頁数
入 参加資格審査申請書
間委任状
使用印鑑届
印鑑証明書
営業 一覧表
－ 法人 場合 必要 証明書類
－ 個人 業主 場合 必要 証明書類
希望 品目表
別表 品目別留意 項 ～
営業許可一覧表
許可証明書等
業務経歴書
資格者一覧表
定定資格者証等
城陽市税納付状況等調査 意書
消 税及び地方消 税 納税証明書
城陽市 水道料金及び 水道使用料 納付状況 い
目次
成「9 」0 度 「01】 「01〒 度
物 品 供 給 等
○提出方法
京都府城陽市 総務部 管財契約課 契約検査係
定定定定定定定定定定定定定定定定定定定定定定定定定定定定定定定定項目
入 参加資格審査申請 手引
○申請書提出
○申請 者 資格 1
○
○
○
市町 税 消 税及び地方消 税 滞納 い いこ 細 頁 参照
営業 関 官公庁 許可 認可 届出 録等 必要 業務 い こ 得 い こ
申請書提出区分
城陽市 け 入 参加資格審査申請 付 次 希望 業種 応 申請 く さい
申請 者 資格
成 被後見人及び被保 人並び 破産者 復権 得 い者 いこ
城陽市 水道料金及び 水道使用料 滞納 い いこ 細 頁 参照
イ 表紙 背表紙 商号又 称 入 こ 提出方法
申請書類 郵送又 持参 提出
公営企業 城陽市 水道部 別途申請 不要
提出書類 番号 イ Ａ 縦紙 色指定 綴 こ
イ 表紙 裏面 担当者 申請書 載 項 把握 者 刺 定定定定付 こ
建設工事
そ 他 コン タン
全 物品供給
労働者派遣
建設コンサ タント等 物品供給等
建設コン タン 等 当 い業務※ 測量
建築関係建設コン タン
手引 物品供給等 対応し いま
土木関係建設コン タン 地質調査
補償関係コン タン
※ 建設コン タン 等 申請書類中 希望 業務表
当 い業務
添付書類等
非該当 ○をし 場合 添付書類 不要
申立中 会社更生法 成 法 第 号 基 く更生手 又
Ａ
カタ グ パンフ ット等を添付 場合 フラットファイ 尾 綴 く い 無 い 記 報告義務 無 関わ 表 該当 障 い者を雇用し い 場合 を○ 囲 当 い場合 無 ○
く さい
障害者 用 進等 関 法 毎 回 日現在 け 身
体障 い者 知的障 い者及び精神障 い者 用 関 状況 障害者雇用状況報 告書 管轄公共職業安定所長 報告 義務を 場合 提出し 報告書 写しを添付し く い
貸借対照表及び損益計算書
更生手 等開始 決定時以降 定款 役員等 変更 あ 場合 当 変更 証 明 書類
ＩＳＯ認証 得 無
郵便番号 在地 商号又 称 代表者職 氏 電 番号 ＦＡＸ番号 及び 電子メ ア 欄 入 代わ 印等 押印 可
入漏 特 い う注意 く さい
お 建設業許可を し い城陽市指定給排水装置工事事業者 物品供給等 申請書類 中 希望 品目表 40)そ 他業務委 等 給排水装置工事 記入し 申請し く い
更生手 等開始 決定書 写
提出書類 作成時期 い 更生手 等開始 決定時以降 時点 い 作成 く さい 損益計算書 い 貸借対照表 作成 基 時
点 間 け 作成 く さい
共 企業体 構成員 一部 更生手 開始決定者等 い 場合 引 共
企業体 さ 場合 い 扱い 様
○ 場合 佐８４9000定 佐８４14000定 録証等 写 各 部 添付 く さい
常用雇用障 い者 無 更生会社・再生手続中等 該当
民 再生法 成 法 第 号 基 く再生手 以 更生手 等 いう 手 開始 申立 手 開始決定 間 指 申立中 場合 申立 書面 写 提出 く さい
作成方法等
録番号 欄 申請時点 市 既 録 住1】 度以降 行 い 録
希望 場合 新規 う ○ 録時 市 付 録番
号 入 く さい
新規 録 希望 業者 新規 ○ 録番号 入 提出 く さい
申請時 状況 変わ 遅滞 く変更 届け出 く さい
