平成30年度 岐阜大学推薦入学Ⅱ
推 薦 書
(工学部の志願者用)
(注) ※印の欄は，記入しないでください。
フ リ ガ ナ 男
・ 女
受験番号 ※
志願者氏名
平成 年 月 日生
推薦する
コース
コース
１推薦理由 次の推薦理由のどれかに○（複数可）を付し，その具体的理由を記入してください。 また，当該コースを選択した理由も記入してください。
1 人物的な面（個性，意欲，指導力など）において特に優れている。 2 勉学において特に優れている。
3 課外活動等において特に優れている。 4 その他
［文字サイズ１１ポで記入：この文は記入時に削除のこと］ 切り
２ 人物評価
（５段階評価として判定し，○を付してください。）
能 力・素 質
創 造 力 ５ ４ ３ ２ １
直 感 力 ５ ４ ３ ２ １
自 発 性 ５ ４ ３ ２ １
計 画 性 ５ ４ ３ ２ １
論 理 性 ５ ４ ３ ２ １
知的探求心 ５ ４ ３ ２ １
性 格・行 動
自 主 性 ５ ４ ３ ２ １
向 上 性 ５ ４ ３ ２ １
持 続 性 ５ ４ ３ ２ １
責 任 感 ５ 4 ３ ２ １
公 共 心 ５ ４ ３ ２ １
協 調 性 ５ ４ ３ ２ １
平成 年 月 日
岐 阜 大 学 長 殿
上記のとおり，責任をもって推薦します。
高等学校等名
校 長 名 印
職名
記載責任者
氏名
