総務
務厚生課
成」0
「
「1日
入
説
明
書
一 般 競
入
案
件
入
手続
い
入
参加者心得
入
保証金
契約保証金
い
注意
項
入
書及び記入例
委任状及び作成例
入
参加申請書
様書
等品申請書
物品購入証明書
履行証明
履行確認書
交付願
及び記入例
物品売買契約書
案
誓約書
入
日程表
調遉案件
成
日公告 連
式スタ
ト
信装置一式 備8
提出期限 厳守
く さい
入
参加申請
い
入
参加条件 公告 記
い
入
参加希望者 入
参加申請書 提出 必要
質問
付
い
入
様等
い
知又
明 理由
異議 申立
等品申請
い
等品 入
場合
等品申請書 提出 承認 得 必要 あ
委任状
い
※調遉班 福岡県総務部総務
務厚生課調遉班 県庁南棟 階
-
福岡市博多区東公園 -
電
番号
-
-
FAX
-
-
持参又
郵送
書留郵便限定調遉班
※日 木
午
時
紙 入
参加申請
書
入
参加申請
業者
表者又
競争入
参加資格審査申請時 提出
い 委任状 記載さ
支店長 営
業所長等
理人
理人
い
う
行う
履行確
認書
時期
入
手続
い
入
明会 行い
入
参加希望者 次 注意
項
入
明書 熟知
入
願い
入
参加条件 適合
い者 入
参加申請書 提出
い者
入
参加
提出方法 提出先
提出期限
提出様式
注意
項
入
方法等 関
一般的 質問
電
可
回答
日 水 午
時
調遉班 文書
掲示
提出方法 提出先
提出期限
提出様式
注意
項
提出方法 提出先
提出期限
提出様式
注意
項
書面提出
FAX可
調遉班
※日
午前
時
任意
入
手続
入
参加申請者 あ
業者
表者又
理人
行
い
委任状 提出
そ 手続
任者 委
提出方法 提出先
提出期限
提出様式
注意
項
持参又
郵送
調遉班
※
日
午前
時
郵送 必着
紙
等
品申請書
又 そ
参考
任意
様式
様書性能 満
証明
等品 カタロ
添付
承認
承認
日 木
通知
持参又
郵送
調遉班
委任
項
生
時
紙 委任
入
保証金
い
場合
入
保証金 免除さ
細
紙 入
保証金 契約保証金
い
注意
項
参照
く さい
入
保証金 現金又
小
手等
納付
場合
入
保証金 郵送
付
い
入
保証金 納付さ
入
参加者
入
書 持参
勧
納付さ
入
保証金 入
終了
落
者 契約締結
還付
落
者 入
保証金 契約保証金 一部 充当
万一 落
者 契約 締結
い
入
保証金
県 帰属
入
保証金 免除
入
保証保険証書 提出
場合
入
書
提出方法
入
保証金
提出様式
注意
項
提出先
提出期限
入
書 提出さ
際
、あ
入
保証金
県 納付
い
持参
調遉班
持参 限
日 火
午
時
保証金等
納付書 委
任状
紙 委任
状
使用
小
手 銀行振出小
手 振出人
支払人
一金融機関 あ
限定
調遉班 準備
い 保証金等納
付書
務規則様式第
号
必
要
項 記入
表者印等 押印
納付
郵送
日
午
時
入
保証保険証書
保険会社
間
県 被保険者
入
保証保険契約
締結
証
書類
提出方法 提出先
提出期限
提出様式
注意
項
保証金等納付書 押印
べ 印
次
県
録
い
表者印
競争入
参加資格申請時 提出
い 委任状 記載さ
理
人 印
表者等
委任
委任状持参者
任者
私印
持参
調遉班
日 火
午
時
入
保証
保険証書
原
あ
封筒 入
封皮 氏
法人
日開封 連
式スタ
ト
信装置一式 備
入
保証保
険証書在中
朱書
郵送
書留郵便限定
日
午
時
持参
様 方法 封書
更 封書
重封筒
入
保証金 免除
物品購入証明書等 提出
場合
県 調遉班 除く
若 く
県
外 地方公共団体又 国 独立行政
法人等 含
物品購入証明書 提出
場合
調遉班 契約実績 あ
履行確認書 交付願い
提出
場合
物品購入証明書
過去
間
県若 く
県
外 地方公共団体又 国 独
立行政法人 含
種類
規模
く
契約
回
わ
締結
証
書類
調遉班 契約実績 あ 場合
物品購入証明書
え
履行確認書 交付
願い
提出
く さい
提出方法 提出先
提出期限
提出様式
注意
項
持参
調遉班
日 火
午
時
紙 物
品購入証
明書
参
照
封筒 入
封皮 氏
法人
日開封 連
式スタ
ト
信装置一式 備
物品購入証
明書 在中
朱書
郵送
書留郵便限定
日
午
時
持参
様 方法 封書
更 封書
重封筒
日開封 連
式スタ
ト
信装置
一式 備
物品購入証明書 在
中
朱書
契約