再生中 更正手 等 手 開始決定 手 終結決定 間 指 再 生中 場合 以 Ａ 及び 提出 く さい
重度身体障がい者 重度身体障がい者 重度知的障がい者 重度知的障がい者
身体障がい者 精神障がい者
知的障がい者 精神障がい者
短時間労働者
※短時間労働者 週間 所定労働時間が 時間以上 時間未満 者とする
常用労働者
要否
作成方法等
お 実印を使用印鑑 場合 使用印鑑届を提出し く い
市様式 準 独自様式 使用を認 ま 最 段 店等 い 載 く さい
原則 い 行後 ヶ 以内 限 ま 写 提出 場合 倍
率 変え Ａ イ 複写 く さい
営業所一覧表
お 社以外 営業所を し い場合 営業所一覧表を提出し く い 任者 設け 場合 原則 任支店等 段目 載 く さい
使用印 役職 又 氏 等 表示さ 限 会社 け 印鑑 役職 又 氏 等 合致 い印 不可 任者欄 任者 設け 場合 限 入 く さい
印鑑証明書
法人 代表者 印鑑証明書 法務 行 個人 あ 人 印鑑証明書 市 町 行 提出 く さい 何 写し可
入 見積 契約締結 契約代金 請求 領等 使用 印鑑 届け
実印 欄 実印 法務 市町 長 証明 代表者 印鑑 押印 く さい 使用印 欄 実印 使用印鑑 使用 場合 実印 実印以外 代表者印 使用 場合 そ 印 押印 く さい 任者 設け 場合 任者印 使用印
原則 複数 印 押印 い く さい 複数 印 押印さ 場合 複数一対 使用
印 認 市 引等 い 複数 印 い 不足 押印さ 書類
無効 年間委任状
市独自様式 使用 原則
任者 印 使用印鑑届 い 届け 使用印 押印 く さい
使用印鑑届
支店等 入 見積 契約 代金 請求及び 領 任者 設け 場合 必要 お 任者を設け い場合 不要
日 国籍 方 場合
日 国籍 い方 外国人 民 場合 民票 写し
成年被後見人及び被保 人 し 記 い い 証明書 -
希望 品目表
直前 間 実績 欄 城 城陽市 公 城陽市以外 官公庁 民 民間企
業 当 ○ く さい 複数 当 場合 複数 そ ○ く
さい 当 実績 証明 業務経歴書 必要
法人 場合 必要 証明書類
要否
原則 行後 ヶ 以内 限 お 写し 可 しま
日 国籍 方 籍地 市町 役場 申請 く さい -
申請者 個人 場合 身元証明書 外国人 民 場合 民票 写 及び 成 被 後見人及び被保 人 さ い いこ 証明書 提出 く さい 写 可
準備方法等
商業 簿謄 履歴 項全部証明書 必要
個人事業主 場合 必要 証明書類
市町 役場 証明さ 項目 異 注意く さい
地 城陽市 場合 市民課 民票 写 申請 く さい 籍 城陽市 場合 市民課 身 証明書 申請 く さい
日 国籍 い方 地 市町 役場 申請 く さい 人以外 方 申請 場合 委任状 必要
人及び 人 一世帯 属 家族以外 方 申請 場合 委任状 必要
郵送 証明書 請求 従来 お 東京法務局 扱いま 東京法務局後見 録課 電 － －
身元証明書
全国 法務 地方法務 証明書 交付 務 行 い 支局・出張所 行 いま
京都地方法務局 代表電 － －
希望 欄 希望 品目 ○を記入し く い
お 希望 い 録 ま 注意く い
具体的内容 欄 別表 参考 け く 入 く さい
最寄 法務 地方法務 又 法務 ペ 申請用紙 寄 こ
№
＜ 入例＞
6
書 及び 書用品 文言 一方又 両方 扱希望 応
明 後 品目 列 メ 自社製 場合
自社 入 品目 後 括弧書 入 く さい 教科書 」貨学校教材 そ 内容 入 く さい
＜ 入例＞
書 一般 書 雑 加除整理 書用品 書備品等
務用品 机 椅子 メ
コン ュ タ機器 パソコン ４A機器 メ
＜ 入例＞
教科書 後 教科 列 メ 自社製 場
合 自社 入 品目 後 括弧書 入 く さい 家具 及び インテ ア用品 文言 一方又 両方 扱希望
応 明 後 品目 列 メ 自社製
