第 ５ 号 様 式 第 ９ 条 関 係
特 定 施 設 ( 害 物 質 使 用 特 定 施 設 ) 承 継 届 出 書
年 日
小 千 谷 市 長 あ
届 出 者 印
特 定 施 設 ( 害 物 質 使 用 特 定 施 設 ) 係 届 出 者 地 位 を 承 継 し た 新 潟 県 生 活 環 境 保 全 等 関 条 例 第 2 0条 第 3項 第 3 1条 第 2項 ､ 第 4 7条 第 2 項 ､ 第 8 6 条 第 2項 第 9 8 条 及 び 第 1 2 1条 第 項 い 準 用 場 合 を 含 む 規 定 よ ､ 次 届 け 出 ま
工 場 等 名 称 ※ 整 理 番 号
工場等 所在地 ※ 受 理 年 日 年 日
施 設 種 類 H 1 4 . 4 . 2 6 届 出 ※ 施 設 番 号
施設 設置場所
承 継 年 日 年 日
氏 名 又 名 称
被
承
継
者
住 所
承 継 原 因
※ 備 考
備 考
※ 印 欄 記 載 し い こ
