様 第６号（第１２条関係） 式
工 請 負 代 金 請 求 書 事
年 月 日
宛先）あま市長 （
住 人受譲権債 所
実 名 氏 印
年
記債権について下の代とおり請求します金負。譲月 日付け債権渡請承諾書に係る工事
記
１ 請求金額
金 円
た 代の事工 、 し金 だ
（ 訳） 内
(1) 請 金 代金額 円 負
(2) 前 金 金受領済額 円 払
(3) 部 金 額払金受領済円 分
(4) 履 金 遅滞 円合のの等金害損る額け場おに 行
(5) 今 金 請求金額 円 回
２ 承認番号
３ 振込口座等
金 融 機 関 名
銀 行
預 金 種 別
普 通
口 番号 座
信
用 フ 庫ガナ 金 リ
農 協
当 口 座 座
名 義
支 店
求者の連絡先 請
住 所
電 番号 話
Ｆ Ｘ 号 Ａ 番