場合 自社 入 品目 後 括弧書 入 く さい
書 書用品 家具 インテ ア用品
学校教材
品目 列 メ 自社製 場合 自社 入 品 目 後 括弧書 入 く さい
玩具 具等 ここ 希望内容 入 く さい 学校 具 ンコ等 ここ 含
2 務以外 用途 机 椅子 ここ 含
家具 タン 食卓机
インテ ア用品 テン イン 別表 品目別留意 項
扱品目 留意 項
務用品 及び コン ュ タ機器 文言 一方又 両方 扱
希望 応 明 後 品目 列 メ 自社
製 場合 自社 入 品目 後 括弧書 入 く さ 務用品 い
コン ュ タ機器 1
3
学校 具 ンコ等 4貨保育用教材 そ 内容 入 く さい
教科書 全教科
社会 学校用地 地球儀 理科 人体模型
工 粘土
＜ 入例＞
教科書以外 学校教材 教科 扱希望 応 明 後 品目 列 メ 自社製 場合 自社 入 品目 後 括弧書 入 く さい
幼稚園 小学校及び中学校 そ教材 使用さ 対
象 入 一般使用 想定さ そ 当 別 項
目 5貨楽器類 【貨 書 書用品 〒貨地 印刷 売 9貨 ポ 用 品 10貨厨 機器 11貨被服 衣料 1「貨電気製品 ミ ン 1】貨化学工 業薬品 農業薬品 」1貨理化学機械器具 等 併 く さい
保育用教材 4
楽器類 5
品目 列 メ 自社製 場合 自社 入 品 目 後 括弧書 入 く さい
音楽教材 当 思わ 」貨学校教材 入 く さい
＜ 入例＞
ア メ コ
№
10
11 被服 衣料
電気製品 及び ミ ン 文言 一方又 両方 扱希望 応
明 後 品目 列 メ 自社製 場合
自社 入 品目 後 括弧書 入 く さい
品目 列 メ 自社製 場合 自社 入 品 目 後 括弧書 入 く さい
家庭科教材 当 思わ 」貨学校教材 入 く さい
消防用被服 「」貨消防用具 入 く さい 厨 機器
12 電気製品 ミ ン
地 印刷 〒貨地 印刷 そ 内容 入 く さ い
9
地 印刷 及び 地 売 文言 一方又 両方 扱希望
応 明 後 品目 列 メ 自社製 場
合 自社 入 品目 後 括弧書 入 く さい 学校教材 当 思わ 地 等 」貨学校教材 入 く さい
8 地 印刷 売
品目 列 メ 自社製 場合 自社 入 品 目 後 括弧書 入 く さい
体育教材 具等 当 思わ そ
」貨学校教材 4貨保育用教材 入 く さい
＜ 入例＞
電気製品 全般 売 修理 メ ミ ン 電動ミ ン メ 印刷 印刷用品
ポ 用品 7
印刷 タイ 写植 印刷 製 印刷用品 各種用紙類 インク 印刷機
印刷 及び 印刷用品 文言 一方又 両方 扱希望 応
明 後 品目 列 メ 自社製 場合
自社 入 品目 後 括弧書 入 く さい
＜ 入例＞
13
石油類 及び 気体燃料 文言 一方又 両方 扱希望 応
明 後 品目 列 く さい
器具 及び 石油器具 文言 一方又 両方 扱希望
応 明 後 品目 列 メ 自社製 場
合 自社 入 品目 後 括弧書 入 く さい 厨 用 大型 ン 等 10貨厨 機器 入 く さい
＜ 入例＞
器具 給湯器 メ
14
扱品目 留意 項
気体燃料 パン 石油類 気体燃料
石油器具 メ
石油器具
家庭科教材 当 思わ 」貨学校教材 入 く さい
必要 営業許可等 石油製品 売業届出書 揮 油 売業者 録通知書 液化石油 売 業許可証 い 営業許可一覧 表 必要 項 入 許可証等 写 添付 必要 あ
＜ 入例＞
石油 ﾚｷ ｭ ｰ ｿ ﾊｲｵ ｿ 軽油 A重油 特A重油 白灯油
№ 扱品目 留意 項
自動車 輪自動車 自転車 及び 自動車等用品
文言 い 又 全 扱希望 応 明 後 品
目 列 メ 自社製 場合 自社 入 品目 後 括弧書 入 く さい
自動車 輪自動車 自転車 自動車等用品 15
必要 応 営業許可等 自動車 解整備 業認定書 指定自 動車整備 業指定書 い 営業許可一覧表 必要 項 入
