廃棄
譲渡 第二種 乙 (0.09L以 )
転出 第二種 (0.125L以 )
熊
谷
市
長
あて
盗難 紛失そ 他
〒
ク ヤ タロウ 要押印
盗 難 届 出
届出 暻日 届出警察署 受理番号
警察署 交番 駐在所
成
第
号
被害 暻日
廃車 暻日 成 暻 日
型 式
総排気量又 定格出力 標 識 番 号
熊谷市
あ
つぎ
とお
告及び標識
返納を
ま
原動機 型式番号 そ 他
第一種 (0.05L以 ) 農耕作業用
主た 定置場
左記所暼者 住所又 所在地と
納 税 義 務 者
届 出 者
生 暻日 フリ 氏
又 称 所
暼 者
住 所 又 所在地
フリ 氏
又 称
電話番号 生 暻日
住 所 又 所在地
型式及び 式
型式認定番号
ク
タ
具体的 無
L kw
標識返納 暼無
暼 イ 盗難 ロ 紛失 ハ 破損 そ 他
廃
車
告
理
軽自動車税廃車
告書兼標識返納書
(
原動機付自転車
小型特殊自動車
)
明 大 11 11 暻 11 日
印
電話番号
〒
使 用 者
熊谷市宮町
フリ 氏
又 称
印
電話番号 住 所
又 所 在 地
明大昭 暻 日
成 暻 日 成 暻 日
標識返納が い場合 そ 理
種
別
原動機付自転車
小型特殊自動車
ABCD-車 台 番 号 車
成
暻
日
熊谷
太郎
3 6 0
－8 6 0
1
－
第
三
十
四
号
様
式
︵
用
紙
日
本
工
業
規
格
Ａ
４
︶
︵
第
十
六
条
関
係
︶
1
.
1
cc
