よ る一 期 的 口蓋 閉鎖 を行 い,言 語 成 績 の 面 か らは 良好 な成 績 をお さめ て き た.し か し,幼 児 期 にす で に骨 格 性 反 対 咬 合 を呈 す る 症 例 も少 な か らず 存 在 し,上 顎 骨 前 方 牽 引 治 療 な ど に よる上 顎 骨 前 方 移 動 を余 儀 な くされ る 症 例 もみ られ た14・15). と ころ で 口蓋裂 手 術 の 歴 史 的 変 遷 の な か で,手 術 に よる顎 発 育 抑 制 を防 止 す る観 点 か ら,口 蓋裂 手 術 を軟 口蓋 閉鎖 と硬 口蓋 閉 鎖 の2段 階 に分 け て 行 い,硬 口蓋 閉鎖 時 期 を遅 延 させ る 方法 が古 くか ら ヨ ー ロ ッパ の 多 くの 施 設 で 行 わ れ て きた16). こ れ.は軟 口蓋 閉 鎖 後,硬 口蓋 閉鎖 時 期 を4,5歳 以 降 ま で遅 らせ る方 法 で,晩 期 硬口蓋 閉鎖 と呼 ば れ て い る.晩 期 硬 口 蓋 閉鎖 を用 い た治 療 法 で は顎 発 育 に は良 好 な成 績 を残 して きた もの の,長 期 間 に わ た っ て硬 口蓋 部 が 未 閉 鎖 の 状 態 で あ り,音 性 言 語 機 能面 で は大 きな問題 を生 じる17).Rohrichl8) は 晩 期 硬 口 蓋 閉鎖 に伴 う構 音 障 害 を考 慮 して,硬 口蓋 閉 鎖 を生 後16∼18カ 月 まで に 行 う二 期 的 口蓋裂 手術 を提 唱 した.し か し,そ の 有用 性 を裏 付 け る報 告 は な い. こ の よ うな状 況 下 で西 尾 ら は,顎 発 育 と言語 機 能 の 両 面 を充 足 せ しめ る こ と を 目的 に,生 後12 カ 月 時 にFurlow法19)を 応 用 し た軟 口蓋 閉 鎖 と 生 後18カ 月 時 の 硬 口蓋 閉 鎖 か ら成 る,新 た な早 期 二 期 的口蓋裂 手術 法(早 期 二 期 法)を 考 案 し, 大 阪 府 立 母 子 保 健 総 合 医療 セ ン ター に お け る唇 顎 口 蓋裂 児 に対 す る標 準 的 な 治療 法 と して施 行 して きた20).本 法 の 独 自性 は軟口蓋裂 閉鎖 にFurlow 法 を応 用 す る点,さ らに硬 口蓋 閉鎖 を 生 後18カ 月 とい う早 い 時期 に設 定 した点 に あ る.こ れ に よ り,鼻咽腔 機 能 の習 得 開始 期 以 前 に鼻咽腔 の狭 小 化 が 図 られ,か つ軟 口蓋 閉鎖 か ら硬口蓋 閉 鎖 時 ま で の6カ 月 間 に硬 口蓋 部 の裂 隙 が 狭 小 とな り,手 術 侵 襲 の軽 減 が 期 待 で きる.山 西 ら21)は,対 象 を今 回対 象 とほ ぼ 同 じ くす る片 側 完全 唇 顎口蓋裂 の 上 顎 歯 列 石 膏 模 型 の 歯 列 弓 の 幅径 と前 後 径 か ら 上 顎 歯 列 弓 形 態 を評 価 し,次 の結 果 を得 た.す な わ ち,早 期 二 期 法 施 行 例 はPB法 施 行 例 に 比 し て,4歳 の 時点 に お け る乳 犬 歯 点 間 幅 径,乳 臼 歯 点 問幅 径,前 後径 と も有 意 に大 で あ り,ま た1歳 か ら4歳 の い ず れ の変 化 率 にお い て も有 意 に大 き く,よ り良 好 な 上歯 列 弓形 態 を呈 す る こ とが 明 ら か と な った と報告 して い る. しか しな が ら,早 期 二 期 法 施 行 例 にお け る咬 合 管 理 の 指 針 とな る片 側 唇 顎 口蓋裂 手 術 予 後 の評 価 を得 るた め に は,矯 正 歯 科 診 療 に直 結 した評 価 が 不 可 欠 で あ る.す な わ ち,唇 顎口蓋裂 児 で問 題 と な る 反対 咬合 や交 叉 咬 合,さ ら に開 咬 や 過 蓋 咬 合 な どの 咬 合 異 常 を捉 え る上 下 顎 歯 列 弓 の 前 後 的 ・ 水 平 的 ・垂 直 的 な 関係 に関 す る矯 正 歯科 臨 床 的 な 評価 が必 要 とな る. こ れ ま で,唇 顎 口 蓋裂 患 者 に お け る咬 合 評価 法 と し て は,PruzanskyとAlduss22)以 来,種 々 の方 法 が 考 案 され て きた3).