回
い
日
ち
回
い
連絡先
ん く
電話
んわ
番号
ば ん う
生
せい ん
日
計画
い く
作成日
くせい
作成
く せ い
補助者 保護者 障
う
い程度
い
分
く ん
無
あ
分
く ん
1 2 3 4 5 6
目標
く う
:
市担当課
ん う
理
ゅ
日 成
いせい ん
日
ち
※こ 様式
う
よ 難い こ 様式
う
準
ゅん
別 様式
う
を使うこ 担当者
ん う
給者
ゅ ゅう
番号
ばん う
週
ゅう
成
いせい ん
日
ち
目標
く う
:
◎生活
せ い
希望
う
や目標
く う
組
く
いこ
□宿泊型
ゅ く く
自立訓練
く ん ん
□そ 他 □居宅
く
介護
い
身体
ん い
介護
い
家事援助
え ん
通院
う い ん
介助
い
通院
う い ん
等
う
乗降
う う
介助
い
□共
う う
生活
せい
介護
い
□ 療
い う
型児童
う
発達支援
えん
□重度
ゅ う
訪問
う ん
介護
い
□施設
せ
入所
ゅう
支援
えん
□行動
う う
援護
えん
利用者
う
氏
い
□地域
ちい
定着
いち く
支援
えん
頻度
ん
時間
ん
□放課後
う
等
う
デイサ ビス
昭和
う わ
成
い せい ん
日
ち
希望
う
生活
せい
や目標
く う
困
ま
っ い こ
も記入
ゅ う
く さい
□そ 他 □ 行
う う
援護
えん
◎利用
う
い福祉
く
サ
ビス
サ
ビス
い
☑
利用
う
回数
い う
□自立訓練
く ん ん
機能
う
生活
せい
□そ 他
週
ゅう
日 中
っ ち ゅ う
活 動
う
住 い
□就労
ゅう う
移行
い う
支援
えん
□児童
う
発達支援
えん
□生活
せい
介護
い
目標
く う
:
□就労
ゅう う い く
支援
えん
型 □短期
ん
入所
ゅう
□就労
ゅう う い く
支援
えん
型 週
ゅう
そ
他
利用
う
日数
う
□重度
ゅ う
障害者
う い
等
う
包括
う
支援
えん
□共
う う
生活
せい
援助
え ん
在 宅
い く
共
ょ う う
サ
ビス等
う
利用
う
計
い
画
く
案
あん
障
う
がい児支援
え ん
利用
う
計画
い く
案
あん
サ
ビス等
う
利用
う
計
い
画
く
案
あん
障
う
がい児支援
え ん
利用
う
計画
い く
案
あん
セルフプラン
◎週間
ゅう ん
計
い
画
く
表
う
金
ん
土
日
ち
5:00
4:00
6:00
火
水
い
木
く
8:00
7:00
9:00
10:00
11:00
13:00
12:00
14:00
16:00
15:00
17:00
18:00
19:00
21:00
20:00
22:00
23:00
0:00
1:00
週
ゅう
単位
んい
以外
い い
サ ビス