許可証等 写 添付 く さい
＜ 入例＞
自動車 解整備 業 普通自動車医小型貨 小型四輪自動車小型 輪自 動車 小型 輪自動車 軽自動車
輪自動車 小型 輪自動車 メ 自動車 普通自動車 小型自動車 メ
自動車等用品 タイ 部品類 ン 等 メ
16
薬品 療器具 及び 材料 文言 い 又 全
扱希望 応 明 後 品目 列 メ
自社製 場合 自社 入 品目 後 括弧書 入 く さい
必要 応 営業許可等 療用具 売業届出済証 薬品 売業許可証 い 営業許可一覧表 必要 項 入 許 可証等 写 添付 く さい
＜ 入例＞ 薬品 療器具
材料
療器具 救急資機材 保健衛生器具 機能回復訓練機
17
必要 応 営業許可等 毒物劇物一般 売業 録票 農薬 売業届 い 営業許可一覧表 必要 項 入 許可証 等 写 添付 く さい
理科教材等教材 当 思わ 」貨学校教 材 入 く さい
化学工業薬品 及び 農業薬品 文言 一方又 両方 扱希
望 応 明 後 品目 列 メ 自社製
場合 自社 入 品目 後 括弧書 入 く さ い
＜ 入例＞
農業薬品 乳剤 消毒剤 駆除剤等 化学工業薬品
農業薬品
メ メ イ 現像焼付
貴金属 時計 メ 19
広告 伝 及び 印章類 文言 い 又 全
扱希望 応 明 後 品目 列 メ
自社製 場合 自社 入 品目 後 括弧書 入 く さい
＜ 入例＞
看板 テ 印
18 広告 伝 印章類
貴金属 時計 及び メ 文言 い 又 全
扱希望 応 明 後 品目 列 メ
自社製 場合 自社 入 品目 後 括弧書 入 く さい
＜ 入例＞
№
＜ 入例＞ 金庫
24
金庫 コイン
そ 他紙製品 イ ペ パ メ
消防用具 消防設備 及び 消防設備点検 文言 い 又 全 扱希望 応 明 消防用具 希望 場合 後 品目 列 メ 自社製 場合 自 社 入 品目 後 括弧書 入 く さい
雑 類 日用雑 清掃用品 ワ ク 陶磁器 花器類 茶道具類
23
品目 列 メ 自社製 場合 自社 入 品目 後 括弧書 入 く さい
必要 応 営業許可等 消防設備業届出書 消防設備点検業 届出書 い 営業許可一覧表 必要 項 入 許可証 等 写 添付 く さい
消防自動車等 車両 15貨自動車 輪自動車 自転 車 自動車等用品 入 く さい
＜ 入例＞
消火器 消防用被服 現場活動機器 22 焼却炉
消防用具 21
＜ 入例＞ コ 用紙 更紙 紙製品
コ 用紙 更紙 及び そ 他紙製品 文言 い 又 全 扱希望 応 明 そ 他紙製品 場合
後 品目 列 メ 自社製 場合 自社 入 品目 後 括弧書 入 く さい
20
荒物 雑 類 陶磁器 製品
荒物 雑 類 陶磁器 及び 製品 文言 い 又 全 扱希望 応 明 後 品目 列 メ 自社製 場合 自社 入 品目 後 括弧 書 入 く さい
飲食料品
念品 旗 及び 幕 文言 い 又 全 扱
希望 応 明 後 品目 列 メ 自社
製 場合 自社 入 品目 後 括弧書 入 く さ い
＜ 入例＞
念品 敬老会 チョイ 念品 旗 幕
扱品目 留意 項
＜ 入例＞ 荒物 金物
品目 列 メ 自社製 場合 自社 入 品 目 後 括弧書 入 く さい
25
ぶ 建具 入替 張替 寝具 畳 建具
27 26
牛乳 茶 食品 出
寝具 畳 建具 及び 文言 い 又
全 扱希望 応 明 後 品目 列 メ
自社製 場合 自社 入 品目 後 括弧書 入 く さい
＜ 入例＞
品目 列 メ 自社製 場合 自社 入 品 目 後 括弧書 入 く さい
＜ 入例＞
№
＜ 入例＞
＜ 入例＞ 34 農耕用品 花 植木類
農機具 苗 種子 生花 肥料 飼料
業 35
直接 コン ュ タ 観葉植物 車両 間接
市 行う 見積 決定 他社 納入 物品 対 料率 設定 間接的 行う 場合 間接
市 様 基 く物品 自社 い 手配 直接 場合
