記入例・説明 統一書式・当院様式 書式 | 宮崎大学医学部附属病院 臨床研究支援センター 治験部門

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参考書式1 整理番号 当院で付した整理番号を記載 してください。該当する区分を チェック指定ください。 年度第 号 治験 製造販売後臨床試験 医薬品 医療機器 区分 西暦 年 月 日 治験に関する指示・決定通知書 治験依頼者 (名称) 治験責任医師 ○殿 殿 実施医療機関の長 国立大学法人 宮崎大学医学部附属病院 病院長 依頼のあった治験に関する審査事項について下記のとおり決定しましたので通知いたしま す。 記 被験薬の化学名 又は識別記号 治験実施計画書番号 治験課題名 指示・決定の内容 審査事項 (審査資料) 取扱い 添付の治験審査結果通知書(西暦 審査事項(審査資料)欄のとおり □その他( 修正の上で承認 却下 年 月 既承認事項の取り消し 日付書式5) 保留 取扱い」の 条件・理由等 備考 注) 長≠責) 本書式は実施医療機関の長が作成し、治験依頼者及び治験責任医師に提出する。 長=責) 本書式は実施医療機関の長が作成し、治験依頼者に提出する。なお、治験責任医師欄は “該当せず”と記載する。

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