東御市生ごみリサイクル施設
整備運営事業
様 式 集
平成 27 年 8 月
東御市
目 次
様式1 入札説明書等に対する質問書 様式2 参加表明書
様式3 構成員・協力企業一覧表 様式4 参加資格申請書
様式5 各業務を行う企業の実績等を証する書類 様式6 委任状（代表企業）
様式7 委任状（復代理人） 様式8 入札辞退届 様式9 入札書類提出届
様式10 要求水準に関する誓約書 様式11 入札書
様式12 設計・建設費内訳書
様式13 実施方針に関する提案書 表紙 13-1 事業実施のコンセプト
様式14 設計・建設に関する提案書 表紙 14-1 配置・動線計画
14-2 施工計画
14-3 ごみ量・ごみ質の変動への対応 14-4 堆肥の品質向上対策
14-5 臭気の発生抑制・管理 14-6 臭気以外の環境保全対策 14-7 緊急時対策
14-8 地球環境への負荷低減および周辺環境との調和 様式15 運営に関する提案書 表紙
15-1 施設の運営
15-2 運営・維持管理における環境保全対策 15-3 点検・検査・補修および更新
15-4 見学者対応・情報発信
様式16 事業計画に関する提案書 表紙 16-1 長期収支の安定性
16-2 リスク管理
16-3 地域経済・地域コミュニティへの貢献
様式17 要求水準と同等又はそれ以上の水準であることの確認書
様式1
入札説明書等に対する質問書
別添、Microsoft Excel ファイルをダウンロードして記入して下さい。
様式1-1 入札説明書に対する質問書
様式1-2 要求水準書に対する質問書
様式1-3 落札者決定基準に対する質問書
様式1-4 様式集に対する質問書
様式1-5 基本協定書（案）に対する質問書
様式1-6 基本契約書（案）に対する質問書
様式1-7 建設工事請負契約書（案）に対する質問書
様式1-8 運営業務委託契約書（案）に対する質問書
様式2
参加表明書
平成 年 月 日
東御市
管理者 花岡 利夫 様
グループ名※1 代表企業代表者又は復代理人 住所 商号又は名称 氏名
※ 単一企業、複数企業の応募に関わらず、代表企業名とすること。1
平成27 年 8 月 20 日付で入札公告のありました「東御市生ごみリサイクル施設整備運営事 業」に係る総合評価一般競争入札に参加することを、構成員・協力企業一覧表、委任状及び参加 資格申請書等を添えて表明します。なお、どの構成員・協力企業も、他のグループの構成員・協力 企業として「東御市生ごみリサイクル施設整備運営事業」の入札に参加しないことを誓約します。
■構成員・協力企業
番号※2 構成員・協力企業の役割 商号又は名称 所 在 地 代 表 者 1 代表企業
2 設計・建設企業（建築物等） 3 設計・建設企業（プラント） 4 運営企業
5 6 7
※ 単一企業、複数企業の応募に関わらず代表企業名とする。1
※ 通し番号を振ること（構成員・協力企業一覧表と整合を保つこと）。2
様式3［1/3］
構成員・協力企業一覧表
平成 年 月 日 東御市管理者 花岡 利夫 様
グループ名 代表企業代表者又は復代理人 住所 商号又は名称 氏名
代表企業
構成区分 構成員
商号又は名称 住所
代表者
担当者
氏名 所属 住所 電 話 ・ FAX E-mail
建築物等の設計・建設業務を行う企業※1,2
構成区分※2 構成員 ・ 協力企業
商号又は名称 住所
代表者
担当者
氏名 所属 住所 電 話 ・ FAX E-mail 1
※ 代表企業等が兼任する場合にも省略せず記入 2
※ 複数いる場合、表を追加して記入すること。
※3 該当する構成区分を○で囲むこと。
様式3［2/3］
プラントの設計・建設業務を行う企業※1,2
構成区分 構成員
商号又は名称 住所
代表者
担当者
氏名 所属 住所 電 話 ・ FAX E-mail
※1 代表企業等が兼任する場合にも省略せず記入 2
