様 式 第 ７ 号 第 条 関 係
浄 化 槽 設 置 費 補 助 金 交 付 請 求 書
成 月 日
柏 原 市 長 殿
住 所 氏 名 ㊞
成 月 日 付 け 第 号 交 付 決 定 通 知 受 け ま し 浄 化 槽 設 置 費 助 成 金 つ い 次 お り 請 求 し ま す
． 交 付 請 求 額
請 求 金 額
金 円
． 口 座 振 替 申 出 書
金 融 機 関 名
支 店
預 金 種 類
普 通 総 合 ・ 当 座 ・ そ 他
口 座 番 号
口 座 名 義 人
ﾌ ﾘ ｶ ﾞ ﾅ
※ 郵 便 貯 金 口 座 振 替 ま せ
※ 口 座 名 義 申 請 者 本 人 口 座 記 入 し く さ い 連 盟 又 申 請 者 口 座 い 場 合 委 任 状 必 要 す
※
受 付 印
※ 欄 記 入 し い く さ い
