- 1 - 函 館 市 有 料老 人 ホ ー ム設 置 運 営 手 続要 領
（ 趣旨 ）
第 １条 こ の 要 領は ， 函 館 市有 料 老 人 ホ ーム 設 置 運 営 指導 要 綱 （ 以下 「 要 綱 」と い う 。 ）第 ５ の 規 定 に基 づ き ， 有 料老 人 ホ ー ムの 設 置 運 営 に 関 す る手 続 等 に つい て 定 め る もの と す る 。
（ 事前 協 議 ）
第 ２条 要 綱 第 ４の 規 定 に よる 事 前 協 議 は設 置 計 画 事 前協 議 書 （ 別記 第 １ 号 様式 。 以 下 「事 前 協 議 書 」と い う 。 ） に別 表 １ に 掲げ る 関 係 書 類 を 添 えて し な け れば な ら な い 。
２ 市 長 は 事 前 協議 書 お よ び関 係 書 類 の 内容 を 審 査 し た結 果 ， 当 該計 画 が 函 館市 有 料 老 人ホ ー ム 設 置 運営 指 導 指 針 に定 め る 基 準に 適 合 し た と 認 め られ る 場 合 は設 置 予 定 者 に対 し て 有 料 老人 ホ ー ム 事前 協 議 済 書 （ 別 記 第２ 号 様 式 。以 下 「 事 前 協議 済 書 」 と いう 。 ） を 交付 す る も の と す る 。
３ 高 齢 者 を 対 象と し た 入 居施 設 等 か ら 有料 老 人 ホ ー ムに 変 更 し て事 業 を 開 始す る 場 合 や既 存 建 物 の 転用 等 の 場 合 には ， 事 前 協議 を 省 略 で き る も のと す る 。
（ 開発 許 可 等 の 申請 ）
第 ３条 設 置 予 定者 は ， 第 ２条 第 ２ 項 の 事前 協 議 済 書 の交 付 を 受 けた 後 に ， 開発 許 可 も しく は 建 築 許 可ま た は 建 築 確認 申 請 を 行う も の と す る 。
（ 設置 届 等 ）
第 ４条 設 置 予 定者 が 老 人 福祉 法 （ 昭 和 ３８ 年 法 律 第 １３ ３ 号 。 以下 「 法 」 とい う 。 ） 第２ ９ 条 第 １ 項の 届 出 を 行 う場 合 は ， 事業 開 始 の １ 月 前 ま でに ， 函 館 市老 人 福 祉 法 施行 細 則 （ 平 成８ 年 函 館 市規 則 第 ２ ６ 号 。 以 下 「細 則 」 と いう 。 ） 第 ２ １条 の 規 定 に より 有 料 老 人ホ ー ム 設 置 届
（ 細 則別 記 第 ３ ４号 様 式 ） に 別表 ２ に 掲 げ る関 係 書 類 を添 付 し て 行 う も の とす る 。 た だし ， 第 ２ 条 第３ 項 の 事 前 協議 を 省 略 でき る 場 合 は ， 設 置 届に 別 表 １ およ び 別 表 ２ に掲 げ る 関 係 書類 を 添 付 して 行 う も の と す る 。
２ 市 長 が 設 置 届の 提 出 を 受け た と き は ，北 海 道 に 対 し情 報 提 供 する も の と する 。
３ 市 長 は ， 法 第２ ９ 条 第 １項 の 届 出 が あっ た と き は ，届 出 の 内 容が 適 切 で ある こ と を 確認 し た 上 ， 設置 予 定 者 に 対し て 有 料 老人 ホ ー ム 設 置 届 出 済書 （ 別 記 第３ 号 様 式 。 以下 「 届 出 済 書」 と い う 。） を 交 付 す る も の とす る 。
４ 設 置 者 は ， 前項 の 有 料 老人 ホ ー ム 設 置届 出 済 書 を 交付 さ れ た 後に 入
