様 式
特 工 場 新 設 変 更 出 及 び 実 施 制 限 期 間 短 縮 申 請 書 一 般 用
月 日 先 狭 山 市 長
氏 名 又 名 称 及 び 住 所 並 び 法
出 者 印 人 あ 代 表 者 氏 名
担 当 者 電 話( )( ) 番 工 場 立 地 法 第 条 第 項 第 条 第 項 第 条 第 項 工 場 立 地 調 査 等 関 す 法 一 部 を 改 正
す 法 昭 和 48 法 第108号 以 一 部 改 正 法 い う 附 則 第 条 第 項 規 特
工 場 新 設 変 更 い 次 け 出 工 場 立 地 法 第 11 条 第 項 期 間 短 縮 方
を 申 請 し ま す
特 工 場 設 置 場 所
〒 －
特 工 場 け 製 品 加 工 修 理 業 属 す あ
加 工 修 理 内 容 電 気 供 給 業 ガ ス 供 給 業 又 熱
供 給 業 属 す あ 特 工 場 種 類
特 工 場 敷 地 面 積 変 更 前 ㎡
変 更 ㎡
特 工 場 建 築 面 積 変 更 前 ㎡
変 更 ㎡
特 工 場 け 生 産 施 設 面 積 別 紙
特 工 場 け 緑 地 及 び 環 境 施 設 面 積 及 び 配 置 別 紙
工 業 団 地 面 積 並 び 工 業 団 地 共 通 施 設 面 積 及 び 工 業 団 地 環 境 施 設 配 置 別 紙
隣 接 緑 地 等 面 積 及 び 配 置 並 び 負 担 総 額 及 び 出 者 負 担 す 費 用 別 紙
特 工 場 新 設 変 更 工 事 開 始 予 日
造 成 工 事 等
施 設 設 置 工 事
※ 整 理 番 号 秩 第 号
※ 備
考
※ 受 理 月 日 成 月 日
※ 審 査 結 果
備 考 ※ 印 欄 記 載 し い こ
欄 欄 い 規 則 第 条 規 す 緑 地 以 外 環 境 施 設 以 外 施 設 重 複 す 土
地 及 び 規 則 第 条 規 す 建 築 物 等 緑 化 施 設 以 外 緑 地 区 別 し 記 載 す こ
法 第 条 第 項 規 新 設 出 場 合 欄 欄 ま す べ 欄 特 工
場 設 置 場 所 工 業 団 地 属 し い 場 合 欄 を 工 業 集 合 地 特 例 適 用 を 受 け う し
い 場 合 欄 を 除 く 記 載 す こ
法 第 条 第 項 又 一 部 改 正 法 附 則 第 条 第 項 規 変 更 出 場 合 欄
欄 ま す べ 欄 特 工 場 設 置 場 所 工 業 団 地 属 し い 場 合 欄 を 工 業 集
合 地 特 例 適 用 を 受 け う し い 場 合 欄 を 除 く 記 載 す 欄 欄
ま 及 び 欄 う ち 変 更 あ 欄 い 変 更 前 及 び 変 更 内 容 を 対 照 さ せ こ
法 第 条 第 項 規 変 更 出 場 合 欄 及 び 欄 記 載 す 欄
欄 ま 及 び 欄 う ち 変 更 あ 欄 い 変 更 前 及 び 変 更 内 容 を 対 照 さ せ
記 載 す こ
欄 い 埋 立 及 び 造 成 工 事 を 行 う 場 合 あ 造 成 工 事 等 欄 生 産 施 設 緑
地 等 施 設 設 置 工 事 を 行 う 場 合 あ 施 設 設 置 工 事 欄 実 施 制 限 期 間
短 縮 工 事 開 始 予 日 を 記 載 す こ
出 書 及 び 別 紙 用 紙 大 さ 図 面 表 等 や を 得 い を 除 日 本 工 業 規 格
す こ