直接 入 く さい
直接 場合 後 品目 列 メ
自社製 場合 自社 入 品目 後 括弧書 入 く さい
品目 列 メ 自社製 場合 自社 入 品 目 後 括弧書 入 く さい
＜ 入例＞ 33 水用建設材料等
水用弁類 水道メ タ 水用機器等
品目 列 メ 自社製 場合 自社 入 品 目 後 括弧書 入 く さい
32
測量業務 録 物品供給等 申請 建設コ ン タン 等 申請 く さい
測量 設計 製 度量衡
関 機器 30
31
＜ 入例＞
天気測定機器 実験用機器等 全般
公害測定器 工業用計器 建設 運搬等機械器具類 そ 他機械器具
水用除く
＜ 入例＞
扱品目 留意 項
水用 機械器具 」」貨 水用建設材料等 入 く さい
品目 列 メ 自社製 場合 自社 入 品目 後 括弧書 入 く さい
必要 応 営業許可等 計量器 売等 業 録証 計量器製 造 業 録証 計量器修理 業 録証 い 営業許可一覧表
必要 項 入 許可証等 写 添付 く さい
算数教材等 当 思わ 」貨学校教材 入
く さい
品目 列 メ 自社製 場合 自社 入 品 目 後 括弧書 入 く さい
品目 列 メ 自社製 場合 自社 入 品 目 後 括弧書 入 く さい
理科教材 当 思わ 」貨学校教材 入 く さい
理化学機械器具 水用除く
テン 使用 会場設営等 業務委 希望 場合 40貨そ 他業務委 等 入 く さい
28 テン
品目 列 メ 自社製 場合 自社 入 品 目 後 括弧書 入 く さい
29
品目 列 メ 自社製 場合 自社 入 品 目 後 括弧書 入 く さい
＜ 入例＞
ア 乳剤 常温合材 人孔蓋 瓦等 建設材料
水用除く
№
必要 応 営業許可等 尿浄化槽清掃業許可書 浄化槽清 掃業許可書 建築物環境衛生一般管理業 録証明書 建築物飲料水貯 水槽清掃業 録証明書 浄化槽清掃管理許可 い 営業許可一 覧表 必要 項 入 許可証等 写 添付 く さい
そ 他業務委 等 40
入力業務 テ 開 人材派遣 電算処理 人材派遣 電算講師 中 希望 応 業務 種類 列
以外 業務 そ 他電算処理 後 括弧書 具 体的内容 入 く さい
業務委
電算処理業務 39
扱品目 留意 項
必要 営業許可等 警備業 届出書 機械警備業 届出書 い 営業許可一覧表 必要 項 入 許可証等 写 添付 必要 あ
業務委 警備業務 37
物運送 旅 運送 労働者派遣 衛生検査 管理 調理業務 旅行代理業 会場設営 中 希望 応 業務 種類 列 以外 業務 そ 他業 務 後 括弧書 具体的内容 入 く さい
業務委 清掃業務 36
人的警備 機械警備 別 希望 応 入 く さ い
道路清掃 水管清掃 浄化槽清掃 汚水槽清
掃 清掃 貯水槽清掃 残滓処 人力除
草 公園清掃 中 希望 応 業務 種類 列 以外 清掃 そ 他清掃 後 括弧書 具体的内容 入 く さい
他 項目 当 い役務 提供 業務委 40貨業務 委 そ 他業務 入 く さい
い 当 い物品供給 い 入 く さい そ 他物品供給
41
処理 収 運搬 う 希望 応 業務 種類 入 以外 業務 そ 他不燃物処理 後 括弧書 具 体的内容 入 く さい
必要 応 営業許可等 産業廃棄物処理業許可証 産業廃棄 物収 運搬業許可 い 営業許可一覧表 必要 項 入
許可証等 写 添付 く さい 業務委
不燃物処理業務 38
必要 応 営業許可等 一般 域 物自動車運送 業免許 状 一般貸 旅 自動車運送業 一般労働者派遣 業許可 衛生検査
録証明書 い 営業許可一覧表 必要 項 入 許可証等 写 添付 く さい
営業許可一覧表
市様式 準 独自様式 使用を認 ま
営業許可一覧表 部 注 従 作成 く さい
業務経歴書
写し 可 しま
業務経歴書 部 注 従 作成 く さい