日 案件
等 必要
項
記入 うえ提出
郵送
書留郵便限定
持参
様 方法 封書
日開封 連
式スタ
ト
信装置一
式 備
履行確認書 交付願い
在中
朱書
提出方法 提出先
提出期限
提出様式
注意
項
持参
調遉班
入
参加申請
書 提出期限
入
書
い
入
書記入 当
注意
項等 次
主 注意
項
提出方法等
開
開
当
注意
項等 次
主 注意
項
人確認
刺 持参
委任状
い
任者 立 会い
可
開
場所等
電
電報 FAX 電子メ
ルそ
方法 入
可
入
書 日付
調遉班 入
参加確認通知書
日
提出期限 あ
日 火
郵送 場合
日
日付 開
日 間遊わ い
入
入
書 提出
業者
表者又
理人等
委任状 委任
任者 含
入
者
いう
立 会わ
実施
入
者 相連合
又
穏 挙動
等 場合 競争入
公
執行
い状態 あ
認
入
延期
又 中
あ
提出方法 提出先
提出期限
提出様式
注意
項
日付
い
日付 記載誤
あ
無効
十
注意
委任状 提出
場合
入
書 記
押印 委任
人
前 印鑑 私印
あ
委任状 提出
い場合
県
録
い
表者等
前
表者等 印鑑
あ
入
書 書 方
注意
紙 入
参加者心得
記入例
参考
特
¥
横 入
金
記
押印
い
入
金
訂
無効 あ
入
金
消費税 係 課税業者 あ
免税業者 あ
わ
契約希
望金
相当
記載
入
金
体価格 外 輸送費 関税等納入引 渡
要
一
諸経費 含
あ
入
書 書換え 引換え又 撤回
い
入
者 立 会わ い
当
入
務 関係
い職員 立 会わ
落
者
い場合
地方自治法施行
第
条
規定
定
日
時
い 再度 入
行う
開
際 入
者
べ
立 会
い
場合 あ
そ
べ
意 得
ばそ 場 再度 入
行う 一回目
入
効 入
書 提出
回目 入
参加
開
場所
開
日時
注意
項
総務
務厚生課入
室
行政南棟 階
日 水
午前
時
再度 入
準備
く
持参
調遉班
日 火
午
時
紙様式
入
書
見積書
請書
封筒 入
封皮 氏
法
人
日開封 連
式ス
タ
ト
信装置一式 備
入
書
在中
朱書
郵送
書留郵便限定
日
午
時
持参
様 方法 封書
入
書 更 封書
重封筒
14 落 者 契約 締結 い 次 最 価格入 者 意思 確認 行 うえ 見積
○書 徴 契約 相手方 決定 あ
1」 落 者 直 県 指示 従い契約確定 務手続 進 い 協力
○
開 入 中 一 発言 認 い 静粛
15 入 書 県 定 様式 あ 用意 く
入 関 項 十 理解 全 了知 入
。1) 入 金額 記載 い 入 金額 訂 入
。9) 入 書 日付 い 日付 記載誤 あ 入
入 書 押印 印鑑 委任状 押印 理人 印鑑。私印) 押印 。7) 金額 重複記載 誤字又 脱字 必要 項 確認 い入 。「) 法 又 入 関 条件 遊 い 入
1「 入 県 定価格 制限 範 最 価格 申 込 者 契約 相手
○方 当該契約 確定 県 提出 契約書 方 押印 落
○者 暴力団排除条項 記載 誓約書 押印 あ
県 提出 入 書 書換え 撤回 い 誤算や 遊算又 見
○込 遊い等 い う 十 注意
落 決定 当 入 書 記載 金額 相当 額 加算 金
○額 落 価格 入 者 消費税 係 課税業者 あ 免税業者 あ
○ 問わ 見積 契約金額 相当 金額 入 書 記載
入 人又 理人 行わ 理人 場合 委任状 入 前
○ 提出 そ 確認 入 参加
10 入 第一回 落 者 決定 い場合 再度 入 行う あ
○第 回目 入 参加 意思 い 入 書 辞退 旨 記入 係員 提出
11 入 あ 行 行わ 認 足 実 明 場合 退場 命
○ 又 入 中 あ
。6) 入 保証金又 わ 担保 納付 見積金額 入 う 金額 100
○○108 税込金額 遉 い入
。5) 入 者又 そ 理人 記 押印 く 入 者 明 い入
。8) 入 参加資格 い者 入 参加条件 満 い者 開 時 い 指 停 期間中
○○ あ 者等入 参加条件 者 含 及び虚偽 申請 行 者 入
入
参
加
者
心
得
入 見積 当 記 項 十 留意 く い
金額 アラビア数字 記入
。4) 所定 場所及び日時 到着 い入
記 入 関 項 入 説明書 様書 契約書案及び見 並び 係員 説明
○ 入 関 諸 項 いう あ
記入 項 い 明 疑問 そ 理解 い あ 場合 入
○説明書 定 期限 問い合わ
入 参加 者 入 い 談合又 何等 協議 い