※ 複数いる場合、表を追加して記入すること。
本施設の運営業務を行う企業※1,2
構成区分 構成員
商号又は名称 住所
代表者
担当者
氏名 所属 住所 電 話 ・ FAX E-mail
※1 代表企業等が兼任する場合にも省略せず記入
※ 複数いる場合、表を追加して記入すること。2
様式4
参加資格申請書
平成 年 月 日
東御市
管理者 花岡 利夫 様
グループ名※1 代表企業代表者又は復代理人 住所 商号又は名称 氏名
※ 単一企業、複数企業の応募に関わらず、代表企業名とすること。1
平成27 年 8 月 20 日付で入札公告のありました「東御市生ごみリサイクル施設整備運営事 業」に係る総合評価一般競争入札の参加資格の審査を下記の添付書類を添えて申請します。な お、入札説明書に定められた参加資格要件を満たしていること、並びに、この参加資格申請書及び 添付書類のすべてが記載事項と相違ないことを誓約します。
■添付書類 記
提出対象企業 書類名
構成員・協力企業
□ 構成員・協力企業一覧表【様式3】
□ 会社概要（パンフレット等）
□ 連結決算※の貸借対照表及び損益計算書【直近3 年分】
※連結決算を行っていない場合は、企業単体の貸借対照表及び損益計算 書【直近3 年分】
□ 納税証明書（国税）、完納証明書（市税）【直近1 年分】
□ 委任状（代表企業）【様式6】
□ 委任状（復代理人）【様式7】
□ 平成27・28 年度の市の入札参加資格審査登録を有している ことを証する書類。
建築物等の設計・建設 業務を行う企業
□ 建築士法（昭和25 年法律第 202 号）第 23 条の規定に基づ く一級建築士事務所の登録を行っていることを証する書類
□ 建設業法（昭和24 年法律第 100 号）の建築一式工事に係る
□ 建設業法（昭和24 年法律第 100 号）に基づく建築一式工事 に係る経営事項審査結果の総合評定値が700 点以上である ことを証する書類
プラントの設計・建設 業務を行う企業
□ 各業務を担当する企業の実績等を証する書類【様式5】及び添 付資料
本施設の運営業務を 行う企業
□ 各業務を担当する企業の実績等を証する書類【様式5】及び添 付資料
※配置予定技術者についても、同様式に記入すること。
様式5［1/2］
各業務を行う企業の実績等を証する書類
平成 年 月 日
グループ名 プラントの設計・建設業務を行う企業
施設名※1 施設場所
発注者名 受注形態※2
契約金額 施工期間
稼働開始年月 施設概要
（種類、規模等）※3 1
※ 実績は 1 施設のみを記載すること。また、実績を有していることを証する書類（発注者の証明又は契約書の写 し等）を添付すること。
2
※ 受注形態については、単体、特定建設工事共同企業体構成員、下請の別を示すこと。また、特定建設工事共 同企業体構成員の場合は、出資比率を記載すること。
3
※ 入札説明書Ⅱ.1.(2).⑥ に示した規定について、的確に判断できる具体的項目を記載すること。なお、規模に ついては処理品目ごとの公称能力を記載するとともに、それを証する書類として当該施設の設置届又は発注 仕様書等を添付すること。
様式5［2/2］
グループ名 本施設の運営業務を行う企業
施設名※1 施設場所
発注者名 受注形態※2
契約金額
運営期間 運営業務の 内容・範囲・規模※3
1
※ 実績は 1 施設のみを記載すること。また、実績を有していることを証する書類（発注者の証明又は契約書の写 し等）を添付すること。
2
※ 受注形態については、単体、特定建設工事共同企業体構成員、下請の別を示すこと。また、特定建設工事共 同企業体構成員の場合は、出資比率を記載すること。
3
※ 入札説明書Ⅱ.1.(2).⑦．アに示した規定について、的確に判断できる具体的項目を記載すること。なお、規模 については処理品目ごとの公称能力を記載するとともに、それを証する書類として当該施設の設置届又は発 注仕様書等を添付すること。
