様 第六号（第九条の二関係） 式
新 ・ 更規 新 ［）１面第 （ ］
産 業 廃 棄 物 収 集 運 搬 業 許 可 申 請 書
年 月 日
岡 大 雅 市長様 山 森 夫
請申 者
（ － ） 〒
住 所
氏 名
名（法人にあっては称 及び代表者の氏名 ）
番話電 号
廃 14 条 1 処る物の第律法す理関掃清び及に 棄 第
項 図ので、関係書類及び面たを添えて申請しますいけ。棄規定により、産業廃物受収集運搬業の許可を の
事 の範囲（取り扱う産業廃棄物 業
の 類（当該産業廃棄物に石綿含 種
有 業廃棄物、水銀使用製品産業 産
廃 物又は水銀含有ばいじん等が 棄
含 。 れる場合は、その旨を含む ま ）
及 積替え又は保管を行うかどう び
別 紙 １
－ １
（
事 地 所及び事業場の所在 務
事 所 務
電話番号
事 場 業
電話番号
事 の用に供する施設の種類及び 業
数 量
別 紙
積 ２ え又は保管を行う場合には、 替
積 え又は保管を行うすべての場 替
所 所在地及び面積並びに当該場 の
所 とにそれぞれ積替え又は保管 ご
を う産業廃棄物の種類（当該産 行
業 棄物に石綿含有産業廃棄物、 廃
水 銀 使
※ 事 務 処 理 欄
（ ２面） 第
既 に 処 理 業 の
都 許 の日月年請、申はに合場請中申（号番名・市県府） 道 可
別 １－２のとおり 紙
申 者（個人である場合） 請
（ りがな） ふ
氏 名
生 年 月 日 本 籍
住 所
（法人である場合）
（ り が な） ふ
名 称
住 所
法 14 条 5 項 2 号 人規合場るあで者年成未るす定に（代理第法が者請申） 定 第 第 ハ
（個人である場合）
（ りがな） ふ
氏 名
生 年 月 日 本 籍
住 所
（法人である場合）
（ り が な） ふ
名 称
住 所
役 法合場るあで人が人理代定法（） 員
（ りがな） ふ
氏 名
生 年 月 日 本 籍
役 住 称・呼名所 職
役 （申請者が法人である場合） 員
（ りがな） ふ
氏 名
生 年 月 日 本 籍
役 住 称・呼名所 職
（ ３面） 第
発 100 分 5 以 100 分 5 総数済の額の資出は又主株るす有式株の株式のを 行 の 上 の
以
上 資おいて、当該株主又は出を合している者があるときに場）て額に相当する出資をしいるる者（申請者が法人であ の
発 済株式の 行
総 数
出 資 の 額 株
（ りがな） ふ
氏 又は名称 名
生 保 月日する株式の数 年 有
又 出資の金額 は
本 籍
割 住 合 所
令 6 条 10 に に合場るあが人用使該当請者申（人用使るす定） 第 の 規
（ りがな） ふ
氏 名
本 籍
役 住 名・呼称 所 職
備 考
１ ※欄は記入しないこと。
２ 6 条 10 定代理人」のから「令第法「欄 の
に 規 定 す
※ 手 料欄 数
〔 規〕 ８１，０００円 新
〔 新〕 ７３，０００円 更
※ 納 確認欄 入
〔 入額〕 円 納
〔 認日〕 年 月 日 確
〔 認者〕 確
※
受 欄 付
別 １－１ 紙
産 業 囲 範 の 業 事 の 搬 運 集 収 物 棄 廃 等 業
産 許 積 有 棄無有の管・保え類種の物廃無棄産るす請申廃業類種の物 業 可 替 ・
積 え・保管を行う産業廃棄物の種類 替
取 う 扱
品 目
限 がある場合 定
そ 内容 の
取 う 扱
品 目
限 がある場合 定
そ 内容 の
1 燃 殻 え
2 汚 泥
3 廃 油
4 廃 酸
5 廃 ルカリ ア
6 廃 ラスチック類 プ
