第１号様式（Ａ）
府中市空き家改修費補助金交付申請書
年 月 日 府中市長
申請者 住所又は所在地
氏 名 ㊞ （法人の場合は名称及び代表者名）
連絡先（電話番号）
府中市空き家改修費補助金の交付を受けたいので、次のとおり申請します。
１ 建物所有者（申請者が建物所有者の場合は記載不要です。） 住所又は所在地
氏名又は
法人名及び代表者名
㊞ 連絡先（電話番号）
２ 補助の対象となる住宅 住所又は所在地
床面積 ㎡
間取り
３ 補助申請額
補助申請額※ 円
※１ 補助申請額は、府中市空き家改修費補助金交付要綱第５条及び第６条に定める 額とする。
※２ 補助金交付決定後の補助金交付額の増額はできないものとする。
４ 添付書類
□ 誓約書 □ 工事計画書
□ 工事の内容が確認できるもの（平面図、立面図、見積書の写し等）
□ 申請年度の前年度分の市税の納税証明書（個人市民税が非課税の場合にあって は非課税証明書）
第１号様式（Ｂ）
同意書
本申請に当たり、私は、私及び私の属する世帯の世帯員並びに申請物件の共有者（共 有の場合のみ）について、市税の納税及び課税の状況並びに本申請と暴力団との関係の 有無を確認する必要がある場合は、関係機関へ照会することについて同意します。
また、申請物件について、住宅を確保することに関し配慮を要する者に賃貸するため、 改修工事完了後の住宅に係る各種情報（名称、所在地、構造、階数・間取り・面積・月 額家賃）及び問合せ先の情報（申請者が個人の場合は氏名、法人の場合は名称、所在地 及び電話番号）を提供すること、並びにその情報が公開されることに同意します。
年 月 日
府中市長
第２号様式
誓約書
府中市空き家改修費補助金の申請に当たり、次のことについて誓約いたします。
１ 府中市空き家改修費補助金要綱（以下「要綱」いう。）第４条の規定に掲げる補助 対象者の要件に該当すること。
２ 要綱第８条に掲げる補助条件を遵守すること。
３ 要綱第１２条の規定に基づき入居状況の報告を行うこと。 ４ 虚偽の申請又は報告を行わないこと。
５ 補助対象となる改修工事の実施に当たり、建築基準法その他関係法令を遵守するこ と。
６ 上記の誓約事項に違反したときは、市の指示に従い、交付を受けた補助金の全部又 は一部を直ちに返還すること。
年 月 日
府中市長
申請者氏名 ㊞
住所又は所在 地
第３号様式（Ａ）
工 事 計 画 書
建物所有者 氏 名 又 は 法 人 名 ㊞
代表者名（法人のみ） ㊞ ※ 申請者が建物所有者以外の場合、建物所有者との合意が必要になります。
年 月 日付けで申請のありました府中市空き家改修費補助金に係る工事内容は、次のとおりで す。なお、次の工事内容については、申請者と協議の上、承諾しています。
１ 対象住宅
住 所 〒 －
建 物 所 有 者
住所又は所在地
個人又は法人 個人 ・ 法人
代表者名（法人のみ） 連絡先
新築着工年月日
年 月 日
建物の安全性
※ 新築着工年月日が昭和56年 5月31日以前の場合、いずれ かにを入れてください。
□ 耐震診断より地震に対する安全性を確認済み □ 耐震改修により地震に対する安全性を確認済み
※ 上記を証明する書類を添付してください。
現在の家賃額（月額） 円（管理費及び共益費を除く。）
改修後の家賃予定額（月 額）
第３号様式（Ｂ）
（枚数： ／ ） ２ 改修工事の概要
契 約 し た 施 工 者
住所又は所在地 会社名
代表者名 連絡先
建設業許可番号
実施する改修工事 【バリアフリー改修工事】
□手すりの設置工事 □段差解消
□ 廊 下 幅 等 の 拡 張 □ そ の 他 （ ）
【子育てに配慮した改修工事】
□段差解消 □転倒・転落防止 □防犯対策 □防音対策 □火災・災害対策 □危険防止 □子どもの見守り □移動の容易性
□ 子 ど も の 健 康 へ の 配 慮 □ そ の 他 （ ）
工事請負契約日 年 月 日
契約工期 年 月 日～ 年 月 日 請負金額（税抜
額）
円
合計請負金額 （税抜額）
円
※１ 複数の施工者に分けて発注する場合は、契約した施工者ごとに用紙を追加して 記載してください（右上にページ番号を記入してください。）。
