別紙様式
入 日 成「重 貸 1日
入者 河 善恵
所属 職 施設長
事業主体概要
〒
http://
〒
http://
「「 10 1日
重要事項説明書
称
い あ
株式会社 ン ン ア
主 事務所 所 地
571-0002
大阪府門 岸和 「 目1買番重号
連絡
電 番号 ＦＡＸ番号 072-842-1165/072-800-9002 ア [email protected]
ア www.p-care.co.jp
代表者 職 氏 代表 締役 関 幸
設立 日 成 1買 」 1「日
主 実施事業
※ 添 実施 介護サ ビ 覧表
介護保険事業
大阪府寝 川 萱島桜園 「1-8 料老人ホ ム事業 概要
住 い 概要
称
う う う う ぱ あ
住宅型 料老人 ャパン ア萱島
ＦＡＸ番号 072-821-8113
ア www.p-care.co.jp
出 録 料老人 設置時 老人福祉法第 条第 項 規定 出
料老人 類型 住宅型
所 地
572-0828
管理者 職 氏 施設長 河 善恵
料老人 事業開始
日 出 理日
成
主 利用交通手段 京阪萱島駅 歩貸
連絡
建物概要
権利形態 賃借権 抵 当 権 あ
賃 借契約 期間 成 ～ 成
面積 ㎡
権利形態 賃借権 抵 当 権 あ あ
賃 借契約 期間 成 ～ 成
延床面積 ㎡
竣工日 成
耐火構造
構造
数 3 地 3 地
総戸数 22戸 22 室
部 タ イ イ 洗 面 浴 室 所 納 面 積 室 数
備考 部 タイ
相部 定員数等
般居室個室 ○ ○ ｻ ｻ ○ 1「.貸1～ 1「.重0 22
0 ヶ 所 1 ヶ 所
共 用 浴 室 個 室 2ヶ 所 ヶ 所
共用浴室 介護浴槽
ヶ 所 ヶ 所 そ
食 堂 ヶ 所 面 積 77.1 ㎡
入居者 家族 利 用 調理設備
エ タ 1 ヶ 所
廊 中 廊 1.6ｍ 片 廊 ｍ
汚 物 処 理 室 ヶ 所
居 室 あ イ あ 浴 室 あ 脱衣室 あ
通 報 1～「
そ
消 火 器 あ あ あ
ン あ
防 火 管 理 者 あ あ 2回
建 物 概 要
土 地
契 約 自 動 更 新
「「 10 1日 4貸 重 」0日
699.2
建 物
契 約 自 動 更 新
「「 10 1日 4貸 重 」0日
548.5 ㎡ う 料老人 部
「「 8 用途 料老人
耐 火 建 築 物 そ 場
鉄 骨 造 そ 場
サ高住 録 い 場 録基準 適 性
居 室 状 況
出 又 録 室 数
共 用 施 設
共 用 イ 1ヶ 所
う 男 女 対 応 能 イ う 車 椅 子 等 対 応 能 イ
1
あ 車 椅 子 対 応
緊 急 通 報 装 置
事 務 室 通報 居室 到着予定時間
談 室 洗 濯 室 脱 衣 室 喫 煙 コ
消 防 用 設 備 等
自動火災報知設備 火災通報設備
場 改善予定時期
提 供 形 態 自 実 施 自 実 施 自 実 施 委 自 実 施 自 実 施
委 提 供 方 法
サ ビ ス 内容 全体 方針
運 営 関 方 針
高 齢 者 全 快 適 且 自 生 活 環 境 維 持 う 配 慮 運 営 行 う
サ ビ 提 供 容 関 特 色
個 人 尊 厳 確 保 う サ 必 要 場 訪 問 介 護 サ ビ 体 制 支 援
サ ビ 種 類 委 業 者 等
入 浴 排 又 食 事 介 護 食 事 提 供
調 理 洗 濯 掃 除 等 家 事 供 株 式 会 社 ン タ 茨 木 健 康 管 理 支 援 供
状 況 把 握 生 活 相 談 サ ビ
提 供 容 居 宅 訪 問 否 確 認 状 況 把 握 サ 高 住 場 常 駐 者
健 康 診 断 定 期 検 診
わ ッ
「回 健康診断 機会 付 利 用 者 個 的 選 択 サ ビ
※ 添 料 老 人 サ ビ 付 高 齢 者 向 住 宅 提 供 サ ビ 覧 表
虐 待 防
虐 待 防 関 責 任 者 管 理 者 河 善 恵 職 員 対 虐 待 防 研 修 実 施 い 入 居 者 及 び 家 族 様 苦 情 解 決 体 制 整 備 い 虐 待 思 わ 入 居 者 見 場 速