次 入 書 無効 あ 無効入 者 回目 入 参加
○ い
※ 入
保証金 契約保証金
い
注意
項
熟 願い
入 保証金 指定 納付日 納付さ う 願い
保証期間 入 書提出日 週間程度 期間 願い
履行証明書 提出
様式 入 明書中 物品購入証明書 参照
契約書 写 履行証明 わ 必 履行証明書 提出 く さい
契約保証金 い
落 契約保証金 入 保証金 様 扱い 契約金 税込 乗 率 変わ
保証金納付 保証保険 履行証明
入 保証金 納付さ 方 物件 落 さ 場合 入 保証金 そ 契約保証金 一
部 充当 可能
例 万 入 金 場合 契約希望金 万 そ % 万 千 超え
契約 = , 実績 件必要
入 保証金 金 入 う 金 =税込 金 %
保険金 入 う 金 =税込 金 %
%
% %
%
% %
入 書 提出さ 方 挙 い 手段 入 保証金 く そ わ
県 提出 頂く必要 あ
場合 小 手等 保証金等納付書 記入 押印 頂 保証金等納付書 必
要 方 調遉班 配
入 保証金 契約保証金
入 保証保険 入 そ 証書 提出 入 保証金 納
過去 間 間 県 く 県 外 地方公共団体又 国 独立行政法人 含
間 締結 種 規模 契約 履行 証明 書面 当 注者 交付 証
明書 提出 履行証明 過去 間 件 必要
証明書 支店 営業所 履行 契約 問 あ 種 規模
納入場所 契約履行期 限 成 日
数 量
式
1
契約担当者 総務 務厚生課 調遉班 大部 電
担当者 体育 健康課 森藤 電 線
入
見
積
様
書
規 格 品 質 等 記 及 び 見
熟 覧 う え 入 見 積 く さ い
記
請求 総 務 務
厚 生 課
久留米 ン 陸 競 場 福岡県久留米 東櫛原
品 規 格 摘 要
連
式
ト
信装置
式 備
備品 式
細 関 紙 細 様書 等品
摘
要
※ 紙 細 様書 基準選定品 外 応 場合 等 品申請書 提出 認 け こ
※ 機器 搬入 据付 調整等 実際 使用 状態 経費 べ 業者 負担
※ 納品 装置 操作 保守 修理等 術的相談 応 等 サ 的 行うこ
契約締結 記担当者 打 合わ こ
.備品概要
久留米スポ ツセンタ 陸 競技場 使用 備品 あ
各備品 様 い 記 あ
.備品 様
品 基準選定品 数 単位 備考 等品
1連 式 ト 信装置 ト ニ S 1 式
構成 メ ン ト サ ト 親機 サ ト 子機 紙雷管 個 接 用 式 電源用 式
メ ン ト サ W ×L ×H mm 機能 トロ 断線監視機能付 サ ト 親機 サ W ×L ×H mm 重量 約 kg 構造 防滴型構造 カ ト 型 連 式 信号入出力 メ ン ト 接 用入力× 断線監視機能付 サ ト 子機接 用出力× ト信号出力×
サ ト 子機 サ W ×L ×H mm 重量 約 kg 構造 防滴型構造 カ ト 型 連 式 信号入出力 サ ト 子機接 用入出力×各
サ ト 防滴型構造 子機 い 親機 給電 カ ト 紙雷管 ト 連 ト 能 あ こ
申請者住所
申請者氏
印連 式 ト 信装置 式 備
入 関 納入 う 物品 記 等品 あ こ 申請
納品
う
機器
メ カ 機器
型番等
カ ロ 等
等品
様
確認
資料 必
添付
こ
担当者氏
電
番号
FAX番号
成 日
等品申請書
福岡県庁総務部総務 務厚生課長 殿
o 備
¥
記
入
見積 い
福岡県知
殿
住所
氏 印
契約 容 記
契約金額 ¥
う 引 係 消費税及び地方消費税 額¥
私 責任 い 契約 解除さ 遊約金 契約金額 金額 納入 こ 場合 途損害賠償 請求 さ 異議 あ
私 責任 い 履行期限 履行 終わ 遅滞損害金 遅延日数 応 未納部 金 パ ント 金額 納入
私 こ 契約 関 次 各号 い 当 こ 契約 解除さ 異議あ こ 場合 い 解除 私 損害 あ 福岡県 そ 損害 賠償 求
公 引委員会 私 私的独占 禁 及び公 引 確保 関 法 昭和 法 第 号 第 条 規定 遊反 行為 私 構成 業者 業団体 法第 条第 号 規定 遊反 行為 含 独占禁 法遊反 いう あ 法第 条 規定 排除措置命 行い
当 排除措置命 確定
公 引委員会 私 独占禁 法遊反 あ 法第 条第 項 規定 課徴金 納付 命 当 納付命 確定
私又 私 表者 理人 使用人そ 従業員 刑法 明治 法 第 号 第 条 又 法第 条 規定 刑 確定
私 前項 規定 福岡県 契約 解除 こ い 契約 解除 否 問 わ 契約金額 相当 金額 賠償金 福岡県 指定 期間 福岡県 支払い