希望 品目表 希望 品目 い 法 必要 資格等 い 資格者人数 載 く さい 希望 品目 業務 人数 載 け 実 無効
注意く さい 業務 資格等 要 い場合 い 載 不要
希望 品目 載 け 実 無効 注意く さい 業
務 営業許可等 要 い場合 い 載 不要
資格者証等
資格者一覧表 証 資格 種類 内訳 資格者証等 写 複 数人 場合 う 添付 く さい
添付 資格者証等 写 者 技術職員 異動 あ 場合 遅滞 く当 変更 届け出 く さい
写し 可 しま 資格者一覧表
営業許可一覧表 許可 証 等 提出 く さい 許可証明書等
要件 対象者
城陽市 水道料金及び 水道使用料 滞納 い いこ
完納 未納 い さ い 証明書 そ 法人用 そ 個人用 提出 く さい
要件を満 し い を確認 証明書 提出 不要
水道料金及び 水道使用料 納 認 け 者 要件 満 い こ 扱い
消費税及び地方消費税 納税証明書
城陽市 水道料金及び 水道使用料 納付状況 つい
城陽市内 在 業 等 水道 使用者 義 対象 い 城陽市内 複数 務 等 場合 そ 全 務 等 対象
工 現場等 け 臨時栓 い 対象 留意事項
ま 写し 可 しま
対象 事業所等 要件
城陽市 水道 使用者 義 者 参加資格申請 者 法人 場合 法人 義 個人 業主 場合 個人 業主 義
※城陽市 課税 税目 全 対象 ま 市・府民税 個人事業主 法人市民 税 固定資産税 軽自動車税 う 該当 税目を 確認く い 該当 税目 い場 合 対象外 ま 意書 提出 必要あ ま
お 法人府民税や法人事業税等 納付状況 要件 し いま 城陽市税納付状況調査 意書
概要
成 度 入 参加資格審査 城陽市税 納税証明書 提出 省略 城陽市税納付状況等調査 意書 提出 変更 入 参加資格審査申請 あ 城陽市税 納付状況等 調査さ い
滞納 あ 場合 入 参加資格 消又 指 停止 ま 納期内納付 協力を お願いしま
調査事項
法人 店 任者を設け 場合 そ 支店等 個人 業主 代表者個人 対象 城陽市税を滞納し い い
2
3
4
5
7
8
9
10
11
12
13
14
＜提出方法＞
・申請書類 郵送又 持参 提出
・公営企業 城陽市 水道部 別途申請 不要
・提出書類 番号 フラットファイ Ａ 縦紙・色指定 し 綴
・フラットファイ 表紙・背表紙 商号又 称を記入
・フラットファイ 表紙 裏面 担当者 申請書 記載事項を把握 者 刺 付 こ
消 税及び地方消 税 納税証明書 そ 法人用 そ 個人用
※写 可
許可証明書等 ※写 可 業務経歴書
営業 一覧表
入 参加資格審査申請書
間委任状 ※支社 営業 等 入 見積 契約 代金 請求及び 領 場合 必要 使用印鑑届
□
担当者 刺 付け□
ＩＳＯ 録証等□
障 い者 用状況報告書□
タ グ等京都府城陽市
入 参加資格審査申請 付票 物 品 供 給 等
＜城陽市確認欄＞ ※申請者 入 い さい
資格者一覧表 ※業務委
成「9 」0 度 「01】 「01〒 度
1
6-2
個人事業主 場合
城陽市税納付状況等調査 意書 ※城陽市 納税義務 い場合 不要
6-1
希望 品目表
印鑑証明書 ※写 可
資格者証等 ※業務委 ※写 可 法人 場合
商業 簿謄 履歴 項全部証明書 ※写 可
身元証明書 外国人 民 場合 民票 写 ※写 可
営業許可一覧表
成 被後見人及び被保 人 さ い いこ 証明書 ※写 可
付印
付・仮 付
(い ○)
先
先
実印
－ － 定定定定定定定定定定
－ － 定定定定定定定定定定
電 番号 切AX番号
電子メ ア
在地
注 Ⅰ 内 当 ○ こ
無 常用 用障 い者 無
タ グ パン 添付 無
無
日
－ －
－ －
Ｉ定Ｓ定Ｏ定認証 得 無
無
支 社 支 営 業 城陽市 行わ 入 等 参加 い 項 基 資格 審査 申請
こ 申請書及び添付書類 べ 載 項 実 相違 いこ 誓約 郵 便 番 号