通 報
身 体 的 拘 束
身 体 拘 束 原 則 禁 原 則 迫 性 非 代 替 性 時 性 照 緊 急 得 身 体 拘 束 行 う 場
入 居 者 身 体 状 況 応 そ 方 法 期 間 最 長 ヶ 定 そ 含 入 居 者 状 況 行 う 理 録 家 族 等 説 明 行 い 意 書 い
行 う 場 概 ヶ 毎 行 う 経 過 観 察 及 び 録
併設 い 高齢者居宅生活支援事業者
併設 い 高齢者居宅生活支援事業者 い 場合 省略
事 業 所 称
ぱ あ ャ パ ン ア 萱 島
主 事 務 所 所 地
寝 川 萱 島 桜 園 「1-8
事 務 者
併 設 容 訪 問 介 護
連携及び協力 い 高齢者居宅生活支援事業者
連携及び協力 い 高齢者居宅生活支援事業者 提供を行っ い い 場合 省略
事 業 所 称
主 事 務 所 所 地
事 務 者
そ 場
称 住 所
診 療 科 目
そ 場
称 住 所
診 療 科 目
そ 場
称 住 所
そ 場 医療連携 内容 ※治療費 自己負担
療 支 援
救 急 車 手 配
協 力 療 機 関
療 法 人 大 慶 会 星 病 院 大 阪 府 寝 川 豊 14-5
科 外 科 整 形 外 科 脳 経 外 科 耳 鼻 咽 頭 科 ハ ビ ョ ン 科 乳 腺 外 科
協 力 容
急 変 時 対 応
入 院 対 応 療 法 人 祐 会 藤 病 院 大 阪 府 寝 川 坂 「-」
科 環 器 科 消 化 器 科 消 化 器 外 科 外 科 整 形 外 科 脳 経 外 科 ハ ビ ョ ン 科 視 鏡 外 科 産 婦 人 科 眼 科 麻 酔 科 人 間 ッ 脳 ッ 各 種 健 診
協 力 容
急 変 時 対 応
入 院 対 応
協 力 歯 科 療 機 関
イ ン タ ッ
大 阪 府 門 広 「1-1「
協 力 容
そ 場
追 加 費 用
調 整 容 面 積 増 減 変 更 容 便 所 変 更 変 更 容 浴 室 変 更 変 更 容 洗 面 所 変 更 変 更 容
所 変 更 変 更 容
そ 変 更 変 更 容
入居後 居室を住 替え 場合 住 替えを行っ い い 場合 省略
入 居 居 室 住 替 え 場
断 基 準 容
手 容
追 加 的 費 用 無 居 室 利 用 権 扱 い 前 払 金 償 却 調 整 無
1ヶ
22 人
入居 関 要件
入 居 対 象 者 要 介 護
留 意 事 項
概 買5歳以 共 生活 営 方 自傷 害行 い方 ※ 看 護 職 員 療 行 行
契 約 解 除 容
■ 次 各 号 い 当 場 契 約 終 了 入 居 者 死 亡
事 業 者 入 居 契 約 書 第 11条 基 解 除 通 告
入居者 入居契約書第1「条 基 解除 行い 予告期間 満了
■ 以 場 」0日 予 告 期 間 い 契 約 解 約 こ あ 入 居 者 申 込 書 虚 偽 事 項 載 等 手 段 入 居
使 用 料 そ 支 払 い ヶ 以 遅 延
入 居 契 約 書 第 貸条 禁 又 制 限 さ 行 規 定 違
事 業 者 承 認 得 い 管 理 規 程 第 条 項 契 約 当 事 者 以 外 第 者 居 違 行 行
入 居 者 行 入 居 者 又 業 員 生 命 危 惧 及
又 そ 危害 迫 恐 あ 且 施設 通常 介護方 法
及び,接遇方法 こ 防 こ い
■ 入 居 者 方 入 居 契 約 解 除 う 」0日 以 予告期間 必要
■ 入 居 者 入 居 予 定 日 前 契 約 解 除 場 事 業 者 入 居 者 事 業 主 体 解 約 求 場
解 約 条 項
解 約 予 告 期 間 」0日
そ 身 元 引 人 設 定 い 場 要 相 談
入 居 者 解 約 予 告 期 間
体 験 入 居 あ 容
空 室 あ 場
職員体制
職種別 職員数
職員数 実人数
兼務 い 職種 及び
人数 計
常勤 非常勤
管理者
1
1施設長
生活相談員 直接処遇職員