配置予定 技術者※4
所属※5
氏名 経験年数
資格等※6 4
※ 本様式で記載した施設での運転実績を有する専門の技術者を運営開始から 1 年以上選任で配置（常駐）す ること。ただし、当該配置予定技術者が病休、退職等の特別な場合に限り、同等の要件を満たす別の技術者 に変更することができるものとする。
5
※ 雇用関係を証する書類（保険証の写し等）を添付すること。 6
※ 当該資格等を証する書類を添付すること。
様式6
委任状（代表企業）
平成 年 月 日
東御市管理者 花岡 利夫 様
グループ名 構成員※1、2 住所 商号又は名称 代表者名 協力企業※1、2 住所 商号又は名称 代表者名 1
※ 記入欄が足りない場合は、必要に応じて増やすこと。 2
※ 同委任状は、各構成員及び協力企業ごとに複数枚で提出することも可能とする。その場合、構成員・ 協力企業の記入欄を、本様式に準じて適宜削除すること。
私は、下記の代表企業代表者を代理人と定め、参加資格申請書の提出日からＳＰＣ設立日まで、
「東御市生ごみリサイクル施設整備運営事業」に係る東御市との契約について、次の権限を委任 します。
委任事項
１ 上記事業に関する参加資格申請について ２ 上記事業に関する入札辞退について
３ 上記事業に関する提案、入札及び開札立会いについて ４ 上記事業に関するＳＰＣ設立までの契約に関することについて ５ 復代理人の選任について
受任者（代理人） 代表企業 住所 商号又は名称 代表者名
様式7
委任状（復代理人）
平成 年 月 日
東御市管理者 花岡 利夫 様
グループ名 代表企業 住所 商号又は名称 代表者名
私は、下記の者を復代理人と定め、参加資格申請書の提出日からＳＰＣ設立日までの期間、「 東 御市生ごみリサイクル施設整備運営事業」に係る東御市との契約について、次の権限を委任しま す。
委任事項
１ 上記事業に関する参加資格申請について ２ 上記事業に関する入札辞退について
３ 上記事業に関する提案、入札及び開札立会いについて ４ 上記事業に関するＳＰＣ設立までの契約に関することについて
受任者（復代理人） 住所 商号又は名称 代表者名
受任者使用印鑑
印
様式8
入札辞退届
平成 年 月 日
東御市
管理者 花岡 利夫 様
グループ名 提案者番号等 代表企業代表者又は復代理人 住所 商号又は名称 氏名
平成27年8月20日付で入札公告された「東御市生ごみリサイクル施設整備運営事業」におい て、参加資格申請書を提出しておりましたが、都合により入札を辞退いたします。
様式9
入札書類提出届
平成 年 月 日
東御市
管理者 花岡 利夫 様
グループ名 提案者番号等 代表企業代表者又は復代理人 住所 商号又は名称 氏名
「東御市生ごみリサイクル施設整備運営事業」の入札説明書等に基づき、入札書類一式を提出 します。
様式※1 部数
□ 入札書類提出届 様式9 1 部
□ 要求水準に関する誓約書 様式10 1 部
□ 入札書 様式11 1 部
□ 設計・建設費内訳書 様式12 1 部
□ 実施方針に関する提案書 様式13-1
□ 設計・建設に関する提案書 様式14-1～様式 14-8 正1 部、副 15 部
□ 運営に関する提案書 様式15-1～様式 15-4 正1 部、副 15 部
□ 事業計画に関する提案書 様式16-1～様式 16-4 正1 部、副 15 部
□ 設計図書 正1 部、副 15 部
□ 提案書・提案書補足資料の電子データ（ＣＤ－Ｒ等） 1 部
※ □欄はレ点等でチェックすること。
様式1 0
要求水準に関する誓約書
平成 年 月 日
東御市
管理者 花岡 利夫 様
グループ名 提案者番号等 代表企業代表者又は復代理人 住所 商号又は名称 氏名
平成27年8月20日付で入札公告のありました「東御市生ごみリサイクル施設整備運営事業」に おいて、入札書類一式は、入札説明書等に規定された要求水準と同等又はそれ以上の水準であ ることを誓約します。
