北多摩南部脳卒中地域連携診療計画書
その
その
•
大腿骨頚部骨折
•
脳卒中
•
•
糖尿病
•
心筋梗塞
•
認知症
武蔵野･三鷹
診療計画書
病診連携
複数主治医
治療方針の共有
情報共有 ート
医療機関と在宅支援者との連携 北
多 摩南
部医 療圏
北多摩南部医療圏
(武蔵野 、三鷹 、小金井 、調 、府中 、狛江
医療機関中心
医療管理システムの中で
在宅生活も
視野
入
ケアマネ
ャーへの情報伝達
兼
他地域 い し 評価さ
計画管理病院以外へ 入院 パ 対象外
脳卒中発症に
入院患者
計画管理病院へ入院
連携病院へ 転院
(パスそ そ 所持者
・10日前後 方針 決ま い ・合併症の治療あ
・一般病院・療養型病床へ転院 ・連携登録先以外の ハ病院へ転院
同 病院 急性期～回復期 ・急性期病院 直接在宅
一般病院･療養型等へ転院
(パスの対象か 外 )
在宅へ
地域連携パス の成立 そ
回 復 期 病 院 へ 転 院
パス対象外に
各急性期病院の対応 回復状況の差 ＝ 病院 パス対象者数の違い 回復期病院 改善 パスの対象 っ も自立 ベ っ 退院の方も多い
ケ マネ ャ っ
情報 欲しいケ パ 対象外
診療連携パ
以外
人へ
応用的活用
•
回復期病院
び
ケ
マネ
ャ
向け
連携
ト
そ
3
使い方
•
診療所向け
連携
ト
そ
４
使い方
マニュ
作成
ケ
マネ
ャ
へ
広報
脳卒中連携パ
導入後
効果
• そ 他 疾患 含 在宅支援者 連携 考え
え う った
• 疾患 関わ ず 療機関 ケ カンフ ン
機会 増えた
• 訪問看護 入 いケ カンフ ン 行わ
う っ た
以前 医療依 高い人 対 医療職中心 医療管理
退院時カン ン ほ カン
ン 目的 医療課題 含 患者 生活支援
へ 少し 変わ
• ケ マネ ャ 敷居 高 った 療機関 カンフ
三鷹武蔵野地 認知症連携 イメ
師 会
ト ト
在宅認知症相談機関
武蔵野市 三鷹市
地域包括支援センタ
在宅介護支援センタ
周辺症状対応病院 療養病院
P i g y W r i g Gr u
ト
紹介状
相談事前チェック ト
ご家族もしく 相談機関 記入
相談機関→
療機関連絡 ト
相談機関記入
療機関→
相談機関連絡 ト
も 忘れ相談医記入
紹介状 も 忘れ相談医記入
受診結果報告書
専門病院記入
経過報告書
医療機関記入
介護保険 サ ビス
りつけ医
も の 忘 れ
相 談
専 門 病 院
( 杏 林 大 学 附 属 病 院 武 蔵 野 赤 十 字 病 院 等
サポ ト医
三鷹
武蔵野認知症連携
考え
会
• 専門 療機関
杏林大学病院 武蔵野赤十 病院 他
• 師会
武蔵野市医師会 三鷹市医師会
• 行政関係
武蔵野市高齢者支援課
高齢者支援係
地域支援係 地域包括支援ｾﾝﾀｰ
武蔵野市 在宅介護支援センタ
三鷹市高齢者支援課
師会
連携
成21 4 ケ マネ ャ 研修センタ
高齢者支援課 地域支援係 移管
• ケ マネ ャ へ 療連携研修
Ｈ 度 開始
地域 多職種 医療職 講師 し 依頼
医療 福祉 相互理解 連携 強化 狙い し
• ケ マネ ャ 地 別ケ 検討会
介護保険導入当初
地域 医師 講師 招い 勉強会
地域 師⇔ケ マネ
顔
見え
関係
く
訪問看護
テ
ョン
訪問
ハ
タッフ
連携
訪問看護
テ
ョン
訪問
ハビ
テ
ョン
事業者連絡会
開催
•
事業者同士
仲間
く
•
情報交換
課題
共
•
多職種
Ｄｒ
ケ
マネ
ヘ
パ
等
連携
け
課題等
確認
び他職種へ
師会
連携
参加者： 師会 歯科 師会 薬剤師会 成2
武蔵野赤十字病院 療連携センタ 訪問看護 テ ョン
多摩府中保健所
武蔵野市健康福祉部
健康課 障害者福祉課
高齢者支援課 地域包括支援センタ 含
在宅 護支援センタ 6 所 福祉公社
武蔵野市訪問看護 テ ョン連絡協議会代表
武蔵野市 護支援専門員連絡協議会 代表
武蔵野市訪問 護事業者連絡会 代表
◆
立場
理解
課題
共有へ
前進
◆
後
在宅支援
在
方
検討
成 参加
保健 療 福祉サ ビ 調整会議 師会主催
成
参加 …
武蔵野市
地域包括支援センタ
地域包括支援ｾﾝﾀｰ
• 地域 全市的 視野
考え
医療連携 ケ マネ支
援 育成 虐待防止連絡
会
• 個別支援 介護予防や
入院や施設ケ 中心
• 虐待 権利擁護ケ
い 在宅介護支援セ
ンタ 後方支援 協働
在宅 護支援ｾﾝﾀｰ
• 地域包括支援ｾﾝﾀｰ
ランチ
• 身近 地域 相談窓口
• 在宅生活者 個別支援
中心 担当
個別ケ 実態把握
や個別 ケ マネ支援
• 身近 地域 関係作