介護職員
11
1 10 訪 問 介 護 員 録 ﾙ ｰ5 含看護職員 機能訓練指 員 計 作成担当者
栄養士
外注
調理員
外注
事務員
そ 職員
資格を い 介護職員 人数
計
備考
常勤 非常勤
介護福祉士
7
1
6
介護職員初任者研修修了者
1
1
介護福祉士実務者研修修了 者
1
1
夜勤を行う 看護 介護職員等 人数
人 人
人 人
人 人
人 人
あ
あ
常勤 非常勤 常勤 非常勤 常勤 非常勤 常勤 非常勤 常勤 非常勤
4
1
満
4
以 満
2
以 満
1
1
以 満
1
3
以
あ
資格を い 機能訓練指導員 人数
計
常勤 非常勤
看護師又 准看護師 理学療法士
作業療法士 言語聴覚士 柔道整 士
あ 摩 ッサ 指 師
夜勤帯 設定時間 1買時～10時
均人数 最少時人数 宿直者 休憩者等 除
看護職員
介護職員
1
1
生活相談員
職員 状況
管理者
職務 兼務
業務 係 資格等
資格等 称 社会福祉士 パ 「級
看護職員 介護職員 生活相談員 機能訓練指 員 計 作成担当者
前 度 間
採用者数
前 度 間
職者数
業 務
事
経 験
数 応
職 員
人 数
備考
録
パ
5
含
あ 容
条件
手 利用料金
利用料金 支払い 方法
居住 権利形態 建物賃 借方式
利用料金 支払い方式
払い方式
選択方式 容
※ 当 方式 全 選択
齢 応 金 設定
要介護状態 応 金 設定
入院等 時 利用
料金 払い 扱い
食費 い 日割 計算 減
利用料金 改定
代表的 利用料金 プラ ン
ン ン 生活保護 給者
入居者 状況
要介護度 要介護1～5 要介護1～5
齢 要介護1～5 要介護1～5
居室 状況
部 タイ 般居室個室 般居室個室
床面積
1「.貸1～1「.重0
㎡
1「.貸1～1「.重0
㎡
イ あ あ
洗面 あ あ
浴室
所
納 あ あ
入居時 必要 費用
敷金
「重4,000
「0「,800
費用 計
1「5,貸00
10」,800
家賃
4重,000
」重,000
サ
ー
ビ
費 用
介 護 保 険 外 ※
食費
40,000
40,000
管理費
「買,貸00
14,800
状況把握及び生活相談サ ビ 費
熱水費
10,000
10,000
介護保険外費用 添 添
備考 介護保険費用 割又 割 利用者 担 利用者 所得等 応 担割 変わ
※ 料老人 事業 領 費用 訪問介護 介護保険サ ビ 関わ
介護費用 法人 提供さ 介護サ ビ あ 欄 入
家賃
6
ヶ 生活保護 場 5.「ヶ利用料金 算定根拠等
家賃 近隣 比較 相当 設定
敷金
解約時 対応 居室清掃代 差引 返却
前払金
食費
委 費 「0,000 税抜 食 費 「0,000 医税抜)
1日」食喫食さ 場 40,000 ヶ 」0日 計算
管理費
施設職員人件費 館 共用部 水道 熱費 消耗品費 施設
維持管理費
状況把握及び生活相談サ ビ 費
熱水費 居室 水 熱費
利用者 個 的 選択 サ
ビ 利用料
添
そ サ ビ 利用料
前払金 受領 ※前払金を 受領 い い 場合 省略
想定居住期間 償却 数
償却 開始日
想定居住期間 超え 契約 場 備え 領
初期償却
初期償却
返還金 算定方法
入居 以 契約終了
入居 超え 契約終了
人
人
人
人
人
人
人
人
人
人
人
人
人
人
人
人
人
人
人
人
男性
人
女性
人
男性
％
女性
％
95
％
均
齢
86
歳
均 介 護 度人
人
人
人
人
人
人
入居者
状況
入居者
人数
齢
歳
満
歳以
歳
満
2
歳以
歳
満
7
歳以
12
要介護度
自立
要支援
要支援
要介護
1
要介護
6
要介護
6
要介護
3
要介護
5
入居期間
満
3
以
満
2
以
満
8
以
満
71
8
以
喀痰吸引
必要
人
経管栄養
必要
人
入居者数
21
療機関
1
入居者
属性
性
6
15
男女比率
29
解約事
例
入居率
3.2
前年度
け
退去者
状況
去
人数