様式1 1
入札書
平成 年 月 日
東御市
管理者 花岡 利夫 様
グループ名 提案者番号等 代表企業代表者又は復代理人 住所 商号又は名称 氏名
東御市財務規則、入札説明書等及び現場等を熟知のうえ、下記のとおり入札しました。
事業名 東御市生ごみリサイクル施設整備運営事業
事業場所 長野県東御市田中４１５－１及び４１６
入札価格
百億 十億 億 千万 百万 十万 万 千 百 十 円
内
訳 設計・建設費
百億 十億 億 千万 百万 十万 万 千 百 十 円
委託料
百億 十億 億 千万 百万 十万 万 千 百 十 円
※ 入札価格は、訂正しないこと。
※ 入札価格は、消費税及び地方消費税を含めず記載すること。
※ 金額の頭に「金」又は「￥」を記入すること。
※ 入札価格は、内訳の設計・建設費及び委託料の合計となること。
様式1 2
設計・建設費内訳書
別添、Microsoft Excel ファイルをダウンロードして記入すること。
記載要領（様式13-1～16-3、設計図書）
１ 記載方法
①各様式で提案を求めている全ての項目について記述すること。 ②各提案について、明確、かつ具体的に記述すること。
③ 使用する言語は日本語、単位は SI 単位、通貨単位は日本円、時刻は日本標準時と すること。
④各様式で枚数の指定があるものは、それに従うこと。
⑤ロゴマークの使用を含めて、構成員・協力企業名が分かる記載を避けること。ただし、 正本1 部については、構成員・協力企業名を明らかにすること。
２ 書式等
①各様式で使用する文字の大きさは、10.5 ポイント以上（図表は除く）とすること。
② 使用ソフトは、Microsoft Word 又は Excel、JWCAD（それ以外については、dxf 変換を行うこと）を使用すること。
３ その他
①各様式は片面印刷とすること。
②様式が複数ページにわたる時は、左上の様式番号の次に番号を振ること。 例. 様式●－●（1/2）
③ 各ページの下に通し番号を振り、Ａ４判・縦長・左綴じ（Ａ３判は横長で一連とし折り込むこと。） で提出すること。
様式13
東御市生ごみリサイクル施設
整備運営事業
実施方針に関する提案
様式13-1（ / ）
審査項目 実施方針に関する提案
（１）事業実施のコンセプト
事業実施のコンセプトについて、以下に示す項目ごとに記載してください。
① 本事業の特徴を踏まえた事業のコンセプトを、本事業内容・対象敷地・事業の意義等を観点 として記載してください。
Ａ４判・縦 1 ページ以内 提案者番号等
様式14
東御市生ごみリサイクル施設
整備運営事業
設計・建設に関する提案書
様式14-1（ / ）
審査項目 設計・建設に関する提案
（１）配置・動線計画
「要求水準書」の記載事項及び「落札者決定基準」の評価の視点を踏まえ、配置・動線計画につ いて、以下に示す項目ごとに記載してください。
① 施設全体の配置・動線計画（搬出入車両、見学者等の歩行者）を記載してください。（本様式 とは別に、特徴を示した動線計画図を添付すること。）
② 上記車両および歩行者について、動線分離等の安全性や利便性について、具体的に記載し てください。
Ａ４判・縦 1 ページ以内 提案者番号等
様式14-2（ / ）
審査項目 設計・建設に関する提案
（２）施工計画
「要求水準書」の記載事項及び「落札者決定基準」の評価の視点を踏まえ、施工計画について、 以下に示す項目ごとに記載してください。
① 工事期間中の各種車両等（工事用車両、不燃物処理施設、東部クリーンセンター搬入車両 等）の安全性、効率性について記載してください。また、不燃物処理施設の安定稼動に向けて の連携・配慮事項等について具体的に記載してください。
② 工事期間中の周辺環境における騒音、振動、粉塵、排水等保証値とその保全対策について記 載してください。なお、測定箇所および測定頻度についても記載してください。
