第 号様式 第 条関
上越市 分別 資源化 進優良事業者 申請書
成 月 日 先 上越市長
所 在 地
団 体 名
代 表 者 氏 名
電 番 号
メ ア ス
次 と 上越市 分別 資源化 進優良事業者として 申請し す
分別状況
分別品目数 品目
分別品目 当す も ○印 付す と
燃やせ 燃やせ い 新聞 雑 段ボ 缶 び ペッ ボ 生
プラスチック製容器包装 紙製容器包装
そ 具体的
分別実施者 申請者 委託 委託先
収集運搬
品目 収集運搬実施者 当す も ○印 付す と
燃やせ 申請者 委託 収集運搬業者名 燃やせ い 申請者 委託 収集運搬業者名 新聞 申請者 委託 収集運搬業者名 雑 申請者 委託 収集運搬業者名 段ボ 申請者 委託 収集運搬業者名 缶 申請者 委託 収集運搬業者名 び 申請者 委託 収集運搬業者名 ペッ ボ 申請者 委託 収集運搬業者名 生 申請者 委託 収集運搬業者名 プラスチック製容
器包装 申請者 委託 収集運搬業者名 紙製容器包装 申請者 委託 収集運搬業者名
そ 申請者 委託 収集運搬業者名
そ 申請者 委託 収集運搬業者名
処理
品目 処理方法 当す も ○印 付す と
燃やせ
申請者 実施す 場合
処理方法 最終処分先
申請者 収集運搬す 場合 市 焼却施設 委託す 場合 収集運搬業者 一任
燃やせ い
申請者 実施す 場合
処理方法 最終処分先
申請者 収集運搬す 場合 搬入先 委託す 場合 収集運搬業者 一任
資源物 中間処理
資源化
品目 中間処理 資源化方法 当す も ○印 付す と
新聞
申請者 実施す 場合 資源化方法 申請者 収集運搬す 場合 搬入先 委託す 場合 収集運搬業者 一任
雑
申請者 実施す 場合 資源化方法 申請者 収集運搬す 場合 搬入先 委託す 場合 収集運搬業者 一任
段ボ
申請者 実施す 場合 資源化方法 申請者 収集運搬す 場合 搬入先 委託す 場合 収集運搬業者 一任
缶
申請者 実施す 場合 資源化方法 申請者 収集運搬す 場合 搬入先 委託す 場合 収集運搬業者 一任
び
申請者 実施す 場合 資源化方法 申請者 収集運搬す 場合 搬入先 委託す 場合 収集運搬業者 一任
ペッ ボ
申請者 実施す 場合 資源化方法 申請者 収集運搬す 場合 搬入先 委託す 場合 収集運搬業者 一任
生
申請者 実施す 場合 資源化方法 申請者 収集運搬す 場合 搬入先 委託す 場合 収集運搬業者 一任
プラスチック製容 器包装
申請者 実施す 場合 資源化方法 申請者 収集運搬す 場合 搬入先 委託す 場合 収集運搬業者 一任
紙製容器包装
申請者 実施す 場合 資源化方法 申請者 収集運搬す 場合 搬入先 委託す 場合 収集運搬業者 一任
そ
申請者 実施す 場合 資源化方法 申請者 収集運搬す 場合 搬入先 委託す 場合 収集運搬業者 一任
そ
申請者 実施す 場合 資源化方法 申請者 収集運搬す 場合 搬入先 委託す 場合 収集運搬業者 一任
そ
申請者 実施す 場合 資源化方法 申請者 収集運搬す 場合 搬入先 委託す 場合 収集運搬業者 一任
そ 申請者 収集運搬す 場合 搬入先 委託す 場合 収集運搬業者 一任
そ
申請者 実施す 場合 資源化方法 申請者 収集運搬す 場合 搬入先 委託す 場合 収集運搬業者 一任
添付書類
申請者 収集運搬してい 場合 あって 申請日 前月 月分 品目毎 中間処理 資源化施設へ 搬入伝票 写し 品目 よって前月実績 い 場合 当品目 直前 回分 実績
申請者 中間処理 資源化 実施してい 場合 あって 処理 資源化 施設 概要及び所在 分 書類 様書 写真 見取図 位置図等
