第1号様式
心身状況表
保護者名 豊島 太郎 住 所 豊島区東池袋1−18−1
児 童 名 育子 男・女 生年月日 平成18年2月1日 0歳
食 事
1.すべて自分でできる
2. 他人の助けがあればどうにかできる 3. すべて他人に食べさせてもらう
排 泄
1.すべて自分でできる 2.他人の助けがあればできる 3.自分ではできないが知らせる 4. おむつが必要
着脱衣
1.すべて自分でできる 2.簡単なものは自分でできる 3.すべて他人にやってもらう
言 語
1.普通に話をする 2.どうにか話をする 3.話せない
Ⅰ
日
常
生
活
の
状
況
遊 び
1.近所の子供と普通に遊ぶ
2.近所の子供と遊ぶが取り残されがち 3.親(兄弟)としか遊ばない
4.いつも一人で遊んでいる
Ⅱ 愛 の 手 帳 関 係
1.手帳の有無(有・無) 1度 2度 3度 4度 2.障害名(例 ダウン症)
3.言語 (有・無)
4.けいれん、ひきつけ (有・無)
5.くすり(服用中・服用なし)一日 回 6.合併症(有・無)病名
Ⅲ 身 体 障 害 者 手 帳 関 係
1.手帳の有無(有・無) 1級 2級 3級 4級 5級 6級
2. 障害名 合併症(有・無)
3. 歩行 ◇ ひとりで座れない ◇ ひとりで座れる ◇ 他人の助 けがあれば歩ける ◇ なんとか一人で歩ける ◇ 自由 に歩ける ◇ 自由に走れる ◇ あるけない
4. 聴力障害の有無(有・無) 有の場合、その程度は
①かなり大きな音でも聞きとれない ②かなり大きな音ならどうにか聞きとれる ③普通の音声がやっと聞きとれる
※ 聴力がわかっている場合は、記入してください。 右( ) 左( )
5.視力障害の有無(有・無) 有の場合、その程度は
①全く見えない ②弱視 ③視野が狭い ④その他 6.内臓器官の障害の有無(有・無)
①心臓 ②その他 <病名> 7.喘息(有・無) <病名>
8.けいれん、ひきつけ(有・無)<病名> 9.てんかん(有・無)
くすり(服用中・服用なし)
発作 (有・無)日に 回、週に 回 月に 回、年に 回
Ⅳ その他