③ 工事工程および工事期間について記載してください。
様式14-3（ / ）
審査項目 設計・建設に関する提案
（３）ごみ量・ごみ質の変動への対応
「要求水準書」の記載事項及び「落札者決定基準」の評価の視点を踏まえ、ごみ量・ごみ質の変 動への対応について、以下に示す項目ごとに記載してください。
①ごみ量の変動への設備面での対策について、具体的に記載してください。
② ごみ質の変動への設備面での対策について、具体的に記載してください。
③ その他、生ごみの排出特性等の東御市の現状を踏まえた設備面での対策について記載して ください。
Ａ４判・縦 2 ページ以内 提案者番号等
様式14-4（ / ）
審査項目 設計・建設に関する提案
（４）堆肥の品質向上対策
「要求水準書」の記載事項及び「落札者決定基準」の評価の視点を踏まえ、堆肥の品質向上対 策について、以下に示す項目ごとに記載してください。
①堆肥の品質を確保するため、設備面での異物混入率の低減対策について記載してください。
② 堆肥の品質を確保するため、嫌気性発酵対策等の対策について記載してください。
③ その他、堆肥の品質を確保するための対策について記載してください。
④ 目標とする堆肥の水分・C/N 比、堆肥回収量等の内容を具体的に記載してください。
様式14-5（ / ）
審査項目 設計・建設に関する提案
（５）臭気の発生抑制・管理
「要求水準書」の記載事項及び「落札者決定基準」の評価の視点を踏まえ、臭気の発生抑制・ 管理について、以下に示す項目ごとに記載してください。
① 臭気の発生抑制について、各工程（前処理工程、発酵工程等）における設備面での対策を、 実績等に基づいた妥当性、確実性、信頼性について、具体的に記載してください。
※実績等がある場合は、提案内容に関係する概要を含めること。
② 臭気の拡散防止対策を、実績等に基づいた妥当性、確実性、信頼性について、具体的に記載 してください。
※実績等がある場合は、提案内容に関係する概要を含めること。
③ 発酵槽から発生する水蒸気対策等を含めた効率的かつ確実な脱臭・集塵方法について具体 的に記載してください。
④ 施設稼動中の発酵槽周り、事務室内、建屋周りおよび敷地境界線上における臭気指数の保 証値を提案してください。なお、測定頻度、測定箇所数についても併せて提案してください。
⑤ 施設稼動停止時（メンテナンス、災害時等）の設備面での臭気対策について具体的に記載し てください。
Ａ４判・縦 4 ページ以内 提案者番号等
様式14-6（ / ）
審査項目 設計・建設に関する提案
（６）臭気以外の環境保全対策
「要求水準書」の記載事項及び「落札者決定基準」の評価の視点を踏まえ、臭気以外の環境保 全対策について、以下に示す項目ごとに記載してください。
① 施設稼動中の周辺環境における騒音、振動、粉塵、排水の設備面での保全対策について具 体的に記載してください。
② 建屋周辺および敷地境界線上における騒音、振動、粉塵、排水（排出口）について保証値を記 載してください。
様式14-7（ / ）
審査項目 設計・建設に関する提案
（７）緊急時対策
「要求水準書」の記載事項及び「落札者決定基準」の評価の視点を踏まえ、緊急時対策につい て、以下に示す項目ごとに記載してください。
① 想定される事故及び施設のトラブルの内容、その原因と設備面での対策について具体的に 記載してください。
② 地震、河川の氾濫等の自然災害に対する設備面での対策について具体的に記載してくださ い。
Ａ４判・縦 2 ページ以内 提案者番号等
様式14-8（ / ）
審査項目 設計・建設に関する提案
（８）地球環境への負荷低減および周辺環境との調和
「要求水準書」の記載事項及び「落札者決定基準」の評価の視点を踏まえ、地球環境への負荷 低減および周辺環境との調和について、以下に示す項目ごとに記載してください。
