第 13 号 9様式 第 条 関係
遊戯施設工事監理状況報告書 記 お 遊戯施設工事監理状況 報告します
こ 報告及び添付図書 記載 事項 事実 相違あ ませ
日 建築主事 殿
代表 工事監理者 所 電 話 ( )
会社名 ( )級建築士事務所 登録第 号
氏 名 ○印( )級 建 築 士 登録第 号
工事施工者 所 電 話 ( )
会社名 建設業 許 大臣 知事 第( )号 氏 名 ○印( )級 建 築 士 登録第 号
建築主 所 電 話 ( )
氏 名
法人 あつ そ 事務所 所在地 名称及び代表者 氏名 記
施設名称 工事
現場 築 場所
区 市 確認 計画通知
日及び番号
日 第 号
固 名称
一般名称 成 12 建設省告示 1419 号別表第
大臣認定等 認定番号 そ 他 無
構 鉄骨 鉄筋 鉄骨鉄筋 木 そ 他
定 員 名× 編成 計 名
最高高さ ｍ 回転半径 ｍ 走路全長 ｍ
昇 走行 回転 周 度 降 度
こう配 傾斜角度 度 ウォ タ
スライ ド以外 遊戯施設
電動機容量 Ｖ× ｋｗ× 滑走路数 本
滑走路 滑走路高 差 ｍ 滑走路全長 ｍ 均勾配 度 滑走路 滑走路高 差 ｍ 滑走路全長 ｍ 均勾配 度 滑走路 滑走路高 差 ｍ 滑走路全長 ｍ 均勾配 度 遊戯施
設概要
ウォ タ スライ
ド
電動機容量 Ｖ× ｋｗ×
当初確認済証交付後 計画変更
無
法第 6 条第 1 項若しく 第 18 条第 3 項 計画変更又 法第 12 条第 5 項 報告 日 第 号
変更 容
総合所見
注意 報告書 工事完了後 代表 工事監理者が作成し 完了検査ま 部提出し
し ください お 確認後 部 返却します 築 主 方が保管し ください 工事施工者 建築確認申請書 記載さ い 方 記入し ください
総合所見欄 工事監理者 監理目標及びそ 結果 対す 所見 記入し ください 日本工業規格Ａ列 4 番