- 2 - 居 者 の募 集 を 開 始す る も の と する 。
（ 事業 開 始 届 ）
第 ５条 設 置 者 は， 有 料 老 人ホ ー ム の 運 営を 開 始 し た とき は ， 速 やか に 有 料 老人 ホ ー ム 事業 開 始 届 （ 別記 第 ４ 号 様 式） に 次 の 書類 を 添 付 し て 市 長 に届 出 を 行 うも の と す る 。
(1) 建 築 基 準 法 第７ 条 に よ る 検査 を 受 け たこ と を 証 す る書 類 の 写 し (2) 消 防 法 第 １ ７条 の ３ の ２ によ る 検 査 を受 け た こ と を証 す る 書 類 の
写 し
２ 市 長 が 事 業 開始 届 の 提 出を 受 け た と きは ， 北 海 道 に対 し 情 報 提供 す るも の と す る 。
（ 事業 変 更 届 ）
第 ６条 設 置 者 が法 第 ２ ９ 条第 ２ 項 の 届 出を 行 う 必 要 のあ る 場 合 は， 細 則 第 ２２ 条 の 規 定に よ り 有 料 老人 ホ ー ム 事 業変 更 届 （ 細則 別 記 第 ３ ５ 号 様 式） に そ れ ぞれ 当 該 各 号 に定 め る 関 係 書類 を 添 付 して 市 長 に 届 出 を 行 うも の と す る。
(1) 施 設 ま た は設 置 者 の 名称 （ 氏 名 ） およ び 住 所 の 変更 登 記 簿 謄 本
(2) 代 表 者 ま たは 施 設 管 理者 の 氏 名 お よび 住 所 変 更
履 歴 書 お よび 保 健 医 療福 祉 の 資 格 を有 す る 場 合 は資 格 証 の 写し (3) 入 居 契 約 書， 運 営 規 程等 の 変 更
変 更 前 と 変更 後 の 入 居契 約 書 ， 運 営規 程 等 (4) 家 賃 相 当 額， 介 護 費 用， 食 費 ， 管 理費 等 の 変 更
積 算 根 拠 が確 認 で き る書 類
(5) そ の 他 法 第２ ９ 条 第 １項 に 規 定 す る事 項 の 変 更 当 該 変 更 の考 え 方 お よび 変 更 内 容 が確 認 で き る 書類
２ 市 長 が 事 業 変更 届 の 提 出を 受 け た と きは ， 北 海 道 に対 し 情 報 提供 す るも の と す る 。
（ 事業 廃 止 （ 休 止） 届 ）
第 ７条 設 置 者 が法 第 ２ ９ 条第 ３ 項 の 届 出を 行 う 必 要 のあ る 場 合 は， 細 則 第 ２３ 条 の 規 定に よ り 有 料 老人 ホ ー ム 事 業廃 止 （ 休 止） （ 細 則 別 記 第 ３ ６号 様 式 ） 届お よ び 廃 止 （休 止 ） に あ たっ て の 入 居者 の 措 置 の 内 容 が 確認 で き る 書類 を 添 付 し て市 長 に 届 出 を行 う も の とす る 。
２ 市 長 が 事 業 廃止 （ 休 止 ）届 の 提 出 を 受け た と き は ，北 海 道 に 対し 情 報提 供 す る も のと す る 。
（ 定期 報 告 ）
第 ８条 設 置 者 は， 毎 年 ７ 月１ 日 現 在 の 有料 老 人 ホ ー ムの 現 況 に つい て ，
- 3 -
有 料 老人 ホ ー ム 情報 開 示 等 一 覧表 （ 別 記 第 ５号 様 式 ） に次 の 書 類 を 添 付 し て， 同 月 末 日ま で に 函 館 市長 に 提 出 す るも の と す る。