契約 履行 完了 様 福岡県 支払う必要 い 認 こ 限 あ
私 福岡県 生 実際 損害額 前項 定 金額 超え 場合 い 福岡県 当 超え 金額 併 請求 こ い 異議あ
日 合計
入
書
見 積 書
請 書
納 期 限
成
日
納入
久留米場 福岡県久留米ン 東櫛原陸 競品 規格 単価 金額 適要
連 式 ト 信装
置 式 備 式
私 次 各号 い 当 旨 警察 部 福岡県 対 通知 あ こ 契約 解除 さ 異議あ こ 場合 い 解除 私 損害 あ 福岡県 そ 損害 賠償 求
遊約金 福岡県 契約金額 金額 納入
計画的又 常習的 暴力的 法行為等 行い 又 行う そ あ 組織 暴力的組織 いう あ
役員等 個人 あ 場合 け そ 者 法人 あ 場合 け そ 法人 役員又 当 個人若 く 法人 経営 実 参画 い 者 いう 暴力的組織 構成員 構成員 さ 場合 含 構成員等 いう い
構成員等 あ こ 知 こ 雇用 又 使用 い
第 号又 第 号 当 あ こ 知 そ 請契約 次及び 次 請 降全 請契約 含 又 資材 原材料 購入契約等 締結 実 知 契約等 締結 場合 あ 当 実 明 速や 契約 解除 適 是 措置 行わ い 含
自社 自己若 く 第 者 利益 図 目的又 第 者 損害 え 目的 暴力的組 織又 構成員等 利用
暴力的組織又 構成員等 経済 利益又 便宜 供
役員等又 使用人 個人 私生活 い 自己若 く 第 者 利益 図 目的若 く 第 者 損害 え 目的 暴力的組織若 く 構成員等 利用 又 暴力的組織若 く
構成員等 経済 利益若 く 便宜 供
役員等又 使用人 暴力的組織又 構成員等 密接 交際 又 社会的 非難さ 関係 い 暴力的組織又 構成員等 飲食 遊戯等 共 こ 暴力的組織又 構成員等 主 催 パ テ そ 会合 出席 こ 等
前項第 号又 第 号 当 由 無 確認 役員 簿等 提出 求 速や 提出
福岡県知
殿
契約者住所
氏 印
成 日
備考 入 見積 金額 契約希望金額 108 100 相当 金額 記入 こ
契約金額 入 書 見積書 記載さ 金額 当 金額 8% 相当 金額 加算 金額 ○○○○ 未満 捨 記入 こ
o 備
¥
←入 金額 税抜 価格 訂○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
記
入
見積 い
入札書提出日→
福岡県知
殿
住所 氏
印
契約 容 記
契約金額 ¥
う 引 係 消費税及び地方消費税 額¥
私 責任 い 契約 解除さ 遊約金 契約金額 金額 納入 こ 場合 途損害賠償 請求 さ 異議 あ
私 責任 い 履行期限 履行 終わ 遅滞損害金 遅延日数 応 未納部 金 パ ント 金額 納入
私 こ 契約 関 次 各号 い 当 こ 契約 解除さ 異議あ こ 場合 い 解除 私 損害 あ 福岡県 そ 損害 賠償 求
公 引委員会 私 私的独占 禁 及び公 引 確保 関 法 昭和 法 第 号 第 条 規定 遊反 行為 私 構成 業者 業団体 法第 条第 号 規定 遊反 行為 含 独占禁 法遊反 いう あ 法第 条 規定 排除措置命 行い
当 排除措置命 確定
公 引委員会 私 独占禁 法遊反 あ 法第 条第 項 規定 課徴金 納付 命 当 納付命 確定
私又 私 表者 理人 使用人そ 従業員 刑法 明治 法 第 号 第 条 又 法第 条 規定 刑 確定
私 前項 規定 福岡県 契約 解除 こ い 契約 解除 否 問 わ 契約金額 相当 金額 賠償金 福岡県 指定 期間 福岡県 支払い
契約 履行 完了 様 福岡県 支払う必要 い 認 こ 限 あ
私 福岡県 生 実際 損害額 前項 定 金額 超え 場合 い 福岡県 当 超え 金額 併 請求 こ い 異議あ
合計
代表取締役 △△ △△
◎ ◎◎◎ ◎◎◎日
福岡市博多区○○○○○
●●●●●●
株
品
規格
連 式 ト 信装
置 式 備 式
数量
単価
金額
◎ ◎◎◎ ◎◎◎
適要
入
書
見 積 書
請 書
◎ ◎◎◎ ◎◎◎ー
納 期 限
成
日
納入
久留米場 福岡県久留米ン 東櫛原陸 競私 次 各号 い 当 旨 警察 部 福岡県 対 通知 あ こ 契約 解除 備考 入 見積 金額 契約希望金額 相当 金額 記入 こ
入
参加資格者
簿
載さ
い 法人
表者
人
入
場合
記入例
表 締役印
↓これより下は記入しないこと
o 備
¥