こ の う ち,Huddart ら23)のcrossbitescoreは,乳 歯 列 期 の上 下顎 の 歯 の被 蓋 関係 を数値 化 して評 価 す る方 法 で,多 く の報 告 に用 い られ て い る24・25).前歯 部 と左 右 の側 方 歯 部 の三 部 の合 計2(前 歯 部 前 突,側 方 歯 部 の 反 対 咬 合 な し)∼-18(totalcrossbite)の21 段 階 で 評 価 す る.こ の2∼-18の 数値 に よ って, これ まで の 評価 法 で は成 し得 なか っ た統 計 的 な検 討 が 可 能 とな り,再 現 性 や 信 頼 性 も高 め られ た. しか しな が ら,評 価 値 の 算 出 は 煩 雑 で あ り,デ ー タ数 が 膨 大 と な る 多 施 設 比 較 に は 適 さ な い.ま た,前 歯 部 前 突 を示 す 評価 値2は,側 方 歯 部 の 咬 合 異 常 の状 態 を低 く評価 させ る こ と にな り,咬 合 異 常 が正 し く反 映 され て い な い.さ らに,歯 槽 基 底 部 や 歯 列 弓 の垂 直 的 な 評 価 が 行 わ れ な い た め, 矯 正 歯 科 臨 床 上 の指 標 と して十 分 で な い3). ま た,GoslonYardstick4)は1987年 にMars らに よ って 考 案 され た晩 期 混 合 歯 列 期 な い しは早 期 永 久 歯 列 期 にお け る咬 合 評 価 法 で5-Year-01d Indexの5段 階 の評 価 分i類や 評 価 基 準,評 価 方 法 の 源 流 を成 す.歯 列 石 膏 模 型 を用 い た低 侵 襲 な評 価 法 で,迅 速 かつ 信 頼 性 が 高 い こ とか ら,同 評 価 の 発 表 以 来Eurocleftを は じめ と す る多 施 設 で, 手術 術 式 や 時期,さ らに術 者 の 習 熟 度 を含 め た施 設 内 評 価,施 設 問 評 価 に 頻 用 さ れ て い る5-7).し か しな が ら,晩 期 混 合 歯 列期 な い し は早 期 永 久 歯 列 期 に お け る咬 合 評 価 で あ る こ とか ら,矯 正 歯 科

治療 や 顎裂 部骨 移 植 に よる影 響 を受 け る こ と は否 め な い.さ らに,一 次 手 術 後 か ら概 ね10年 後 に 評 価 す る こ とか ら,手 術 成 績 を よ り早 期 に評価 し て 治療 体 系 に フ ィ ー ドバ ックす る上 で は問 題 が あ る.こ の た め,本 研 究 で は乳 歯 列 期 の 咬合 を評価 す る5-Year-OldIndexを 用 い た.GoslonYard-stickの 評 価 指 標 が 永 久 歯列 期 の 矯 正 歯 科 臨 床 に 直 結 し てい るの に対 し,本 評 価 の 指標 は片 側 唇 顎 口蓋裂 児 にお け る乳 歯 列 期 お よび 永久 歯 列 交 換 期 に至 る 矯 正 歯 科 臨 床 上 の 問 題 点 に配 慮 さ れ て い る.た とえ ば,健 常児 に お い て は概 ね正 常 被 蓋 に 分類 され る前 歯 部 切 端 咬合 は グ ル ー プ3に 分 類 さ れ て お り,唇 顎口蓋裂 児 に お け る上 顎 前 歯 歯槽 基 底 部 の劣成 長 や永 久 前 歯 萌 出時 に高 頻 度 で 発 現 す る 中切 歯 の後 方 傾 斜 や捻 転 を考 慮 した,健 常児 に 対 す る 評 価 に 比 して よ り厳 しい 評 価 と な っ て い る.ま た,矯 正 歯 科 臨床 に直 結 した 上 顎 乳切 歯 の 歯 軸 傾 斜 を加 味 したoverjetの 評 価,改 善 が 困難 なcrossbite,openbite,歯 列 弓 形態 の評 価 加 えて 歯 列 弓 拡 大 の 障 害 と な る口 蓋形 態 の評 価 な ど を考 慮 した 指標 と な って い る3). 今 回 の 研 究 対 象 は,早 期 二 期 的 口蓋裂 手 術 を 行 っ た片 側 完 全 唇 顎口蓋裂35例 で,過 去 に 当 科 でpushback法 に よ る一 期 的 口 蓋裂 手 術 を 行 っ た29例 と比 較 検 討 した.口 蓋裂 手 術 の 治療 成 績 に は,手 術 術 式,時 期,術 者 の習 熟 度 に加 えて 患 者 生 来 の裂 型,裂 幅,顎 発 育 の ポ テ ン シ ャル な ど 様 々 な 要 因 が 関与 す る2).