全文
様式第７号（第１１条関係）
前払金（中間前払金）追加請求書
年 月 日 （宛先）入間市長
請求者（受注者） 所 在 地 商号又は名称 代表者職氏名 ㊞
入間市建設工事前金払取扱要綱第１１条第１項の規定により、次の工事について、前金払（中間前 金払）による前払金（中間前払金）を追加請求します。
追 加 請 求 額 円
工 事 名
契 約 締 結 日 年 月 日
工 期 年 月 日から 年 月 日まで 請 負 代 金 額
（ 変 更 後 ） 円
受 領 済 前 払 金
（中間前払金）額 円
※ 添付書類 保証事業会社と締結した保証契約に係る保証証書 振込口座
振 込 先 （ 受 注 者 ）
金融機関名 銀行・信用金庫
農業協同組合 店
口 座 番 号 フ リ ガ ナ 口 座 名 義
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