① 施設の施工および稼動時における設備面での省エネルギー対策とその想定効果量について 具体的に記載してください。
② 太陽光発電設備の計画発電量（kW）を記載してください。
③周辺環境との調和について、意匠・外観・緑化等の観点で記載してください。
様式15
東御市生ごみリサイクル施設
整備運営事業
運営に関する提案書
様式15-1（ / ）
審査項目 運営に関する提案
（１）施設の運営
「要求水準書」の記載事項及び「落札者決定基準」の評価の視点を踏まえ、施設の運営につい て、以下に示す項目ごとに記載してください。
① 施設の運転・維持管理における人員体制について、配置する運転人員数、資格および堆肥化 施設の運転・維持管理経験年数を以下のフォーマットで記載してください。なお、人員および 業務内容は配置例であり、任意に提案してください。
（例）人員体制
人員 業務内容 経験年数 資格
A 業務責任者 ●● ●●、●●
B 運転作業員 ●● ●●、●●
C 運転作業員 ●● ●●、●●
D 整備作業員 ●● ●●、●●
E 事務員、計量監視兼務 ●● ●●、●●
F プラットホーム監視員 ●● ●●、●●
…
●人 ― ― ―
② 故障時における安定稼動に向けたバックアップ体制について具体的に記載してください。
③ 堆肥の品質確保および品質管理について、以下のケースごとの運営・維持管理面での対応を 具体的に記載してください。
Ａ.ごみ量が通常時 Ｂ.ごみ量の変動時 Ｃ.ごみ質の変動時
様式15-2（ / ）
審査項目 運営に関する提案
（２）運営・維持管理における環境保全対策
「要求水準書」の記載事項及び「落札者決定基準」の評価の視点を踏まえ、運営・維持管理に おける環境保全対策について、以下に示す項目ごとに記載してください。
① 施設稼動中の周辺環境における臭気、騒音、振動、粉塵、排水等の運営・維持管理面での保 全対策について具体的に記載してください。
Ａ４判・縦 3 ページ以内 提案者番号等
様式15-3（ / ）
審査項目 運営に関する提案
（３）点検・検査・補修および更新
「要求水準書」の記載事項及び「落札者決定基準」の評価の視点を踏まえ、施設の点検・検査・ 補修および更新について、以下に示す項目ごとに記載してください。
① 点検、検査、補修等の、維持管理計画について具体的に記載してください。なお、補修計画一 覧を添付してください。（枚数には含めない）
② 運営期間終了時の引渡しの状態について具体的に記載してください。
Ａ４判・縦 2 ページ以内 提案者番号等 様式15-3（別紙）
別添、Microsoft Excel ファイルをダウンロードして記入して下さい。
様式15-3-① 補修費
様式15-4（ / ）
審査項目 運営に関する提案
（４）見学者対応・情報発信
「要求水準書」の記載事項及び「落札者決定基準」の評価の視点を踏まえ、見学者対応・情報 発信について、以下に示す項目ごとに記載してください。
① 見学ルート、見学場所、説明のポイント、見学者対応における配慮について具体的に記載して ください。
② 環境啓発計画（3R の推進、環境負荷低減等）、情報発信方法について具体的に記載してく ださい。
③ 市が実施する堆肥の有効利用の促進に向けて、方策を提案してください。
Ａ４判・縦 1 ページ以内 提案者番号等 様式16
東御市生ごみリサイクル施設
整備運営事業
事業計画に関する提案書
様式16-1（ / ）
審査項目 事業計画に関する提案
（１）長期収支の安定性
「入札説明書等」の記載事項及び「落札者決定基準」の評価の視点を踏まえ、長期収支の安定性 の観点から、以下の2 項目について、具体的に記述してください。ただし、別添資料（様式 16-1-①
～様式16-1-⑤）は枚数に含みません。
① ＳＰＣの財務の健全性の確保（出資構成の考え方、配当方針、出資者間の責任分担の考え方 等）について