対 象 の裂 型 は いず れ も 片 側 完 全 唇 顎 口蓋裂 で あ り,同 一 期 間 内 に2つ の 手 術 を ラ ン ダ ム に 適 用 した わ け で は な く,push back法 の 反 省 の上 に 早 期 二 期 法 を適 用 す る とい う時 間 差 は あ る も の の,同 一 施 設 で,同 一 術 者 が,同 一 の手 術 術 式 と手 術 時 期 を遵 守 して施 行 し た.施 術 法 の選 択 は 出生 時 期 に 基 づ き,術 前 の裂 幅 や そ の他 の要 因 に よ って い な い. 今 回資 料 と して用 い た 歯列 石 膏模 型 は 平 均4歳 1カ 月 に採 得 した もの で,5歳 に は至 らな い.PB 群 で は,4歳 時 に既 に 早 期矯 正 歯 科 治 療 を 開 始 す る症 例 も あ る こ とか ら,両 群 と も矯 正 歯 科 治療 が 未 介 入 の 咬 合 管 理 開 始 時,平 均4歳1カ 月 の歯 列石 膏模 型 を用 い て 評価 した.評 価 は3人 で行 っ た が,一 致 率 は評 価 者 内 で0,772∼0.878,評 価 者 間 で0.742∼0.870で あ り,そ れ ぞ れ 良 好 ∼ 極 め て 良好 で あ っ た.さ らに3人 の 評 価 者 の 中 に は 手 術 執 刀 医 を交 えず,う ち一 人 は外 部 評 価 者 と し た.外 部 評価 者(TS)と 内 部評 価 者(YH,YY) の評 価 者 間一 致 度 は良 好 で あ り,公 正 か つ 信 頼 度 の高 い結 果 が 得 られ た と考 え られ る. 今 回の5-Year-01dIndexの 平 均 ス コ アは,二 期 群 で は2.75,PB群 で は3.85で あ り,両 群 問 に 有 意 差(P(0.05)が 認 め られ た.ま た,ス コァ の1と2の 合 計,ス コア3,お よ び ス コ ア4と5 の 合 計 は,そ れ ぞ れ 良好,普 通,不 良 と考 え られ る3段 階 の咬 合 状 態 を示 す.3段 階 評 価 した分 布 を み る と,二 期 群 で は 良好 な咬 合 状 態 が46.2%で 半 数 近 くを 占 め た の に対 し,PB群 で は不 良 な咬 合 状 態 が6&4%で7割 近 く を 占 め た.以 上 よ り, 二 期 群 の 咬 合 状 態 は,PB法 施 行 症 例 に比 べ て 有 意 に 良好 で あ り,早 期 二 期 法 は片 側 唇 顎 口蓋裂 児 に お け る 顎 発 育 抑 制 の少 な い手 術 法 と考 え られ

た. す で にEurocleftを 始 め と し て5-Year-01dIn-dexを 用 い た 口 蓋裂 手 術 の 治 療 成 績 の 評 価 が 報 告 さ れ て い る26"29).二 期 群 の 咬 合 評 価 を 施 設 名 が 明 ら か に さ れ て い る 他 施 設 と 比 較 し て 示 す(図3). 5-Year-OldIndexの ス コ ア の1,2を 合 計 し た 比 率 は,二 期 群 で は46.2%,Osloは57%,Bristol は35%,Perthは28%,UKCSAGは29%で あ っ た.Scoreの4,5を 合 計 し た 比 率 は,二 期 群 で は31.4%,Osloで は15%,Bristo1で は46%, Perthで は23%,UKCSAGで は37%で あ っ た. 手 術 時 期,手 術 法,術 者 の 数 は 各 施 設 で 異 な る. Osloで は 一 人 の 術 者 が,3カ 月 時 にvomerflap を 用 い た 硬 口 蓋 閉 鎖 を 併 行 し たMillard変 法 に よ る口唇裂 手 術 を,18カ 月 時 にLangenbeck法 を 用 い た 軟 口 蓋 閉 鎖 を 施 行 し て い る.Bristolで は, 同 一 施 設 内 で,複 数 の 術 者 が,6∼12カ 月 時 に 様 々 な 術 式 の 口 蓋裂 手 術 を 施 行 して い る.UKの CSAG(theClinicalStandardsAdvisory Group)で は,英 国 全 土 か ら の 多 施 設 で,複 数 術 者 が,様 々 な 術 式 で 施 術 し,ま た 施 術 時 期 に つ い て の 明 確 な 記 載 が な い.Perthで は6∼12カ 月 時 にpushbackを 中 心 と し た 口 蓋 形 成 を 行 っ て い る.