様式第 号 第 条関係
成 日
あ 先 宇都宮市長
申請者 住所
氏 ㊞
℡
木造住宅耐震改修補助金交付申請書
木造住宅 耐震改修又 耐震建 えを実施 あ ,宇都宮市木造住宅耐震改修補 助金交付要綱第 条 規定 基 , 記 交付申請 ま 。
記
工 事 区 分 □ 耐震改修 □ 耐震建 え
申請者選定届 □ 不要 □ 必要 □ 今回提出
共 通
事 項
耐震診断結果 部構造評点 小値 .
耐震改修 又 除却 を行 う 住 宅
所 者 住 所 氏 等
□ 申請者
□ 記以外 申請者 続柄 住所
氏 所在地 宇都宮市 戸建 住宅
種類
□ 専用住宅 □ 併用住宅
住宅以外 □店舗 □そ 他
建築 日 昭和 日 建築確認 昭和 日
規 模 地 階 地 階
床面積
階 ㎡
階 ㎡
合計 ㎡ 住宅部分 面積 ㎡
事業 実 施予定期
間
耐震改修 成 日 ~ 成 日
建 え
除却 成 日 ~
新築 成 日 ~ 成 日
改 修
契 約 予定額
耐震改修
※ フ ォ ム 工 事 を 耐 震 工 事 一 体
契約 場合 , 記以外欄 フ
ォ ム相当分を記入 く さい。
記以外 合 計
建 え
建 え 後 住 宅
所 者 住所 氏
等
□ 申請者
□ 記以外 申請者 続柄 住所
氏
添付書類
◎ 共通 ○ 耐震改修 △ 耐震建 え 状況 省略 能 書類
※1 申請者 補助対象住宅 所 者 , 当該補助事業 係 費用 支払い者 あ 場合 ※2 木造住宅耐震診断補助金を利用 い 場合
※3 栃木県住宅耐震推進協議会会員 建築士 耐震改修 係 設計及び工事監理を行う場合 ※4 市税納税状況確認 関 意書を提出 場合
※5 申請者 補助対象住宅 所 者 あ 場合 ※6 延べ面積 100㎡を超え 場合
※7 補助対象住宅 移転補償事業 対象 い い場合
№ 書 類 称 等 備 考
補助金申請者選定届 別添様式 ◎
※1 耐 震 改 修 又 除 却 を 行 う 住 宅
建 築 時 期 及 び 所 者 確 認 書 類 写
登記事項証明書 登記簿 ,課税 帳登録事
項証明書 ◎
耐 震 診 断 結 果 報 告 関係書類
(1) 耐 震 診 断 結 果 報 告 書 写
建 築士 建築 物 耐震診 断結 果報告 等 標 準的様式そ 他書類 成 18 国住指第 1」85 号 を用い 作成 あ こ 。
◎ ※「 (「) 建築士免許証 写
(」) 使 用 プ ロ グ ム 評価書 写
財 団法 人日本 建築 防災協 会以 外 プ ログ ム 場合 , 協会 木造住宅耐震診断プ ログ ム評価書 交付を受け い こ 。
事業計画書 別添様式 ◎
工程表 施工業者又 設計事務所 作成 ◎
耐 震 改 修 工 事 設 計 関係書類
(1) 耐震改修工事設計書 別添様式
社 団法 人栃木 県建 築士事 務所 協会 主催 木造住宅 耐震診断 補強方法講習会 又 こ 等 市長 認 を受講 ,受 講修 了書 交付 を受け 建 築士 作成
あ こ 。
耐 震 補 強 後 部 構 造評 点 小値 1.0 以 こ ,補強箇所及び補強 容 確認
書類
○
(「) 補強提案書 別添様式
○ ※」 (」) 講 習 会 受 講 修 了 証 写
(4) 建築士免許証 写 (5) 使 用 プ ロ グ ム
評価書 写
財 団法 人日本 建築 防災協 会以 外 プ ログ ム 場合 , 協会 木造住宅耐震診断プ ログ ム評価書 交付を受け い こ 。 見積書等 (1) 耐震改修 要 費用
見積書
フォ ム工事 一体契約を 場合 , フォ ム分を含
○ (「) 耐 震 改 修 要 費 用
相当額算定表
別添様式
△ 市 税 等 完
納証明書
(1) 市税完納証明書 ◎
※4 (「) 国 税 及 び 県 税 納 税 証
明書
国税 そ
県税 栃木県提出用
○ 所 者 等
関 係 確 認
書類
(1) 申 請 者 補 助 対 象 住 宅 所 者 関係
戸籍等 ◎
※5 (「) 申 請 者 耐 震 建 え 後
住宅所 者 関係
△ ※5 10 建 え 後 住 宅 設 計 者 及 び 工 事 監 理
者 確認 書類 別添様式
建 築士 適正 設 計及び 工事 監理を 行う あ こ 。
△ ※6
11 移転補償 関 書類 移 転補 償 容 再築 いこ 確 認
書類