様 (第 ) 号の十三二第条の十七の二関係 式 八
( 第 ) 面 １
特 管理産業廃棄物処理計画書 別
年 月 日
福 市長 島
提 者 出
住 所
氏 名
(法 ) にび名氏の者表代及あ名、はてっ称 人
電 号番 話
廃 12 条 10 処法第２物の第律る理すに掃清び及関 棄 の
項 の 規 定 に
基 し関する計画を作成た理ので、提出しますに処。廃き、特別管理産業棄の物の減量その他そ づ
事 称 場の名 業
事 地 場の所在 業
計 間 期 画
当 て事るす関に業事るいっ行に現ていおに場業事項 該
①事 類 の種 業
②事 模 の規 業
④ 特 別 管 理 産 業 廃 棄 物 の
一 の処理の工程 連
( 日 ) 工業規格 Ａ列４番 本
( 第 ) 面 ２
特 管 係事るす関に制体るに理処の物棄廃業産理管項 別 理
（ 理体制図） 管
特 出事るす関に制抑の排の物棄廃業産理管項 別
①現 【 度 】績実） 年 成平（度年 状 前
特 類 別管理産業廃棄物の種
排 量 ｔ ｔ 出
（ れまでに実施した取組） こ
②計 【 標】 画 目
特 類 別管理産業廃棄物の種
排 量 ｔ ｔ 出
（ 後実施する予定の取組） 今
特 分事るす関に別の物棄廃業産理管項 別
①現 （ 状
分 の組取るす関に別分び及類種物棄廃業産理管別特るいてし） 別
②計 （ 画
今 後 分
別 の組取るす関に別分び及類種物棄廃業産理管別特の定予る） す
（ ３面） 第
自 の事るす関に用利生再物棄廃業産理管別特う行項 ら
①現 【 績実）度年 成 平（度年】 状 前
特 類 別管理産業廃棄物の種
自 た ら再生利用を行っ
特 量 別管理産業廃棄物の
ｔ ｔ
（ れまでに実施した取組） こ
②計 【 標】 画 目
特 類 別管理産業廃棄物の種
自 ら再生利用を行う
特 量 別管理産業廃棄物の
（ 後実施する予定の取組） 今
自 の事るす関に理処間中物棄廃業産理管別特う行項 ら
①現 【 】績実）度年 成平（度年 状 前
特 類 別管理産業廃棄物の種
自 ら熱回収を行った
特 量 別管理産業廃棄物の
ｔ ｔ
自 ら中間処理により減量した
特 量 別管理産業廃棄物の
ｔ ｔ
（ れまでに実施した取組） こ
②計 【 標】 画 目
特 類 別管理産業廃棄物の種
自 ら熱回収を行う
特 量 別管理産業廃棄物の
ｔ ｔ
自 ら中間処理により減量する
特 量 別管理産業廃棄物の
ｔ ｔ
（ 後実施する予定の取組） 今
（ ４面） 第
自 の事るす関に分処立埋物棄廃業産理管別特う行項 ら
①現 【 績実）度年 成 平（度年】 状 前
特 類 別管理産業廃棄物の種
自 分 ら埋立処
を た っ 行
特 量 別管理産業廃棄物の
（ れまでに実施した取組） こ
②計 【 標】 画 目
特 類 別管理産業廃棄物の種
自 分を 行 ら埋立処
う
特 量 別管理産業廃棄物の
ｔ ｔ
（ 後実施する予定の取組） 今
特 理事るす関に託委の処の物棄廃業産理管項 別
①現 【 績実）度年 成 平（度年】 状 前
特 類 別管理産業廃棄物の種
全 量 ｔ ｔ 理委託 処
優
良 認定処理業者への
処 量 委託 理
ｔ ｔ
再
生 利用業者への
処 量 委託 理
ｔ ｔ
認 定熱回収業者へ
の処 量 委託 理
認 定 熱 回 収 業 者 以 外 の 熱
回 収を行う業者への
処 量 委託 理
ｔ ｔ
（ れまでに実施した取組） こ
（ ５面） 第
②計 【 標】 画 目
特 類 別管理産業廃棄物の種
全 量 ｔ ｔ 理委託 処
優 良認定処理業者への
処 量 委託 理
ｔ ｔ
再 生利用業者への
処 量 委託 理
ｔ ｔ
認 の 定熱回収業者へ
処 量 委託 理
認 定 熱 回 収 業 者 以 外
の 熱回収を行う業者への
処 量 委託 理
ｔ ｔ
（ 後実施する予定の取組） 今