第５号様式
府中市空き家改修費補助金変更申請書
年 月 日
府中市長
申請者 住所又は所在地
氏 名 ㊞ （法人の場合は名称及び代表者名）
連絡先（電話番号）
年 月 日付けで交付決定を受けた府中市空き家改修費補助金の申請内容について、 次のとおり変更を申請します。
交付決定番号
変更の種類 申請内容の変更 ・ 申請の取下げ
変更内容
（申請内容の変更の み）
変更前 変更後
変更の理由
上記の変更内容については、申請者と協議の上、承諾しています。
建物所有者 氏名又は法人名 ㊞
代表者名（法人のみ） ㊞ ※ 申請者が建物所有者以外の場合、建物所有者の合意が必要になります。
第７号様式
府中市空き家改修費補助金完了報告書
年 月 日
府中市長
報告者 住所又は所在地
氏 名 ㊞ （法人の場合は名称及び代表者名）
連絡先（電話番号）
府中市空き家改修費補助金に係る改修工事につきまして、完了しましたので次のとお り報告します。
交付決定番号
交付対象工事額 円
交付決定額 円
添付書類 □ 領収証の写し
□ 改修前、改修中及び改修後の写真
第９号様式
年 月 日
府中市長
請求者 住所又は所在地
氏 名 ㊞ （法人の場合は名称及び代表者名）
連絡先（電話番号）
府中市空き家改修費補助金交付請求書
年 月 日付けで交付決定のありました府中市空き家改修費補助金について、府中市 空き家改修費補助金交付要綱第１１条の規定により次のとおり請求します。
交付決定番号
対象住宅の名称又は住所
第１２号様式（表）
府中市空き家改修費補助金住宅入居者決定報告書
年 月 日 府中市長
報告者 住所又は所在地
氏 名 ㊞ （法人の場合は名称及び代表者名）
連絡先（電話番号）
府中市空き家改修費補助金の交付を受けた住宅への入居者が次のとおり決定しました ので報告します。
交付決定番号
対象住宅の名称又は住所
入居者の募集開始日 年 月 日
賃貸契約締結日 年 月 日
募集した家賃（月額） 円（管理費及び共益費を除 く。）
契約した家賃（月額） 円（管理費及び共益費を除く。 入居者の募集開始日 年 月 日
入居者の区分 □ 住宅確保 要配慮者
□ 高齢者世帯 □ 障害者世帯 □ 子育て世帯
□ 月額所得が214,000円を超えない者 □ 被災者世帯
□ 公共事業協力者
第１２号様式（裏）
添付書類 共通 □ 賃貸借契約書の写し 住宅確保要配慮
者の入居が決定 した場合
□ 入居者の区分を確認した書類の写し（次のいずれか一つの書類により、 入居者の区分を確認した上で、添付してください。）
高齢者世帯 □ 住民票 □ 健康保険証 □ 運転免許証
□ その他（ ） 障害者世帯 □ 障害者手帳
□ その他（ ） 子育て世帯 □ 住民票
□ その他（ ） 月 額 所 得 が
214,000 円 を 超えない者
□ 所得証明書
□ その他（ ）
被災者世帯 □ 罹災証明書
□ その他（ ） 公 共 事業協 力
者
□ 公共事業に協力していることが分かる書類等
市 長 が特 別の 配 慮 が 必 要 と 認める者
□ 配慮の必要性を示す書類等
住宅確保要配慮者の以外の者の入 居が決定した場合
□ 住宅確保要配慮者に対する入居募集広告の写し
第１３号様式
府中市空き家改修費補助金住宅管理状況報告書
年 月 日
府中市長
報告者 住所又は所在地
氏 名 ㊞ （法人の場合は名称及び代表者名）
連絡先（電話番号）
府中市空き家改修費補助金を受けた住宅の本年３月１日現在の入居の状況について、 次のとおり報告します。
交付決定番号
対象住宅の名称又は住 所
入居の状況 □ 入居中 □ 入居者募集中
入 居 中 の 場 合
賃貸契約締結日 年 月 日 入居者の区分 □ 住宅確保
要配慮者
□ 高齢者世帯 □ 障害者世帯 □ 子育て世帯
□ 月額所得が214,000円を超えない者 □ 被災者世帯
□ 公共事業協力者
□ 市長が特別の配慮が必要と認める者 □ 住宅確保要配慮者以外の者
契約した家賃（月 額）
円（管理費及び共益費を除く。）
募 集 中 の
家賃（月額） 円（管理費及び共益費を除く。）
添付書類 □ 入居者募集広告の写し
※ 住宅確保要配慮者を拒まないことが分かるもの。
