月 日 生 歳
。住所)
。住所) 様式第 号
長 期 滞 在 児 報 告 書
成 月 日
宛先 狭山市長
住 所
氏 名
。又 名称)
印
代 表 者
次 と 長期に滞在してい 児童について報告します 児童について
氏 名
生 月日 齢 成 ヶ月
女
住所 電話番号 (TEL)
性 別 男 ・
保護者について 氏 名 続 柄
住所 電話番号 (TEL)
勤務先等 。勤務先名) (TEL)
滞在期間 滞在 状況等
そ 他 家庭 状況 家庭 連絡状況
様式第4号 長期滞在児報告書 認可外保育施設開設及び運営に関するご案内 狭山市公式ウェブサイト
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