（ ６面） 第
備 考
１ 50 ト 度にの事業場ごと１以枚作成すること上。の廃特別管理産業棄 前物の発生量が年 ン
２ 30日 該にとこるす出提で年当月６の度。 ま
３
に項」の欄は、以下従るって記入すること事す。て当該事業場におい現関に行っている事業に 「
(1)① 欄 のとこるす入記を分区分類業産準標本日、は。 に
(2)②
欄
に
は
、
製
造
業
の
場
合
に
お
け
る
製
造
品
出
額
（
前
年
度
実
績
）
、
建
設
業
の
場
合
に
お
け
る
元
請
完
成
工
事
（
前
年
度
実
績
）
、
医
療
機
関
の
場
合
に
お
け
る
病
床 のるような前年度実分績を記入することかが。等（前年度末時点）の模業種に応じ事業規 数
(3)④
欄
に
は
、
該
事
業
場
に
お
い
て
生
ず
る
特
別
管
理
産
業
廃
棄
物
に
つ
い
て
の
生
か
ら
最
終
処
分
が
終
了
す
る
ま
で む委託の内容を含。は）を記入すること、合。（一連の処理の工程当場該処理を委託する の
４
「
自
ら
行
う
特
別
管
理
産
廃
棄
物
の
中
間
処
理
に
関
す
る
事
項
」
の
欄
に
は
、
特
別
管
理
産
廃
棄
物
の
種
類
ご
と
に
、
自
ら
中
間
処
理
を
行
う
に
際
し
て
熱
回
を
行
っ
た
場
合
に
お
け
る
熱
回
収
を
行
っ
た
特
別
管
理
産
業
廃
棄
の
量
と
、
自
ら
中
間
処 びの実績、目標及取年組を記入すること度前。てを行うことによっ減、量した量について 理
５
「
自
ら
行
う
特
別
管
理
産
業
廃
棄
物
の
立
処
分
に
関
す
る
事
項
」
の
欄
に
は
、
特
別
管
理
産
業
廃
棄
物
の
類
ご
と
に
、
埋
立
処
分
し
た
量
を
記
入
す
る
こ
と
。
な
お
、
中
間
理
を
行
う
こ
と
に
よ
り
特
別
管
理
産
業
廃
棄
物 もときは、その量含すめて記入することる分。産該当しなくなった業処廃棄物を海洋投入 に
６
「
特
別
管
理
業
廃
棄
物
の
処
理
の
委
託
に
関
す
る
事
項
」
の
欄
に
は
、
特
別
管
産
業
廃
棄
物
の
種
類
ご
と
に
、
全
処
理
委
託
量
を
記
入
す
る
ほ
か す理及び清掃に関るの法律施行令第６条処物の優その内数として、良棄認定処理業者（廃 、
第
２
号
に
該
当
す
る
者
）
へ
の
処
理
委
託
量
、
処 及（廃棄物の処理び置清掃に関する法律者設第委業者への再生利用託設量、認定熱回収施 理
15
条
の
３
の
３
１
項
の
認
定
を
受
け
た
者
）
で
あ
る
処
理
業
者
へ
の
焼
却
処
理
委
量
及
び
認
定
熱
回
収
施
設
設
置
者
以
外
の
熱
回
収
を
行
っ び度実績、目標及取前組を記入すること年、。焼いる処理業者への却て処理委託量につい て
７
そ
ぞ
れ
の
欄
に
記
入
す
べ
き
事
項
の
全
て
を
記
入
す
る
こ
と
が
で
き
い
と
き
は
、
当
該
欄
に
「
別
紙
の
と
お
り
」
と
記
入
し
、
当
該
欄
記
入
す
べ
き
内
容
を
記
入
し
た
別
紙
を
添
付
す
る
こ
と
。
ま
た
、
別
管
理
産
業
廃
棄
物
の
種
類
が
３
以
上
あ
る
と
き
は
、
前
年
度
実
及
び
目
標
の
欄
に
「
別
紙
の
と
お
り
」
と
記
入
し
、
当
該
欄
に
記
す
べ
き
内
容
を
記
入
し
た
別
紙
を
添 「がないときは、―事」を記入すること項き。そすること。また、れべぞれの欄に記入す 付
