別紙 意書様式表面
調査に関わる 意書
Agreement of Authorization
治療開始日 年 日
Starting date of medication Year Month Day
患者
患者
住所 生年 日 年 日
Patient
Name of patient Address
Date of birth Year Month Day
原市 御中
私(療養を受け 者) ，私 世帯主， ， 原市
職員又 原市 委 し 事業者 ，海外療養費申請書類 あ 事実 療養行為を行 日
時，場所，療養内容 を確認す ，申請書類 提供等 ，療養行為を行 者 照
会を行い，当該者 照会 対す 情報 提供を受け こ 意します。
ま ， 確認 あ ，パスポ ト コピ 必要 場合 ，パスポ トを 原市
提示す こ 併せ 意します。
To: Mihara City
I (patient who has received treatment), and my head of house hold, authorize Mihara City or its staff, and its subcontractors to refer and obtain any and all factual information related to an overseas medical treatment benefit claim(s) filed or to be filed including date of the treatment, place, and any treatment records and information from the medical organization in order to verify by submitting the related application forms.
Also, I agree to submit a photocopy of my passport if it is necessary along
verification process written above.
別紙 意書様式裏面
署 ・押印欄
Signature
署 押印 ，治療を受け 本人 行 さい。 ，次 場合 ，親権者 本人 未成
年 場合 ，成年後見人 本人 成年被後見人 場合 ，法定相続人 本人 死亡し い 場合
署 ，押印し さい。
Insured person who has received treatment shall sign one’s signature. However, in the following case, guardian (insured person is under age), guardian of adult (insured person is adult ward), heir (insured person is dead) shall sign one’s signature.
氏 印
住所 日付 年 日
患者 関係 ：本人 親権者 法定相続人 そ 他
※ 本 意書 効期限 署 日 ６ 間 す。
Signature
Address
Date Year Month Day
(Relation to patient)：Self Guardian ･ Heir Other
※ This agreement of authorization expires 6 month after the signed date.
，国や地域，医療機関 所定 意書や委任状 を求 場合，所定 書類
必要事項を 載頂くこ あ ます。
Also, we might ask you to fill out the formatted documents if countries or regions, and medical institutions required submitting their format of agreement of authorization or authorization letter.
※ 線部全 い 入し く さい。
※ Please fill it out about all the underline parts.