商 号 又 称 代表者職 氏 フ ガ ナ
－ 在 地
成 日
新規 録番号
定任定者 職 氏 任
者
場 合
支社等 称
城陽市公営企業管理者職務代理者
電 番 号
創業 日
城 陽 市 長
非 当 申 立 中 再 生 中
人
任者 支社等 委任 場合 Ｆ Ａ Ｘ 番 号
電子メ ア
法 人 個 人
物 品 供 給 等
Ⅱ． 又 該当 場合 手引 ペ ジ 示 書類 写しを添付 定定－
法人 個人 別 会社更生 民 再生手 資 金又 元入金 従業員人
先
先
実印
印
1 委任 項
(1) 入 及び見積 関 件
(2) 契約締結並び 契約履行 関 件 (3) 代金 請求 領 関 件
(4) 入 契約保証金 納付 請求 領 関 件 (5) 保証人 関 件
(6) 復代理人 選任 関 件 (7) そ 他契約履行 関 一 件 委任期間
代表者職 氏
私 次 任者 代理人 定 権限 委任
在地
成 定定 定定 定定 日
在地
委任者 商号又 称
城 陽 市 長
成 日
城陽市公営企業管理者職務代理者
任者 支社等 称
職 氏
成 日
先
先
注1 使用印 商号等 役職 又 氏 等 表示さ 限
注「 実印 使用印 届け 場合 い 実印 欄 使用印 欄 押印 く さい
成 定定 定定 定定 日
代
表
者
在 地
商 号 又 称
代 表 者 職 氏
城 陽 市 公 営 企 業 管 理 者 職 務 代 理 者
城 陽 市 長
実印 使用印
任
者
城陽市 行わ 入 等 こ 伴う契約 代金 請求及び 領等 使用 印 届け
在 地
支 社 等 称
職 氏
切AX番号
電 番号
15 14 13 12 11 10 9 8 7 6 5 4 3
№ 営業 等 称 郵便番号 在地
2
1 ※ 店医 社貨
全 ペ う 頁 具体的内容
主要 扱メ 入 こ
注
保育用教材
書 書用品
17 18 19 13
21
直前 間 実績 欄 城 城陽市 公 城陽市以外 官公庁 民 民
間企業 複数選択可 当 ○ 希望 欄 希望 ○ こ
希望 品目 い 必 具体的内容 入 こ 地 印刷 売
厨 機器
電気製品 ミ ン
石油類 気体燃料
薬品 療器具 材料
広告 伝 印章類 14
15 16 9 10 11 12 5 6 7 8
希望
城 公 民
扱 品 目
4 2 3
№ 直前 間
実績 務用品
コン ュ タ機器
学校教材 1
城 公 民
家具 インテ ア用品
城 公 民
城 公 民
楽器類 城 公 民
城 公 民
印刷 印刷用品 城 公 民
城 公 民
ポ 用品 城 公 民
城 公 民
被服 衣料 城 公 民
城 公 民
石油器具 城 公 民
城 公 民
自動車 輪自動車
自転車 自動車等用品 城 公 民
城 公 民
化学工業薬品 農業薬品 城 公 民
城 公 民
貴金属 時計 メ 城 公 民
城 公 民
荒物 雑 類 陶磁器
製品 城 公 民
紙製品 20
全 ペ う 頁 具体的内容
主要 扱メ 入 こ
注
焼却炉
24
消防用具
扱 品 目
32 29 30 31 22 23
27
金庫
33 34 28
直前 間
実績 希望
№
城 公 民
城 公 民
城 公 民
26 飲食料品 城 公 民
25 念品 旗 幕 城 公 民
寝具 畳 建具 城 公 民
テン 城 公 民
建設材料
水用除く 城 公 民
測量 設計 製 度量
衡 関 機器 城 公 民
理化学機械器具
水用除く 城 公 民
そ 他機械器具
水用除く 城 公 民
水用建設材料等 城 公 民 農耕用品 花 植木類 城 公 民
36 業務委 清掃業務 城 公 民
35 業 城 公 民
38 業務委
不燃物処理業務 城 公 民
37 業務委 警備業務 城 公 民
城 公 民
39 業務委
電算処理業務 城 公 民
40 そ 他業務委 等
直前 間 実績 欄 城 城陽市 公 城陽市以外 官公庁 民 民
間企業 複数選択可 当 ○ 希望 欄 希望 ○ こ