自宅等
社会福祉施設
死亡者
1
そ
生前解約
状況
施設側
申
出
解約事
例
実施日
実施日
評価機関 称
苦情 事故等 関 体制
利用者 苦情 虐待 対 窓口等 状況
窓口 称 設置者 株式会社 ン ン ア 苦情相談窓口
電 番号 / ＦＡＸ
072-842-1165
対応 い 時間
日
重
00～18
00
土曜
日曜 日
定休日
窓口 称 料老人 所管庁 寝 川 保健福祉部高齢介護室
電 番号 / ＦＡＸ
072-824-1181
072-826-1860
対応 い 時間 日
重
00～18
00
定休日 土 日 日
窓口 称
サ ビ 付 高 齢 者 向 住 宅 所 管 庁 電 番号 / ＦＡＸ
対応 い 時間 日
定休日
窓口 称 虐待 場
電 番号 / ＦＡＸ
対応 い 時間 日
定休日
サ ビス 提供 賠償 事故 発生 た 対応
損害賠償責任保険 加入状況
あ
あ 場
容
賠償 事故 生 対
応
あ
あ 場
容
施設長 事故 生 経過 び対応経過
録 保存
容 コンサ タン 弁護
士 協力 誠実 対処
事故対応及びそ 予防 指針 あ
利用者等 意見を 把握 体制 第三者 評価 実施状況等
利用者アン 調査
意見箱等利用者 意見等
把握 組 状況
あ
あ 場
結 開示
開示 方法
第 者 評価 実施
状況
あ 場
結 開示
入居希望者 事前 情報開示
入居契約書 雛形 入居希望者 交付
務諸表 原 開 い い
管理規程 入居希望者 開
事業 支計 書 開 い い
10
開催頻度 1回
構成員
そ 他
運営懇談会 あ
あ 場
入居者 家族 施設長 場 代
替措置 容
提携 移行
あ 場 提 携
個人情報 保護
入居者 簿及びサ ビ 帳簿 個人情報 関 扱い い 個人情報 保護 関 法 及び 法 基 療 介護関
係事業者 個人情報 適 扱い ガイ イン 並び
大阪府個人情報保護条例及び 個人情報 保護 関 定 遵
事業者及び職員 サ ビ 提供 うえ 知 え 入居者及び家族
等 秘密 当 理 第 者 漏 サ ビ 提供
契約完了 い 秘密 保持
事業者 職員 職 秘密 保持 雇用契約
事業者 サ ビ 担当者会議等 い 入居者及び家族 個人情報 利用 場 あ 文書 入居者及び家族等 意 得
緊急時等 対応方法
事故 災害及び急病 傷 生 場 入居者 家族等及び関係 機関 迅速 連絡 行い適 対応
緊急連絡体制 事故対応 ュア 等 基
例 病気 熱 」貸.5度以 事故 骨折 縫 等 生 場 連絡 入居者 指定 者 家族 見人 及び 連絡
確認
連絡 い場 連絡 及び対応 い 確認 関係行政庁 報告 必要 事故報告 速 報告
賠償 問 生 場 速 対応
大阪府福祉 条例
定 基準 適 性
適 場 容 大阪府 料老人 設置運営
指 指針 規模及び構造設備 致 い事項
あ
致 い事項 あ 場 容
居室面積1「.貸1㎡ 8室 居室面積1「.重0㎡ 14室 両廊 1.買ｍ
既存建築物等 活用 場 等 特例 適 性
代替措置 等 容 適 事項 あ 場 入
居者 説明
入居者及び家族等 契約前 契約時 適 事項及び代替措置等 い 説明 い
項目以外 致 い事項 致 い事項 容 代替措置等 容
適 事項 あ 場 入 居者 説明
添付書類 添 実施 介護サ ビ 覧表 添 個 選択 介護サ ビ 覧表
様
様
要事項 容 い 入居者 入居者代理人 説明
説明 日 成 日
説明者署 入居者
氏 名 住 所 氏 名
入居者代理人
事 業 所 称 所 地
訪 問 介 護 あ ャパン ア萱島 寝 川 萱 島 桜 園 「1-8 あ ャパン ア 施 東大阪 長堂」-「0-11 あ ャパン ア門 門 千 石 東 「-4買 1-B 訪 問 入 浴 介 護
訪 問 看 護
訪 問 ハ ビ ョ ン 居 宅 療 養 管 理 指
通 所 介 護 あ 森ﾃ ｲ ｰ ｽ 門 門 岸和 「-1買-10 あ ｭﾆﾃｨｰｶ ｰﾃ う 門 岸和 「-「1-」1 あ ャ パ ン ア 交 交 梅 4」-」」 あ イ サ ビ 東 住 大 阪 東 住 桑 津 1-貸-」0 あ イ サ ビ 門 岸和 「-1買-重 通 所 ハ ビ ョ ン