② ＳＰＣの財務状況の悪化時の対応策（バックアップ体制、資金確保方策等）について
様式16-1（別紙）
別添、Microsoft Excel ファイルをダウンロードして記入して下さい。
様式16-1-① ＳＰＣの出資構成
様式16-1-② 委託料内訳書
様式16-1-③ 固定料金
様式16-1-④ 変動料金（提案単価）
様式16-1-⑤ ＳＰＣの長期収支計画表
様式16-2（ / ）
審査項目 事業計画に関する提案
（２）リスク管理
「入札説明書等」の記載事項及び「落札者決定基準」の評価の視点を踏まえ、リスク管理の観点か ら、以下の3 項目について、具体的に記述してください。
① リスク管理の基本方針・体制について
② 本事業における潜在的なリスクの認識と対応策（リスクの内容、負担者、対応策等）について
③ 本事業に効果的と考えられる保険の付保について
【設計・建設期間】 保険名称 保険内容 特約条項
保険契約者 被保険者
保険料 保険金額
（てん補限度額）
保険期間 免責金額
【運営期間】 保険名称 保険内容 特約条項
保険契約者 被保険者
保険料 保険金額
（てん補限度額）
保険期間 免責金額
※付保する保険の数に応じて、適宜追加すること。
※入札説明書等で規定する保険についても記載すること。
※設計・建設業務に係る対価を類推できる記載はしないこと。
④ セルフモニタリングの考え方、実施内容、頻度等について
【設計・建設期間】
審査項目 事業計画に関する提案
（２）リスク管理
【運営期間】
セルフモニタリング項目 実施主体 モニタリング内容 頻度
※必要に応じて行数は適宜追加すること。
※セルフモニタリング全てを記載する必要はない。
Ａ４判・縦 3 ページ以内 提案者番号等
様式16-3（ / ）
審査項目 事業計画に関する提案
（３）地域経済・地域コミュニティへの貢献
「入札説明書等」の記載事項及び「落札者決定基準」の評価の視点を踏まえ、地域経済・地域コミ ュニティへの貢献の観点から、以下の2 項目について、具体的に記述してください。※下記の地域 とは東御市内とします。
① 入札参加者における地域の企業の参加形態について 下記の表を例とし記載すること。
※構成員及び協力企業に地域の企業が含まれる場合は、その役割、出資の有無（構成員、協力企業、出資割 合）及び入札価格のうちの業務配分（入札価格のうち●％分を実施予定など）を記載すること。なお、入札
価格を類推できる記載はしないこと。
② 地域の企業との連携、地域の企業への発注予定割合、について 下記の表を例とし記載すること。
※発注件数の中には、構成員、協力企業及びその 1 次下請けへの発注件数を考慮して計算すること。
※地域の企業への発注額の割合とは、入札価格のうち、構成員、協力企業を含む地域の企業への発注予定 金額の割合を記載すること。
※必要に応じて行数は適宜追加すること。
※入札価格を類推できる記載はしないこと。
※地域の企業から関心表明書等（様式任意）を受領している場合は、写しを添付すること。写しは 2 ページ以 内の枚数には含まない。
構成員名 役割・業務内容 出資の有無
（出資割合） 業務配分
建設Ａ 建屋の建設（●●の部分） 構成員（●%） 入札価格の●％
運営Ｂ 運営（備品調達） 協力企業 入札価格の●％
総発注件数 総発注件数のう ち、地域の企業へ の発注件数
総発注件数及び発注額に対する地域の企業 への発注件数及び発注額の割合（％）
件数 件数
地域の企業への 発注件数の
割合（％）
地域の企業への 発注額の 割合（％）※ 設計・建設期間
運営期間 合計
④ 地域コミュニティへの貢献について
Ａ４判・縦 3 ページ以内 提案者番号等
様式1 7
要求水準と同等又はそれ以上の水準であることの確認書
別添、Microsoft Excel ファイルをダウンロードして記入して下さい。
