(※ 血液型 わ い場合 不明 記入し く さい
※ 箇所記入 ます 身体状況を く把握し い 医療機関を優先し く さい
業所 担 当
※ 服薬 人 薬剤情報提供書 写し や 薬手帳 写し を入 く さい
(※
そ 他救急隊員 へ 伝言
記 入 例
支援 業者等
備 中 花 子
ア ギ 無 あ 食物ア ギ そば い
手 術 歴
体内 金属 あ
あ い わ い
※ 脳梗塞 透 析
高血圧 ○ そ 他 喘息
指定居宅介護
○○○○居宅介護支援 業所
担当民生委員氏名 漢 太郎
服薬 無 持 病
心臓病 糖尿病
高梁 郎 弟 総社市中央○○番地
0866-92-**** 090-****-****
成羽 三郎 子 高梁市成羽町成羽○○番地 0866-42-****
(※ つけ医療機関 つけ医療機関
○○○病院 ○○○第 病院
緊急連絡先氏名 続 柄 住 所 電話番号
住 所 町内会 電話番号
高梁市松原通 ０ 松原通 0866-21-0265 氏 名
フ ナ
生 日 性 別 血液型
高梁
タ ハシ
太郎
タ ウ
昭和 日 男 ※ +Ａ 型
救 急 情 報
成 日作成
成 日変更
数 前 肺 手術をし
眠 い時 睡眠薬を服用す こ あ