ま た,こ れ ら の 報 告 で は 評 価 者 が 異 な っ て い る.さ ら に,頭 蓋 形 態 は 民 族 に よ り異 な る. ヨ ー ロ ッ パ 人 の 頭 蓋 形 態 がDolicocephalictype で あ る の に 対 し,邦 人 で はBrachyocephalic typeで あ り,後 者 で はoverclosureに な り や す い31).ま た,北 ア メ リ カ 白 人 と比 較 し て 日本 人 は 反 対 咬 合 の 発 現 頻 度 が 高 い と い う 報 告32)や 骨 格 性 の3級 不 正 咬 合 を 呈 す る 英 国 白 人 女 性 に 比 べ て 日本 人 女 性 は 前 頭 蓋 基 底 が よ り小 さ く,中 顔 面 は よ り後 退 し,下 顎 角 は よ り 開 大 し,下 顔 面 高 が 大 き い 顔 面 形 態 を 示 し,ま た,上 顎 前 歯 の 歯 軸 は よ り前 方 傾 斜 し て,総 じ て 骨 格 性 の3級 不 正 咬 合 を 増 悪 す る 成 長 パ タ ー ン を 示 す と の 報 告33)も あ り,人 種 間 の 骨 格 や 軟 組 織 系 の 相 違 に よ り不 正 咬 合 の 程 度 に 差 を 招 く可 能 性 が 考 え られ る.こ の た め,片 側 唇 顎 口 蓋裂 児 に お け る 上 顎 の 成 長 発 育 を 同 様 に 論 じ,同 じ評 価 基 準 で 手 術 成 績 を 評 価 す る こ と に は 問 題 が あ る.し か し な が ら,二 期 群 の ス コ ア1,2の 合 計 の 比 率(46.2%)に 対 し,Oslo の57%,Bristo1の35%,Perthの28%,UK CSAGの29%の 結 果 を 単 純 に比 較 す る と,二 期 群 の 成 績 はOsloの 成 績 に は 劣 る も の の,他 施 設 の 成 績 よ り優 れ て い る と考 え られ た. な お,PB群 で は幼 児 期 に す で に骨 格 性 反 対 咬 合 を呈 す る症 例 も少 な か らず み られ た.一 ・方,二 期 群 で は永 久 前歯 の位 置 異 常 に対 す る矯 正 歯 科 治 療 開始 時 期 ま で経 過 観 察 を行 う症 例 が 大 半 で あ り,な か に は顎裂 部 骨 移 植 術 の 術 前 矯 正 も必 要 と しな い症 例 もみ られ て お り,早 期 二 期 法 施 行 例 に お け る 咬 合 管 理 体 系 の 見 直 しが 必 要 と な っ て い る.今 回 の評 価 時 年 齢 は4歳 にす ぎず,思 春 期 の 旺盛 な成 長 発 育 に よ っ て二 期 群 の 咬 合 状 態 は大 き く変 化 す る と考 え られ る.引 き続 き症 例 の 咬 合 状 態 を観 察 評 価 し,言 語 発 達 と顎発 育 の 両 面 を よ り 充 足 させ た唇 顎 口蓋裂 患 者 にや さ しい 治 療 体 系 を 確 立 したい. ま と め 片 側 完 全 唇 顎 口 蓋裂 に対 す る早 期 二期 的 口蓋裂 手 術 の 成 績 を 評 価 す る 目 的 で,本 法 施 行 例 と pushback法 に よ る 一・期 的 手術 施 行 例 の 乳 歯 列 完 成 期 にお け る 咬合 状 態 を5-Year-01dIndexを 用 い て 比 較 検 討 した. こ の結 果,本 手 術 施 行 例 の 歯 齢IIA期 の 咬 合 はpushback施 行 例 に比 べ 有 意 に 良好 で,グ ル ー プ1のexcellentや グ ル ー プ2のgood症 例 が 半 数 近 くを 占 め た.こ の こ とよ り,片 側 完 全 唇 顎 ロ 蓋裂 患 者 に対 す る早 期 二 期 的口蓋裂 手 術 は,顎 顔 面 の成 長 発 育抑 制 が少 な い治 療 法 の 一 つ で あ る こ とが示 唆 され た. 文 献

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