(1) 契 約 書 (2) 運 営 規 程
(3) 重 要 事 項 説 明書 (4) パ ン フ レ ッ ト
(5) 直 近 の 事 業 年度 の 財 務 諸 表
(6) 運 営 懇 談 会 開催 状 況 報 告 書（ 別 記 第 ６号 様 式 の １ およ び ２ ） (7) そ の 他 市 長 が指 定 す る 書 類
附 則
こ の 要領 は ， 平 成２ ４ 年 ４ 月 １日 か ら 施 行 する 。 附 則
こ の 要領 は ， 平 成２ ６ 年 ８ 月 １日 か ら 施 行 する 。
別表 第 条関係
事 前 協 議 添 付 書 類 一 覧 表
項目 提 出 書 類 基 本 的 事 項 施設 運営方針
設 置 主 体
法人概要
定款 寄付行為等
法人登 簿謄本
直近 事業 度 決算書
株主 帳 出資者等 簿
役 職 員
組織 法人 よび施設
職員配置計画 初 時 よび事業計画 満室時
勤務 テ ョン表
役員 ，施設 長 よび 介護 サ ビ 責 任者 簿，履 歴書 よ び資 格証 写し
規 模 よ び 構 造 設 備
土地 登 簿 謄本 よ び土 地売 契約 書 写 し 土地 売 意 書 写し
借 地 新 借地 方式 場合 賃 借 契約 書 写 し， 土地 信 場合 信 契約書 ほ 関係書類 写し
※既 存建物 場 合 ，建 物登 簿謄 本 よび 建物売 契 約書 借
家 場合 賃 借契約書 写し 建物売 意書 写し
土地 面 案 ，面積実測
建 築 面 配 置 ， 面 各 階 面 よ び 居 室 ， 一 時 介 護
室，食堂，便所，浴室，特殊浴室，階段 一部 ，廊 一部
大 面 ，立面 ，断面 ，各室別面積表
非常 用設備 誘 導灯 ，非 常用照 明， プ ン ク ，ナ コ
，館 放送設備等 位置 範
契 約 等
入居契約書
運営規程 介護サ ビ 一覧表 よび各種基準，細則を含 。 重要事項説明書 介護サ ビ 一覧表含
苦情処理体制表 損害賠償体制を含 夜間体制表
防災体制表
事 業 経 営 計 画 等
市場調査 け 入居者 見込
入居募集計画 時期，方法，手続等
資金調達 返済計画 初期総投資費用 訳を含 。
家賃相当 ，返還金，介護費用， 利用料 よび算定根
分 資金計画 よび損益計画 各費目 設定条件を含 。
別表 第 条関係
設 置 届 添 付 書 類 一 覧 表
項目 提 出 書 類 規 模 よ び
構 造 設 備
建築基準法第 条第 項 よ 第 条第 項 よ 準用す
場合を含 確認を受け を証す 書類 写し
運 営 協力 療機関 契約書 意書 写し
調理等 委 契約書 写し 委 を実施し い 場合
契 約 等
入居契約書
運営規程 介護サ ビ 一覧表 よび各種基準，細則含 。 重要事項説明書 介護サ ビ 一覧表含
そ 他
事前協議済書 付 指導事項 対す 回答
入 居 募 集 パ ン フ ッ ト 届 出 時 未 完 成 場 合 ， 後 日 ， 提 出
別 第 号様式 第 条関係
料 老 人 ム 設 置 計 画 事 前 協 議 書
成 日 函館市長 様
設置予定者 所 在 地 称
代表者職氏 印
次 料老人 ム 設置計画 い ，函館市 料老人 ム設置運営指導要
綱第 条 規定 基 き，関係書類を添え 協議し す。
設置主体 称，所在地，代表者職氏
施設 称 よび設置予定地 施設 類型
居室数 よび入居定員 居室数 室 定員
入居 要件
自立 要支援 要介護 施設 概要
(1) 敷地面積 ㎡
(2) 地目，市街化 域 よび市街化調整 域 分
(3) 土 地所 者 収 予 定 場合 収予 定 日 よび 収 予 定価 格， 借地
