様式
成 日
う く 浜街道観 推進会議 議長
申請者 所 在 地
称
代表者職・氏 印
う く 浜街道観 推進会議貸 借 用助成金交付申請書
う く 浜街道観 推進会議貸 借 用助成金交付事業実施要綱第 条 規定 基 関係書類 添え 申請
記
申請金額 金 ，
申請 容
団体 (旅行 ) ○○○ 会親睦会
参 加 人 数 / 旅 行 形 態 30 注型企 旅行 募集型企 旅行 催 行 日 成28 10 20日 木 ～ 成28 10 21日 金
事 業 者 ●● 株式会社
車種・ 数 小型 / 中型 / 大型 1 宿 施 設 湯本温 ▲▲旅館
観 施 設 等 塩屋埼灯 白水 弥 堂
旅 行 業 録 者 番 号 東京都 録旅行業 第0-001
事 業 者 連 絡 旅 行 決 定 通 知 書
送
称 旅行㈱
支店 ・部署 新宿支店 部
担当者 磐城花子
TEL 03-0000-0000 FAX 03-0000-0001 E-mail ××××＠××××
添付書類
旅行業 録票(写 )又 そ 準 録番号記載 公的機関 行 書類 旅行行程表 昼食場所 宿 施設・観 施設等明記
企 書又 見積書等 旅行代金・昼食 ・宿 ・ 代・施設入場料等明記 暴力団等 社会勢力 い 表明・確約 関 意書 様式
申請事業者 会社概要・役員 資料 会社案 ンフレット等・任意様式 助成金交付決定通知書返信用封筒 自社 記入/長 サイ /82 手 付
書類作成日 記入 い
複数支店 あ 旅行会社 場合
社長 支店長
※以降 書類 べ 一
一印 提出 い
う く 浜 街 道 観 推 進 会 議 指 定 観 施 設 記 入
様式
暴力団等
社会的勢力
い
表明・確約
関
意書
う く 浜街道観 推進会議 議長
私 暴力団 暴力団員 暴力団関係企業 そ 他 準 者 暴力団員 く 日 経過 い者 以 暴力団員等 いう 該当 い 及び次
各号 い 該当 い 表明 将来 わ 該当 い 確約
(1) 暴力団員等 経営 支配 い 認 関係
(2) 暴力団員等 経営 実質的 関 い 認 関係
(3) 自己 自社 く 第 者 利益 図 目的 第 者 損害 加え 目的
当 暴力団員等 利用 い 認 関係
(4) 暴力団員等 対 資金等 提供 便宜 供 関 い 認
関係
(5) 役員又 経営 実質的 関 い 者 暴力団員等 社会的 非難 べ 関係
私 自 第 者 利用 次 各号 一 該当 行為 行わ い 確約
(1) 暴力的 要求行為
(2) 法的 責任 超え 当 要求行為
(3) 引 関 脅迫的 言動 暴力 用い 行為
(4) 風説 流布 偽計 用い 威力 用い う く 浜街道観 推進会議 信用 損
う く 浜街道観 推進会議 業務 妨害 行為
私 暴力団員等 く 第 項各号 い 該当 く 前項各号 い 該 当 行為 第 項 規定 基 く表明・確約 関 虚偽 申告 明
う く 浜街道観 推進会議 私 引 適 断 場合
私 う く 浜街道観 推進会議 請求 あ 次第 う く 浜街道観 推進会議 対 い い 債務 期限 利益 失い 直 債務 弁償
記 関 法行為 あ 場合 法的措置 民事・刑事 講 構い
記入日 成 日
所 在 地 称
代表者職・氏 印
書類作成日 記入 い
複数支店 あ 旅行会社 場合
社長 支店長
様式
成 日
う く 浜街道観 推進会議 議長
申請者 所 在 地
称
代表者職・氏 印
う く 浜街道観 推進会議貸 借 用助成金交付変更 中 承認申請書
い 記 事業計 変更 中 い う く 浜街道観 推進 会議貸 借 用助成金変更交付事業実施要綱第 条 規定 申請
記
変更後 申請金額 金
