第２号様式
第
14
条の２、第
16
条関係
み収集
出書(新規･変更)
付日
年
日
※太枠の中のみ 記入くだ い
収
集
保
管
場
所
住
所
武蔵 市緑町
目
番
28
号
集合住宅 マンション ビ 名
フ ガナ
ムサシ ナコ一般家庭
集合住宅
世帯主
又
事業所名
武蔵
花子
その他事業所
集客施設
○
囲
くだ
い。
連絡先
電話番号
0422 - 51 - 5131
携帯電話番号
- -
※日中連絡の 電話番号(留守録音 ) 書い くだ い。
建 築 者
新 規
集 合 住 宅 ・ 集 客 施 設
建 築
場 合 の み 記 入
住
所
市 区町 村 目 番 号氏
名
連絡先
電話番号 － － 携帯電話番号 － －保管施設
種別
容
設置数
工事着手
月日
月
日
予定
工事完成
月日
月
日
入居
予定日
2015
４
月
日
入居
世帯数
世帯
注 収集開始日 つい 市 連絡 希望 場合 □ 印 つけ く い
希望す
収集 保管 場所見取図
建物や道路 収集 保管 場所 位置関係 目印 示し 記入し く い 注 意 事 項
● 出し 守 決め
出し場所 朝９時 出し く い
※詳しく 便利帳 資源
収集日 覧表 参照く い
●既設 集合住宅 入居す 場合 申請 不要 す
※事業所 集合住宅 入居す 場合
個別 申請 必要 す
●都合 置 場所 変
更す 場合 再度申請 必要 す
●事業所 出 以下
場合 収集 せ
総排出 日 均10kg 超え 場合
敷地内 置 場所 設置
い場合
朝９時 出せ い場
合
処 理 欄 記入し い くだ い
燃・不燃 武蔵野美装 秋本清掃 狭あい
び 加藤商事 志賀興業 調 清掃 満登興業
古紙・古着 秋本清掃 金沢商店
缶・ 害・ペット・プラ 加藤商事
現地調査日 年 日 調査職員氏名 収集 ・否
収集業者等連絡日 年 日 申請者連絡日 年 日 帳転記 済・未