←入 金額 税抜 価格 訂○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
記
入
見積 い
入札書提出日→
福岡県知
殿
住所 氏
印
契約 容 記
契約金額 ¥
う 引 係 消費税及び地方消費税 額¥
私 責任 い 契約 解除さ 遊約金 契約金額 金額 納入 こ 場合 途損害賠償 請求 さ 異議 あ
私 責任 い 履行期限 履行 終わ 遅滞損害金 遅延日数 応 未納部 金 パ ント 金額 納入
私 こ 契約 関 次 各号 い 当 こ 契約 解除さ 異議あ こ 場合 い 解除 私 損害 あ 福岡県 そ 損害 賠償 求
公 引委員会 私 私的独占 禁 及び公 引 確保 関 法 昭和 法 第 号 第 条 規定 遊反 行為 私 構成 業者 業団体 法第 条第 号 規定 遊反 行為 含 独占禁 法遊反 いう あ 法第 条 規定 排除措置命 行い
当 排除措置命 確定
公 引委員会 私 独占禁 法遊反 あ 法第 条第 項 規定 課徴金 納付 命 当 納付命 確定
私又 私 表者 理人 使用人そ 従業員 刑法 明治 法 第 号 第 条 又 法第 条 規定 刑 確定
私 前項 規定 福岡県 契約 解除 こ い 契約 解除 否 問 わ 契約金額 相当 金額 賠償金 福岡県 指定 期間 福岡県 支払い
契約 履行 完了 様 福岡県 支払う必要 い 認 こ 限 あ
私 福岡県 生 実際 損害額 前項 定 金額 超え 場合 い 福岡県 当 超え 金額 併 請求 こ い 異議あ
福岡市博多区○○○○○
●●●●
株
福岡支店
支店長 △△ △△
代理人 ■■ ■■
◎ ◎◎◎ ◎◎◎
日
合計
◎ ◎◎◎ ◎◎◎ 式
入
書
見 積 書
請 書
◎ ◎◎◎ ◎◎◎ー
納 期 限
成
日
納入
久留米場 福岡県久留米ン 東櫛原陸 競適要
品
規格
連 式 ト 信装 置 式 備
数量
単価
金額県外
店
あ 法人
支店
入
参加者
簿
載さ
支店長
外
者 委任
け
理人
入
場合
記入例
理人 使用印
↓これより下は記入しないこと
o 備
¥
←入 金額 税抜 価格 訂○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
記
入
見積 い
入札書提出日→
福岡県知
殿
住所 氏
印
契約 容 記
契約金額 ¥
う 引 係 消費税及び地方消費税 額¥
私 責任 い 契約 解除さ 遊約金 契約金額 金額 納入 こ 場合 途損害賠償 請求 さ 異議 あ
私 責任 い 履行期限 履行 終わ 遅滞損害金 遅延日数 応 未納部 金 パ ント 金額 納入
私 こ 契約 関 次 各号 い 当 こ 契約 解除さ 異議あ こ 場合 い 解除 私 損害 あ 福岡県 そ 損害 賠償 求
公 引委員会 私 私的独占 禁 及び公 引 確保 関 法 昭和 法 第 号 第 条 規定 遊反 行為 私 構成 業者 業団体 法第 条第 号 規定 遊反 行為 含 独占禁 法遊反 いう あ 法第 条 規定 排除措置命 行い
当 排除措置命 確定
公 引委員会 私 独占禁 法遊反 あ 法第 条第 項 規定 課徴金 納付 命 当 納付命 確定
私又 私 表者 理人 使用人そ 従業員 刑法 明治 法 第 号 第 条 又 法第 条 規定 刑 確定
私 前項 規定 福岡県 契約 解除 こ い 契約 解除 否 問 わ 契約金額 相当 金額 賠償金 福岡県 指定 期間 福岡県 支払い
契約 履行 完了 様 福岡県 支払う必要 い 認 こ 限 あ
私 福岡県 生 実際 損害額 前項 定 金額 超え 場合 い 福岡県 当 超え 金額 併 請求 こ い 異議あ
代理人 ■■ ■■
◎ ◎◎◎ ◎◎◎
日
福岡市博多区○○○○○
●●●●●●
株
代表取締役 △△ △△
◎ ◎◎◎ ◎◎◎
合計
式
入
書
見 積 書
請 書
◎ ◎◎◎ ◎◎◎ー
納 期 限
成
日
納入
久留米場 福岡県久留米ン 東櫛原陸 競適要
品
規格
連 式 ト 信装 置 式 備
数量
単価
金額
表
締役
外
者 委任
け
理人
入
場合
記入例
理人 使用印
↓これより下は記入しないこと
成
日
福岡県知
殿
委任者
住所
会社
氏
印記 者
理人 入
担当者
定
次
項 委任
理人 入
担当者 氏
印委任
項
連
式スタ
ト
信装置一式 備8
係
務
入
見積 関
務
保証金又 保証物 納付並
還付請求
領収 関
務
委
任
状
委任状作成例 名簿登載者から入札担当者へ 委任状
成
日
