全文
平成 年 月 日
(20 )
（あて先）城陽市長
申込者名 所在地
事業者名
代表者名 印
（個人の場合は、住所及び氏名）
ふるさと城陽応援寄附「記念品」募集事業参加申請書
ふるさと城陽応援寄附「記念品」募集要項に基づき、ふるさと城陽応援寄附「記念品」 募集事業への参加を申し込みます。
なお、申し込みをするにあたり、事業における役員等が、暴力団員による不正な行為の 防止等に関する法律(平成３年５月１５日 法律第７７号第２条第２号)に規定する暴力団員
でないことを誓約するとともに、城陽市が主たる事業所の存する市町村税の納付状況の調 査等を行うことに同意します。
事業者名 所在地：
事業者名 （代表者名） 業種・業務内容
記念品名
記念品価格
連絡先 担当部署
役職及び担当者名
電話番号
FAX番号
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