様式１－１ №
空間放射線量測定器借用申込書
年 月 日 府 中 市 長
氏 名 ㊞
住 所 連絡先
借用にあたりましては、貸出要件を遵守いたしますので、空間放射線量測定器の借用をいたした く申込みします。
１ 借用期間
貸出日時 平成 年 月 日（ ）午前 ・ 午後 時 から 返却日時 平成 年 月 日（ ） 午後 ５ 時 まで
２ 借用測定器 株式会社堀場製作所製 Ｒａｄｉ ＰＡ－１０００ １台 （市記入欄）
本人確認 □運転免許証・□住基カード・□健康保険証・□その他書類（ ） 貸出確認 □申込者と動作、損傷等の確認・□使用方法、貸出要件の説明 測定器№
返却確認 □返却者と動作、損傷等の確認
― ― ― ― ― ― ― ― キ リ ト リ ― ― ― ― ― ― ― ― １－２
（市記入欄） №
貸出日時
平成
年
月
日（
）午前・午後
時
から
返却日時
平成
年
月
日（
）
午後
５
時
まで
貸出測定器 株式会社堀場製作所製 Ｒａｄｉ ＰＡ－１０００ １台（測定器№ ） ３ 貸出要件
（１）次の方への貸出しがありますので、返却日・時間は厳守してください。
（２）測定にあたっては、「空間放射線量測定マニュアル」に基づき実施してください。 （３）測定器は他者に貸出しできません。また、市外に持出さないでください。
（４）市が測定器の返却を求めた場合には、貸出期間内であっても直ちに返却してください。 （５）借用者の過失により亡失または損傷した場合は、直ちに市に連絡をして、「物品亡失・損傷届