福岡県知
殿
委任者
住所
会社
氏
代表者印 →
印記 者
理人 入
担当者
定
次
項 委任
記
理人 入
担当者 氏
代理人
私印 →
印シャチハタ印
不可
委任
項
連
式スタ
ト
信装置一式 備8
係
務
入
見積 関
務
保証金又 保証物 納付並
還付請求
領収 関
務
委
任
状
記
資格者
簿
載さ
い
表者
社
載さ
い 場合
表
締役 支店等
載さ
い 場合 支店長等
入
理人 入
担 当者
行わ
提出
書類
入 前
提出
く さい
委任者
欄
資格者
簿
載さ
い
表者
記載
委
任者
○印
社
場合
表者印
表 締役印等
支店等
場合
支店長印等 必 押
く さい
理人 入
担当者 氏
○印
理人 入 担当者
様式第 号
成 日
福岡県総務部総務 務厚生課長 殿
業者住所
業者
表者 実印
資格者番号※
入 案件
申請者 録業種
申請者 入 参加資格 格付 ※
入 参加申請締 日 い
会社更生法 成 法 第 号
基 く更 手続開始 申立 無
入 参加申請締 日 い
国 都遈府県 市 指 停 期間
中 あ
入 保証金 納付又 減免方法
福岡県 店
※福岡県 店 い場合 項目 記入
福岡県 支店又 営業所等
中小企業基 法第 条各号
営業 種類
申請者 資 金 出資 総 ※
個人 業主 記入 要
申請者 常時使用 従業員 数 店
全 支店等 合計数
※ 入 参加資格決定通知書 記載 い
担当者
※ 競争入 参加資格申請時 県外 店 あ 表者 理人 支店長 営業○
○所長等 委任 い 場合 理人 住所
卸売業 サ ビス業 小売業 そ
氏 電 番号 FAX番号
入 参加確認通知書送付先
※ 増資又 減資 競争入 参加資格申請時 申請 資 金 異 場合○
○ ヶ 行さ 記 項証明書 原 又 写 添付 く さい
人
い ○
入
参加申請書
記入 案件 参加 く申請い
記
そ 無
い
連 式スタ ト 信装置一式 備8
AA A
期間中 あ 期間中 い
現金 入 保証保険契約 履行証明書
記契約 容 誠実 履行さ 証明
成 日
証明者 印 数量 規格
物品購入証明書
商号 営業所
納 入 者 住 所
備考 金
表 者
品
納入 日
契約 日
契 約 日
履 行 期 限
成 日
成 日
成 日
成 日
納入者住所
商号 営業所
表者
記案件
い
履行確認書 作成 依頼
連 式 ト 信装置 式 備
総務
務厚生課調遉班用
¥
履 行 確 認 書
交 付 願
案 件 契約金額 備考
¥
入
参加申請書
提出期限
提出
く さい
確認書 使用
入
案件
契 約 日
履 行 期 限
成○○ ○ ○○日
成○○ ○ ○○日
成○○ ○ ○○日
成○○ ○ ○○日
納入者住所
商号 営業所
株式会社○○○○
表者
○○ ○○
記案件
い
履行確認書 作成 依頼
連 式 ト 信装置 式 備
履 行 確 認 書
交 付 願
案 件 契約金額 備考
福岡
○○区○○
目 ○○
○○
総務
務厚生課調遉班用
○○○○○ ¥ ○ ○○○ ○○○ 備○○
○○○○○ ¥ ○ ○○○ ○○○ 備○○
入
参加申請書
提出期限
提出
く さい
確認書 使用
確認書 使用
入
案件
整理番号 場合 記載 さい
○○
物 品 売 買 契 約 書
物品 売買 関 福岡県 発注者 いう。) 注者
いう。) 間 次 契約 締結
売買
第 条 注者 表 掲 物品( 物品 いう。) 発注者 売 渡 、発注者 買い
物品 数量等
第 条 物品 数量、契約金額、履行期限、履行場所、契約保証金等 表 物
品 規格 構造 形状 寸法等 表 検査
第 条 注者 物品 納入 あ そ 旨 発注者 通知
い
発注者 注者 物品 納入 注者 立会い 検査 行う
金 支払
第 条 注者 前条第 項 検査 合格 請求書 売買 金 支払い
発注者 請求
発注者 前項 請求 あ そ 日 30日 注者 支払わ
い 部 払
第 条 発注者 必要 認 場合 注者 物品 完納前 物品 既納部 相当
金額 金額 部 払 発注者 請求 替え又 補修
第 条 納入 物品 、12 発注者 責 帰 べ 理由 い 破損 、又
故 発注者 注者 対 そ 替え又 補修 要求
注者 発注者 前項 要求 あ 注者 費用 発注者 指定
期日 替え又 補修 い 注者 行わ い 発注
者 行 そ 費用 注者 担
遅滞損害金
第 条 発注者 注者 そ 責 帰 べ 理由 履行期限 履行 終わ
遅滞損害金 徴
前項 遅滞損害金 額 履行期限 翌日 起算 物品 完納 期間 応
