別記第１号様式
地域密着型サービス外部評価機関選定申込書
平成 年 月 日 熊本県知事 様
法人名 所在地
代表者 印
地域密着型サービスの外部評価機関として選定を受けたいので、熊本県地域密着型サ ービスに係る自己評価及び外部評価の実施要領別紙２の１の３の(１)の規定に基づき下記 の書類を添えて申し込みます。
記 １ 法人の定款、寄附行為等
２ 法人登記簿の謄本 ３ 評価調査員名簿
４ 評価審査委員会の委員名簿
５ 評価審査委員会の各委員の就任承諾書
６ 評価審査委員会の各委員が団体等の職員である場合は、所属長の就任承諾書 ７ 評価手数料及びその算定根拠
８ 前年度の事業報告書、収支計算書、貸借対照表及び財産目録 ９ 当該年度の事業計画書及び収支予算書
10 外部評価実施要領 11 業務委託契約書案 12 その他必要と認める書類
別記第２号様式
地域密着型サービス外部評価機関選定書
第 号 平成 年 月 日 法人名
代表者 様
熊本県知事 印
平成 年 月 日付け 第 号で申込みのありました地域密着型サ ービス外部評価機関については、熊本県地域密着型サービス自己評価及び外部評価の 実施要領別紙２の１の３の(２)の規定に基づき下記のとおり外部評価機関として選定します。
記 １ 法人の名称
２ 法人の所在地
３ 選定年月日 平成 年 月 日
別記第３号様式
地域密着型サービス外部評価機関選定更新申込書
平成 年 月 日 熊本県知事 様
法人名 所在地
代表者 印
地域密着型サービスの外部評価機関の選定の更新を受けたいので、熊本県地域密着 型サービスに係る自己評価及び外部評価の実施要領別紙２の１の３の(４)の規定に基づき 下記の書類を添えて申し込みます。
記 １ 法人の定款、寄附行為等
２ 法人登記簿の謄本 ３ 評価調査員名簿
４ 評価審査委員会の委員名簿及び各委員の就任承諾書
５ 前年度の事業報告書、収支計算書、貸借対照表及び財産目録 ６ 当該年度の事業計画書及び収支予算書
７ 外部評価実施要領 ８ 業務委託契約書案 ９ その他必要と認める書類
別記第４号様式
地域密着型サービス外部評価機関選定書（更新）
第 号 平成 年 月 日 法人名
代表者 様
熊本県知事 印
平成 年 月 日付け 第 号で申込みのありました地域密着型サ ービス外部評価機関については、熊本県地域密着型サービス自己評価及び外部評価の 実施要領別紙２の１の３の(５)の規定に基づき下記のとおり外部評価機関としての選定を 更新します。
記 １ 法人の名称
２ 法人の所在地
３ 選定年月日 平成 年 月 日 ４ 更新年月日 平成 年 月 日
別記第５号様式
地域密着型サービス外部評価機関変更届出書
平成 年 月 日
熊本県知事 様
法人名 所在地
代表者 印
地域密着型サービスの外部評価機関の内容を変更しますので、熊本県地域密着型サー ビスに係る自己評価及び外部評価の実施要領別紙２の１の３の(６)の規定に基づき下記の とおり届け出ます。
記 １ 変更事項
□ 評価調査員 □ 評価手数料
２ 変更内容 変更前： 変更後：
３ 変更予定年月日 平成 年 月 日 ４ 変更理由
添付資料
（変更に係る書類）
別記第６号様式
地域密着型サービス外部評価機関変更届出書
平成 年 月 日
熊本県知事 様
法人名 所在地
代表者 印
地域密着型サービスの外部評価機関の内容を変更しましたので、熊本県地域密着型サ ービスに係る自己評価及び外部評価の実施要領別紙２の１の３の(７)の規定に基づき下記 のとおり届け出ます。
記 １ 変更事項
２ 変更内容 変更前： 変更後：
３ 変更年月日 平成 年 月 日 ４ 変更理由
添付資料
別記第７号様式
地域密着型サービス外部評価機関事業廃止届出書
平成 年 月 日
熊本県知事 様
法人名 所在地
代表者 印
地域密着型サービスの外部評価機関の業務を廃止しますので、熊本県地域密着型サー ビスに係る自己評価及び外部評価の実施要領別紙２の１の３の(９)の規定に基づき下記の とおり届け出ます。
記 １ 廃止予定年月日 平成 年 月 日 ２ 理由
別記第８号様式
年度地域密着型サービス外部評価実施状況報告書
平成 年 月 日
熊本県知事 様
法人名 所在地
代表者 印
熊本県地域密着型サービスに係る自己評価及び外部評価の実施要領別紙２の１の３の (１０)のイの規定に基づき、 年度の外部評価の実施状況について下記のとおり報告し ます。
記
１ 実施期間 平成 年 月 日から平成 年 月 日 ２ 実施件数 件
平成 年 月 日 法人名
代表者 様
熊本県知事 印
平成 年 月 日付け 第 号により選定しました地域密着型サー ビスの外部評価機関としての選定を、熊本県地域密着型サービスに係る自己評価及び外 部評価実施要領別紙２の１の３の (１０ ) の規定に基づき撤回します。
記 １ 評価機関の名称
２ 所在地
３ 撤回年月日 平成 年 月 日 ４ 理由
