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記入例 [申請書] 心身状況表|豊島区公式ホームページ

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Academic year: 2018

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第1号様式

心身状況表

保護者名 豊島 太郎 住 所 豊島区東池袋1−18−1

児 童 名 育子 男・女 生年月日 平成18年2月1日 0歳

食 事

1.すべて自分でできる

2. 他人の助けがあればどうにかできる 3. すべて他人に食べさせてもらう

排 泄

1.すべて自分でできる 2.他人の助けがあればできる 3.自分ではできないが知らせる 4. おむつが必要

着脱衣

1.すべて自分でできる 2.簡単なものは自分でできる 3.すべて他人にやってもらう

言 語

1.普通に話をする 2.どうにか話をする 3.話せない

遊 び

1.近所の子供と普通に遊ぶ

2.近所の子供と遊ぶが取り残されがち 3.親(兄弟)としか遊ばない

4.いつも一人で遊んでいる

(2)

Ⅱ 愛 の 手 帳 関 係

1.手帳の有無(有・無) 1度 2度 3度 4度 2.障害名(例 ダウン症)

3.言語 (有・無)

4.けいれん、ひきつけ (有・無)

5.くすり(服用中・服用なし)一日 回 6.合併症(有・無)病名

Ⅲ 身 体 障 害 者 手 帳 関 係

1.手帳の有無(有・無) 1級 2級 3級 4級 5級 6級

2. 障害名 合併症(有・無)

3. 歩行 ◇ ひとりで座れない ◇ ひとりで座れる ◇ 他人の助 けがあれば歩ける ◇ なんとか一人で歩ける ◇ 自由 に歩ける ◇ 自由に走れる ◇ あるけない

4. 聴力障害の有無(有・無) 有の場合、その程度は

①かなり大きな音でも聞きとれない ②かなり大きな音ならどうにか聞きとれる ③普通の音声がやっと聞きとれる

※ 聴力がわかっている場合は、記入してください。 右( ) 左( )

5.視力障害の有無(有・無) 有の場合、その程度は

①全く見えない ②弱視 ③視野が狭い ④その他 6.内臓器官の障害の有無(有・無)

①心臓 ②その他 <病名> 7.喘息(有・無) <病名>

8.けいれん、ひきつけ(有・無)<病名> 9.てんかん(有・無)

くすり(服用中・服用なし)

発作 (有・無)日に 回、週に 回 月に 回、年に 回

Ⅳ その他

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