未納部 金 73.0パ セント 相当 金額 納期 延期
第 条 発注者 注者 申請 天災地変そ 注者 責 帰 べ 理由
い 履行期限 履行 い 認 履行期限 延期
契約 解除
第 条 発注者 次 各号 い 該当 任意 契約 解除
場合 い 解除 注者 損害 あ 発注者 そ 賠償
責 わ い
(1) 履行期限 履行 終わ 見込 い 認
(2) 天災地変そ 注者 責 帰 べ 理由 い 履行期限 履行
い 認
(3) 注者 誠意 く 完全 契約 履行 終わ 見込 い 認 (4) 履行 関 行 あ 認
発注者 契約 関 注者 次 各号 い 該当 契約
解除 場合 い 解除 注者 損害 あ 発注
者 そ 賠償 責 わ い
(1) 公 引委員会 注者 私的独占 禁 及び公 引 確保 関 法 昭和 22 法 第54号 第 条 規定 遊 行 注者 構成 業者 業者団体
法第 条第 号 規定 遊 行 含 独占禁 法遊 いう
あ 法第49条 規定 排除措置命 行い 当該排除措置命
表者
福岡県知
小川
洋
(2) 公 引委員会 注者 独占禁 法遊 あ 法第62条第 項 規定
課徴金 納付 命 当該納付命 確定
(3) 注者又 注者 表者 理人 使用人そ 従業員 刑法 明治40 法 第 45号 第96 条 6又 法第198条 規定 刑 確定
発注者 警察 部 通知 基 注者 注者 共 企業体 あ
そ 構成員 い 者 項 い 次 各号 い 該当
契約 解除 場合 い 解除 注者 損害
あ 発注者 そ 賠償 責 わ い
(1) 計画的又 常習的 暴力的 法行 等 行い 又 行う そ あ 組織 暴
力的組織 いう あ
(2) 役員等 個人 あ 場合 そ 者 法人 あ 場合 そ 法人 役員又
当該個人若 く 法人 経営 実 参画 い 者 いう 暴力
的組織 構成員 構成員 場合 含 構成員等 いう
い
(3) 構成員等 あ 知 構成員等 雇用 又 使用 い
(4) 第 号又 第 号 該当 あ 知 そ 請契約 一
次及び 次 請 降全 請契約 含 又 資材 原材料 購入契約等 締結
(5) 自社 自己若 く 第 者 利益 目的又 第 者 損害 え 目的 暴力的組織又 構成員等 利用
(6) 暴力的組織又 構成員等 経済 利益又 便宜 供
(7) 役員等又 使用人 個人 私生活 い 自己若 く 第 者 利益
目的若 く 第 者 損害 え 目的 暴力的組織若 く 構成員等
利用 又 暴力的組織若 く 構成員等 経済 利益若 く 便宜 供
(8) 役員等又 使用人 暴力的組織又 構成員等 密接 交 又 社会的 非
難 関係 い
遊約金
第10条 発注者 、 注者 責 帰 べ 理由 契約 解除 、遊約金 徴
前項 遊約金 額 契約金額 100 10 相当 金額 遊約金 徴 発注者 損害賠償 請求 妨 い
次 各号 掲 者 契約 解除 場合 第 項 該当 場合
(1) 注者 い 破産手続開始 決定 あ 場合 い 破産法( 成16 法 第 75号) 規定 選任 破産管 人
(2) 注者 い 更生手続開始 決定 あ 場合 い 会社更生法( 成14 法 第154号) 規定 選任 管 人
(3) 注者 い 再生手続開始 決定 あ 場合 い 民 再生法( 成11 法 第225号) 規定 選任 再生債務者等
第 項 場合 い 契約保証金 納付又 わ 担保 提供 行わ い
発注者 当該契約保証金又 担保 遊約金 充当
(賠償 定)
第10条 前条 規定 わ 注者 第 条第 項 規定 発注者 契約
解除 い 契約 解除 否 問わ 、契約金額 100
20 相当 金額 賠償金 発注者 指定 期間 発注者 支払わ
い 契約 履行 完了 様 発注者 支払う必要 い
認 限 い
前項 規定 、発注者 生 実 損害額 項 定 金額 超え 場合 い
発注者 当該超え 金額 併 請求 妨 い
補 則
第11条 前各条 定 ほ 契約 履行 い 必要 項 政府契約 支
払遅延防 等 関 法 (昭和24 法 第256号)及び福岡県 務規則(昭和39 福岡県規 則第23号) 定
協 議
第12条 契約 定 ほ 疑義 生 又 必要 項 い 発注
者 注者 協議 定
契約
証
書
通
作成
発注者及び
注者
記
押印
各自
通
保
日
発注者
福岡県
表者
福岡県知
小川
洋
注者
所
務所
所在地
表
表
物
品
寸
法
製
作
会
社
そ
物
品
形
状
履
行
場
所
様書
契
約
保
証
金
務規則第170条
免除
ほ
