(平成29年度 就学援助記入例) 就学援助申請書 狭山市公式ウェブサイト

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(1)

就学援助費支給申請書

記入例

※太線 中 記入し く さい

先 狭山市教育委員会

狭山1-1-1

1 月就職

2

3

4

5 住民票 別

6

7

8

9

10

□ 給し いる  ☑ 給し い い

□家賃を支払 いる  ☑支払 い い

□ け いる  ☑ け い い

電話

・就学援助費 申請 い 下記 記載事項 虚偽 あ せ

勤務先ま 学校 学

☑養育費を け いる  □ け い い

チェックリスト 必 記入し く さい ・こ 申込 よ 就学援助 認 め 市 保 す 個人情報 利用 同意し す

申請者 保護者

住所

申請 日 成 9 4 日

世 帯 構 成

生 計 を

る 者 全 員

№ 生 月日

29

狭山花子 狭山育美

狭山英助

狭山茶太郎

普通預金口座番号

成 月以降

備考

子 狭山教子

狭山 学

さやま教育銀行 狭山支店 7654321  サヤマ キョウコ

最新 児童扶養手当証書 コピ を提出し く さい

家賃 い

申請者 氏

金額 確認 る書類を提出し く さい

学務課記入欄

    月認定

遺族 金 障害 金 い

賃貸借契約書等 コピ を提出し く さい

続柄

児童扶養手当 い

S54.1.3 狭山商店 パート

H12.7.22 狭山育英高校

金額 確認 る書類を提出し く さい

祖母 S15.3.31 無職

子 H15.5.5 狭山第一中 年

子 H22.11.11 狭山第三小 年

080-1111-1111

狭山教子

金融機関 支店 普通預金口座 義 カタカナ 記入

祖父 S21.6.9 農業

養育費 い

月総額 総額      ,     円

29 度 学 記入し く さ 住民票 別 生計 同一

場合 備考欄 理由 記入し

く さい 住民票 別 単身

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