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全文

(1)

大野城市長様

平成 年 月 日

<代理人>

住 所

氏 名

生年月日 年 月 日

私は、上記の者を代理人と定め下記の証明の交付申請に関

する一切の権限を委任します。

(1)証明書の種類 ( )証明

(2)証明書の年度及び枚数 平成( )年度を( )通

(3)使用目的( )

<本人>

住所

氏名

生年月日 年 月 日

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参照

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