徴
そ
備考
う
引
係
消費税及び地方消費税
額
注者
課税
業者
あ
場合
○
契約金額
108
8
乗
得
額。
未満
捨
)
数
記入
物
品
規
格
物
品
構
造
契
約
金
額
¥
(
う
引
係
消 費 税
及
び
地
方
消
費
税
)
¥
履
行
期
限
成」0
」
」0日
物
品
連発式スタ
ト発信装置一式
備85
物品
表
成
日
福岡県知
殿
所
氏
又
称
及び
表者
印
※ 記 暴力団排除条項各号 解釈 い 裏面 確認 い
誓
約
書
私
福岡県
福岡県暴力団排除条例
基
公共工
そ
県
務又
業
暴力団
利
い
う
暴力団員
暴力団若
く
暴力団員
密接
関係
者
入
契約
排除
い
認識
うえ
裏面
記載
項
い
説明
了解
記
項
い
誓約い
○
項
場合
契約
解除等
貴県
行う一
措置
い
異議
申
立
行い
記
物品売買契約書第
条第
項
暴力団排除条項
いう
○○
各号
い
該当
暴力団排除条項第
号又
第
号
該当
由
無
確認
○○
裏
物品売買契約書抜粋 暴力団排除条項
第 条
~ 略
(
1)
暴力団排除条項第 号
第 号関係
構成員等 あ
実 知
構成員等 雇用
い 場合又 暴力的
組織若 く 構成員等 あ 等
実 知
そ 者
請契約若 く
資
原
料 購入契約等 締結
場合 あ
当
実
明
速や
解雇 係 手続や契約 解除
適
是
措置 行わ い
当
実 知
行
い
(2)
暴力団排除条項第 号関係
密接 交際
例えば
人又 知人
会食 遊戯 旅行 ス
ツ等 共
交遊
い
あ
社会的 非難さ
関係
例えば構成員等 自
主催
パ
テ そ
会合 招待
う 関係又 構成員等 主催
パ
テ そ
会合 出席
う 関係 あ
暴力団排除条項各号
解釈
い
第 条 ~ 略
注者 警察 部 通知 基 注者 注者 共 企業体 あ
そ 構成員 い 者 項 い 次 各号 い 当
契約 解除 場合 い 解除 注者 損害
あ 注者 そ 賠償 責 わ い
(1) 計 的又 常習的 暴力的 法行 等 行い 又 行う そ あ 組織
暴力的組織 いう あ
(2) 役員等 個人 あ 場合 そ 者 法人 あ 場合 そ 法人 役員又
当 個人若 く 法人 経営 実 参 い 者 いう 暴力的
組織 構成員 構成員 さ 場合 含 構成員等 いう い
(3) 構成員等 あ 知 構成員等 雇用 又 使用 い
(4) 第 号又 第 号 当 あ 知 そ 請契約 一次
次 請 降全 請契約 含 又 資 原 料 購入契約等 締結
(5) 自社 自己若 く 第 者 利益 図 目的又 第 者 損害 え 目的
暴力的組織又 構成員等 利用
(6) 暴力的組織又 構成員等 経済 利益又 便宜 供
(7) 役員等又 使用人 個人 私生活 い 自己若 く 第 者 利益
図 目的若 く 第 者 損害 え 目的 暴力的組織若 く 構成員等
利用 又 暴力的組織若 く 構成員等 経済 利益若 く 便宜 供
(8) 役員等又 使用人 暴力的組織又 構成員等 密接 交際 又 社会的
非難さ 関係 い
第 条 注者 注者 責 帰 べ 理由 契約 解除 遊約金
徴収
前項 遊約金 契約金 相当 金 遊約金 徴
収 注者 損害賠償 請求 妨 い
次 各号 掲 者 契約 解除 場合 第 項 当 場合
(1) 注者 い 破産手続開始 決定 あ 場合 い 破産法( 成16 法 第
75号) 規定 選任さ 破産管 人
(2) 注者 い 更生手続開始 決定 あ 場合 い 会社更生法( 成14 法 第154号) 規定 選任さ 管 人
(3) 注者 い 再生手続開始 決定 あ 場合 い 民 再生法( 成11 法 第225号) 規定 選任さ 再生債務者等
第 項 場合 い 契約保証金 納付又 わ 担保 提供 行わ い
連 式 ト 信装置 式 備
福岡県立久留米 ン 陸 競 場 福岡県久留米 東櫛原
成 日
20 火
21 水 公告 入 説明書 配 開始
22 木
23 金
24 土
25 日
26 質問 付〆 ~
27 火
28 水 質問回答 掲示 ~
1 木 入 参加申請書 提出〆 ~
2 金
3 土
4 日
5 等品申請 付締 ~
6 火
7 水
8 木 等品申請 認等通知期限
9 金
10 土
11 日
12 入 書 郵送 場合 入 保証金 納付 ~
郵送 入 書提出〆 ~
13 火 入 書 持参 場合 入 保証金 納付 ~
持参 入 書提出〆 ~
14 水 開 ~
15 木
16 金
入
日程表
案件