変更 中 申請 容 団 体
旅 行
○○○ 会親睦会
催 行 期 間 成28 10 20日 木 ～ 成28 10 21日 金
変 更 中 理 由 ・ 容
添付書類 以 ～ 変更 再 提出願い
旅行業 録票(写 )又 そ 準 録番号記載 公的機関 行 書類 旅行行程表 昼食場所 宿 施設・観 施設等明記
企 書又 見積書等 旅行代金・昼食 ・宿 ・ 代・施設入場料等明記 暴力団等 社会勢力 い 表明・確約 関 意書 様式
申請事業者 会社概要・役員 資料 会社案 ンフレット等・任意様式 助成金交付決定通知書返信用封筒 自社 記入/長 サイ /82 手 付
書類作成日 記入 い
複数支店 あ 旅行会社 場合
社長 支店長
※様式1 一 あ
様式
成 日
う く 浜街道観 推進会議 議長
申請者 所 在 地
称
代表者職・氏 印
う く 浜街道観 推進会議貸 借 用助成金交付実績報告書
成 日付 交付決定 あ い 当該事業 実施
う く 浜街道観 推進会議貸 借 用助成金交付事業実施要綱第12条 規定
記 報告
記
実施 容
団体 (旅行 ) ○○○ 会親睦会
参 加 人 数 / 旅 行 形 態 30 注型企 旅行 募集型企 旅行 催 行 日 成28 10 20日 木 ～ 成28 10 21日 金
旅行契約日 注型 販 売 開 始 日 募 集 型
成28 8 10日 水
車種・ 数 小型 / 中型 / 大型 1 宿 施 設 湯本温 ▲▲旅館
観 施 設 等 塩屋埼灯 白水 弥 堂
旅 行 業 録 者 番 号 東京都 録旅行業 第0-001
事 業 者 連 絡 交 付 金 額 決 定 通 知 書
送
称 旅行㈱
支店 ・部署 新宿支店 部
担当者 磐城花子
TEL 03-0000-0000 FAX 03-0000-0001 E-mail ××××＠××××
添付書類
助成金交付請求書 様式 最終 旅行行程表
旅行契約書( 注型企 旅行)又 募集チ シ・ ンフレット等 募集型企 旅行
貸 利用証明書 様式
宿 証明書 様式 ※宿 伴う場合
浜通 飲食店 昼食 確認 領 書 写 等 ※日帰 場合 観 施設等 参加者 写 写真
書類作成日 記入 い
複数支店 あ 旅行会社 場合
社長 支店長
※様式1 一 あ
う く 浜 街 道 観 推 進 会 議 指 定 観 施 設 記 入
様式
成 日
う く 浜街道観 推進会議 議長
申請者 所 在 地
称
代表者職・氏 印
う く 浜街道観 推進会議貸 借 用助成金請求書
成 日付 交付決定 あ う く 浜街道観 推進会議貸 借 用助
成金 い 記 請求
記
請求金額 金 ，
振込口
金 融 機 関 ××××銀行
支店 新宿第一支店
預金種
当
普通
口 番号 口 番号 記入 い
口 義人
フ ガナ 旅行
旅行
書類作成日 記入 い
複数支店 あ 旅行会社 場合
社長 支店長
様式
成 日
貸
利用証明書
旅行株式会社 様
旅行会社
記 貸 利用 あ 証明
利 用 期 間 成28 10 20日 木 ～ 成28 10 21日 金
団 体 旅 行 ○○○ 会親睦会
種類及び 数 小型 / 中型 / 大型 1
事 業 証 明
住所・所在地
称
代表者
印
複数支店 あ 旅行会社 場合
社長 支店長
※担当者 ・担当者印
様式
成 日
宿
証明書
旅行株式会社 様
旅行会社
記 宿 あ 証明
宿 期 間 成28 10 20日 木 ～ 成28 10 21日 金
団 体 旅 行 ○○○ 会親睦会
延 べ 宿 者 数 人
宿 証 明
住所・所在地
称
代表者
印
宿 証明欄 宿 施設 作成及び押
印
※担当者 ・担当者印