希望 品目 い 必 具体的内容 入 こ 41 そ 他物品供給 城 公 民
№ 許可 許可 種類 許可 日 許可番号
14－1 石油製品 売業届出書
14－「 揮 油 売業者 録通知書
14－」 液化石油 売 業許可証
15－1 自動車 解整備 業認定書
15－「 指定自動車整備 業指定書
1【－1 療用具 売業届出済証
1【－「 薬品 売業許可証
1【－」 高度管理 療機器等 売業許可証
1【－4 高度管理 療機器等賃貸業許可証
1】－1 毒物劇物一般 売業 録票
1】－「 農薬 売業届
「」－1 消防設備業届出書
「」－「 消防設備点検業届出書
」0－1 計量器 売等 業 録証
」0－「 計量器製造 業 録証
」0－」 計量器修理 業 録証
」【－1 尿浄化槽清掃業許可書
」【－「 浄化槽清掃業許可書
」【－」 建築物環境衛生総合管理業 録証明書
」【－4 建築物環境衛生一般管理業 録証明書
」【－5 建築物飲料水貯水槽清掃業 録証明書
」【－【
浄化槽清掃管理許可 城南衛生管理組合」】－1 警備業 届出書
」】－「 機械警備業 届出書
」〒－1 産業廃棄物処理業許可証
」〒－「 産業廃棄物収 運搬業許可
40－1 一般 域 物自動車運送 業免許状
40－「 一般貸 旅 自動車運送業
40－」 一般労働者派遣 業許可
40－4 衛生検査 録証明書
40－5 城陽市指定給水装置工 業者
注
許可 欄 許可等 ○ こ
段 空欄部 段以外 許可等 い 任意 入 さい
許可 種類 許可証等 写しを添付し い
業 務 区 分
期間 自
元請種別 称 至
元請
請
元請
請
元請
請
元請
請
元請
請
元請
請
元請
請
元請
請
元請
請
元請
請
注
城 公 民 千
注者
千
城 公 民
件 概要 履行場
都道府県 請負代金 額
城 公 民 千
希望 品目表
№
城 公 民 千
城 公 民 千
城 公 民 千
城 公 民 千
城 公 民 千
城 公 民 千
城 公 民 千
期間 欄 物品等 い 自 契約日 至 納入日 入 こ
件 欄 業 入 件 内容 容易 断 い 概要 欄 説明 加え こ
こ 表 直前 間 主 業務及び直前 間 着手 主 未成業務 い 載 こ
欄 当 ○ こ
希望 品目表 № ～№ 希望 項目 い 一括 入 こ 可 こ 場合 希望 品目表 № 入
こ № ～№ い 項目毎 作成 こ
注者 種別 欄 当 ○ こ 城 城陽市 公 城陽市以外 官公庁 民 民間企業
第 1 種 第 2 種 第 3 種
第 1 種 第 2 種
自 家 用 電 気 工 作 物 主 任 技 術 者
第 1 種 第 2 種 第 3 種
特 第 1 第 2
イ 整 備 士
種 乙 種 丙 種
建 築 物 環 境 衛 生 管 理 技 術 者
衛 生 工 学 第 1 種 第 2 種
種 乙 種
特 種 第 1 種 第 2 種
種 乙 種
酸素 乏 硫化水素 酸 素 乏
貯 水 槽 衛 生 管 理 技 術 者
大 気 関 係 水 質 関 係 騒音振動関係
粉 関 係 ﾀ ｲｵｷｼ 関係 公害防止主任管理者
エ ネ ギ 管 理 士
特 殊 建 築 物 調 査 資 格 者 建 築 設 備 検 査 資 格 者
臨 床 検 査 技 師
保 健 師
公 園 施 設 製 品 安 全 管 理 士 公 園 施 設 製 品 整 備 技 士 冷 凍 機 械 責 任 者
険 物 扱 主 任 者
公 害 防 止 管 理 者
防 火 管 理 者
酸 素 乏 険 作 業 主 任 者
消 防 設 備 士
衛 生 管 理 者
電 気 主 任 技 術 者
電 気 工 士
イ 技 士
消 防 設 備 点 検 資 格 者
文 書 情 報 管 理 士
資格 種類 内訳 資格者証等 写し 複数人 場合 う 分 を添付 し
く い
注 段 空欄部 段以外 資格者 い 任意 入 さい
成 定定 定定 定定 日
先
先
実印
