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様式第３号（第７条関係）
登 録 さ れ て い る 認 可 地 縁 団 体
印 鑑
認 可 地 縁 団 体 の 名 称
認 可 地 縁 団 体 の
主 た る 事 務 所 の 所 在 地
( 登 録 資 格)
() 代表者等の
生 年 月 日
年 月 日
代 表 者 等 の 氏 名
上記のとおり認可地縁団体印鑑登録証明書 枚の交付を申請します。
申請者 □本 人 住所
（注意事項）
１ この申請は本人が自ら手続きをしてください。代理人によるときは、委任の旨を証する 書面が必要です。
２ 登録資格（ ）の欄には、代表者、職務代行者、仮代表者、特別代理人又は清算人の いずれかを記載してください。
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・１事業所１登録：全てのＥＰＡに対し共通（ 有効期限：２年 ） ・登録申請書の作成⇒ＷＥＢ上での電子申請（ 手数料不要 ）
