補助金交付請求書（別記第9号様式） 平成29年度熊本県介護人材確保推進補助事業について（事業者募集） 熊本県

　 別 記 第 ９ 号 様 式 （ 第 １ １ 条 関 係 ）

平 成 ２ ９ 年 度 熊 本 県 介 護 人 材 確 保 推 進 補 助 事 業 費 補 助 金 交 付 請 求 書

　 　 　 年 　 　 月 　 　 日 付 け 　 第 　 　 　 号 で 確 定 の 通 知 が あ っ た 平 成 ２ ９ 年 度 熊 本 県 介 護 人 材 確 保 推 進 補 助 事 業 費 補 助 金 と し て 、 下 記 の 金 額 を 交 付 さ れ る よ う 熊 本 県 補 助 金 等 交 付 規 則 第 １ ６ 条 の 規 定 に よ り 請 求 し ま す 。

記

請 求 額 　 　 金 　 　 　 円

（ 市 町 村 の 場 合 は 記 入 不 要 ）

１ 　 　 口 　 　 座 　 　 振 　 　 替 　 　 払 金 融 機 関 名 ○○銀 行 ○ ○ 支 店

１ 普 通 　 ２ 当 座

２ 　 　 直 　 　 　 接 　 　 　 払 ３ 　 　 送 　 　 　 金 　 　 　 払

年 　 　 月 　 　 日

　 住 所 （ 補 助 事 業 者 ）

　 氏 名 　 　 　 印