全文
申請者住所
申請者氏名
工種 種別
細別
（形状・寸法・品番）
数量 単位
単価 （円）
金額 （円）
摘要
（１）改造奨励金など町からの助成を受ける場合、単価、金額を含め全ての項目を記入してください。 （２）改造奨励金など町からの助成を受けない場合、屋内便所工事欄に、便器の種別、細別、数量 のみ記入してください。他の欄を記入する必要はありません。
工 事 費 計 （ Ａ ＋ Ｂ ＋ Ｃ ） 内、消費税相当額 小 計 （Ａ）
小 計 （Ｂ）
設 計 手 数 料 等 （ Ｃ ） 附 帯 工 事 費
屋 内 便 所 工 事
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「30 ㎡以上 40 ㎡未満」又は「280 ㎡ 超」の申請住戸がある場合.
名 称 図 記 号 文字記号
建設機械器具等を保持するための費用その他の工事
・その他、電気工作物の工事、維持及び運用に関する保安に関し必要な事項.. ・主任技術者（法第 43 条） → 申請様式 66 ページ参照 ・工事計画（法第 48 条） →