短 期 入 所 生 活 介 護 短 期 入 所 療 養 介 護
特 定 施 設 入 居 者 生 活 介 護 あ ガ 交 交 私部「-5-「
あ ガ 東 住 大 阪 東 住 桑 津 1-貸-」0 福 祉 用 具
特 定 福 祉 用 具 販 売
定 期 巡 回 時 対 応 型 訪 問 介 護 看 護 あ ャ パ ン ア 門 門 千 石 東 「-4買 1-B 夜 間 対 応 型 訪 問 介 護
地 域 密 着 型 通 所 介 護 認 知 症 対 応 型 通 所 介 護
規 模 多 機 能 型 居 宅 介 護
認 知 症 対 応 型 共 生 活 介 護 あ 森ｸ ﾙｰ ｰ 門 岸和 「-1買-10 地 域 密 着 型 特 定 施 設 入 居 者 生 活 介 護
地 域 密 着 型 介 護 老 人 福 祉 施 設 入 所 者 生 活 介 護 看 護 規 模 多 機 能 型 居 宅 介 護
あ
ャ パ ン ア 門 居 宅 介 護 支 援
門 岸和 「 目」-」4-401 あ
ャ パ ン ア 施 居 宅 介 護 支 援
東大阪 長堂」 目「0-11
介 護 予 防 訪 問 介 護 あ ャパン ア萱島 寝 川 萱 島 桜 園 「1-8 あ ャパン ア 施 東大阪 長堂」-「0-11 あ ャパン ア門 門 千 石 東 「-4買 1-B 介 護 予 防 訪 問 入 浴 介 護
介 護 予 防 訪 問 看 護
介 護 予 防 訪 問 ハ ビ ョ ン 介 護 予 防 居 宅 療 養 管 理 指
介 護 予 防 通 所 介 護 あ 森ﾃ ｲ ｰ ｽ 門 門 岸和 「-1買-10 あ ｭﾆﾃｨｰｶ ｰﾃ う 門 岸和 「-「1-」1 あ ャ パ ン ア 交 交 梅 4」-」」 あ イ サ ビ 東 住 大 阪 東 住 桑 津 1-貸-」0 あ イ サ ビ 門 岸和 「-1買-重 介 護 予 防 通 所 ハ ビ ョ ン
介 護 予 防 短 期 入 所 生 活 介 護 介 護 予 防 短 期 入 所 療 養 介 護
介 護 予 防 特 定 施 設 入 居 者 生 活 介 護 あ ガ 交 交 私部「-5-「
あ ガ 東 住 大 阪 東 住 桑 津 1-貸-」0 介 護 予 防 福 祉 用 具
特 定 介 護 予 防 福 祉 用 具 販 売
別添 事業主体 大阪府 実施 他 介護サ ビ ス
介 護 保 険 サ ビ 種 類 ＜ 居 宅 サ ビ ＞
＜ 地 域 密 着 型 サ ビ ＞
居 宅 介 護 支 援
介 護 予 防 認 知 症 対 応 型 通 所 介 護 介 護 予 防 規 模 多 機 能 型 居 宅 介 護
介 護 予 防 認 知 症 対 応 型 共 生 活 介 護 あ 森ｸ ﾙｰ ｰ 門 岸和 「-1買-10
介 護 老 人 福 祉 施 設 介 護 老 人 保 健 施 設 介 護 療 養 型 療 施 設 ＜ 介 護 保 険 施 設 ＞
＜ 地 域 密 着 型 介 護 予 防 サ ビ ＞
料金※ 税 抜 食事介助
排 介助 交換
代 実費
入浴 般浴 介助 清拭 特浴介助
身辺介助 移動 着替え等 機能訓練
通院介助 居室清掃
ネン交換 日常 洗濯 居室配膳 膳
入居者 嗜好 応 特 食事
理美容師 理美容サ ビ 実費
い物代行 役所手 代行 金銭 貯金管理
定期健康診断 実費
健康相談 費 含
生活指 栄養指 費 含
服薬支援
生活 録 排便 睡 等 費 含
移 サ ビ
入 院時 行
入院中 洗濯物交換 い物
入院中 見舞い訪問
別添 料老人ホ ム サ ビ ス付 高齢者向け 住宅 提供 サ ビ ス 一覧表 個 利用料 実施 サ ビ
備 考
介 護 サ ー ビ
応相談 応相談 あ
応相談
応相談
生 活 サ ー ビ
応相談 応相談 応相談 応相談
あ
応相談
健 康 管 理 サ ー ビ
あ あ あ
応相談 応相談 あ
入
院