場合 間借地料を 載 。
(4) 建築面積 ㎡ (5) 延床面積 ㎡
(6) 建物 構造 造 階建 耐火建築物 準耐火建築物 (7) 建築基準法 よび消防法 建築物 用途
(8) 建 物所 者 既存 建 物を 収 予定 場 合 収予 定 日 よび 収 予定
価格，借家 場合 間賃借料を 載 。
(9) 工事 容 新築 既存建物 活用 設置計画
(1) 確認申請予定
(2) 工 事 予 定 ～ 日 (3) 設 置 届 予 定
(4) 事業開始予定
別 第 号様式 第 条関係
料 老 人 ム 設 置 計 画 事 前 協 議 済 書
函 福 監
成 日 設 置 予 定 者 様
函館市長
次 料老人 ム設置計画 い ，函館市 料老人 ム設置運営手続要
領第 条第 項 基 く事前協議済 あ を通知し す。
，事業開始 概 前 ，老人福祉法第 条第 項 規定 基 く
設置届を市長あ 提出し く い。
設置主体 称，所在地，代表者職氏
施設 称 よび設置予定地
施設 類型
居室数 よび入居定員
居室 室 定員
検討を要す 事項
別 第 号様式 第 条関係
料 老 人 ム 設 置 届 出 済 書
函 福 監
成 日 設 置 者 様
函館市長
成 日付け 提出 あ し 老人福祉法第 条第 項 規
定 基 く届出 い ，次 届出を受理し し ，通知し す。
，事業開始後 函館市 料老人 ム設置運営手続要領第 条 規定 基
く事業開始届を市長あ 提出し く い。
設置主体 称，所在地，代表者職氏
施設 称 よび設置予定地
施設 類型
入居定員 よび居室数
居室 室 定員
事業開始予定 日
別 第 号様式 第 条関係
料 老 人 ム 事 業 開 始 届
成 日 函館市長 様
設置者 所 在 地 称
代表者職氏 印
次 料老人 ム事業を開始し し ，函館市 料老人 ム設置
運営手続要領第 条第 項 規定 基 き，関係書類を添え 届出し す。
施設 称 よび所在地
施設 類型
居室数 よび定員数
居室 室 定員
事業開始 日
別 第 号様式 第 条関係
料 老 人 ム 情 報 開 示 等 一 覧 表
日現在 施 設
施設 類型 所在地
施設電話番号 事業主体
ム 開 設
入居者数 入居定員 一
時 金
入居一時金 万 介護費用 一時金 万 返還金 保全措置
入居者基金へ 加入
利用料 標準 主 訳
食費，管理費，介護費用等
要 介 護 状 態
場合
介護を行う場所
追加費用 無※
体験入居 無
情 報 開 示
重要事項説明書 公開 契約書 公開
運営規程 公開 務諸表 閲覧
社 全国 料老人 ム協会へ
加入 備 考
※介護費用 一時金 よび 利用料以外 介護サ ビ 係 別途 追加費用
担 無を 入。
別 第 号様式 第 条関係
運 営 懇 談 会 開 催 状 況 報 告 書
成 日 函館市長 様
設置者 所 在 地 称
代表者職氏 印
い ，次 運営懇談会 開催状況を報告し す。
施設 称 よび所在地
施設 類型
開催状況
(1) 開催 日 よび回数 成 日 成 日 成 日 成 日 成 日 成 日 成 日 成 日 成 日 成 日 成 日 成 日 合計 回 (2) 運営懇談会等 協議 容
別紙
注 ，要領第 条 定 報告基準日 前 間 状況 い 載す
。
別 第 号様式 第 条関係
運 営 懇 談 会 協 議 容
施設
開 催 日 成 日
施 設 側 出 席 者
入 居 者 側 出 席 者
議
協 議 容
対 応 そ 他
注 開催日 別葉 す 。
注 協議 容 よび 対応そ 他 欄 ，報告，質疑，要望等 そ 対応
い 具体的 載す 。
