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別記様式第４の４（第16条関係）
指定申請書
年 月 日
認定地方公共団体の長の氏名 殿
個人事業者の氏名又は法人の名称及び代表者の氏名 印
東日本大震災復興特別区域法第39条第１項に規定する指定を受けたいので、東日本大震災復 興特別区域法施行規則第16条第１項の規定に基づき、下記のとおり申請します。
記 １．個人事業者の氏名又は法人の名称及び代表者の氏名
２．個人事業者の住所又は法人の本店若しくは主たる事務所の所在地
３．設立年月日（法人に限る。）
４．指定事業者事業実施計画（別紙）
（備考）用紙の大きさは、日本工業規格Ａ列４番とすること。
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