自 車等破砕物 動
7 紙 ず く
8 木 ず く
9 繊 くず 維
10 動 物性残さ 植
11 動 系固形不要物 物
12 ゴ くず ム
13 金 くず 属
自 車等破砕物 動
14 ガ 1 ） スくず等（注 ラ
自 車等破砕物 動
15 鉱 い さ
16 が き類 れ
17 動 のふん尿 物
18 動 の 物
死 体
19 ば じん い
20 産 廃棄物処理物 業
21 輸
入 廃 棄物
許 積 え棄廃業産う行を管・保物物棄廃業産るす請申 可 替
石 含有産業廃棄物が 綿
含 れるかどうか ま
含 ・ 含 ・ 含まない含まない む む
水 使用製品産業廃棄物が 銀
含 れるかどうか ま
含 ・ 含 ・ 含まない含まない む む
水 含有ばいじん等が 銀
含 れるかどうか ま
含 ・ 含 ・ 含まない含まない む む
（ 1 ） コン クリ ート くを類きれが（ず 除 ず・スラ、ガはと等ずくスラく 注 ガ く
。）
・ 陶磁器 くずのこと。
（ 2 ） 合行を請申可、許は場の請申可許規う 注 新
も いて、取扱う品目に なに目品いは－ を付けるとこ。 に つの 印 を○ 扱、取 わ 印
（ 3 ） 現 新許可申請の場合は、 注 更
に 許 可 を 受 け て い
る のに つ ○印 を扱、取 わ 印 も う品目に扱、取てい －は目に品いな を付けること。
別 １－２ 紙
都 府 県 ・ 道
政 の 令 市 等 に お 得 状 況 け る 許 可 取
番 都 府県・市名 号 道
許 可 番 号
産 業 廃 棄 物 特
別 管 理産業廃棄物
収 処 分 業 収 処 分 業 運搬業運搬業 集 集
１ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８ ９ 10 11 12 13 14 15 16 17 18
備 １ ・市番号を都道府県とご許に記入すること可、その可既に処理業の許を有している場合は。 考
２ 請とこるす入記を日月年、申は合場の中請申可許。
３ 計画 の 別紙２－１（事業
概 載 載 定 は又場業事出 予 先 要記を 記に）類書たし た 予し 排 運搬定 （処分 場 ）
が 岡 山
別 ２－１ 紙
事 計 の 業 画
概 載 要を記 した書類
１
． 全体計画 事 業 の
２
． 収 集 運 種量搬運び及類棄の物廃業産るす搬等
産 廃棄物 業
の 種 類
運 量 搬
(t/ 月 又は
ｍ
3/ 月 )
性 状
（
固 泥 形状、液状、
状 等 ）
予
定 出事 業 場 の 排 積 替え又は保管を行う
場 合には積替え又は保
予
定 の名称及び 運 所 搬 在地 先
( 処 ) 分場の名称及び所在地
並 びに処理
方 法
１
２
３
４
５
６
７
８
備 考
載 の記にとご類種物取廃業産う扱棄
す る こ と
。
膏ーボド 銀使、はどな物棄廃業産品製、水用 安 動 なお石、廃物砕破等車、自
定 処分場 の 型最終 へ
埋 は 立 で き ないので
留 意 のこと。
別 ２－２－１ 紙
． 概 ３ 運 要 搬 施 設の
(1) 運 車 搬
両 船 一覧 （又は ） 運 搬
車
両 ( 船 ) の 称 舶 名
（ 体 車
の
形 状 寸 ） 形 法 ・ 式
自 車 動
登 録 番号
（
船 番号 大 載 分 舶 ） 積 最 量（ kg ） 所 区 有
１ 所 ・ 有
借 上
２ 所 ・ 有
借 上
３ 所 ・ 有
借 上
４ 所 ・ 有
借 上
５ 所 ・ 有
借 上
６ 所 ・ 有
借 上
７ 所 ・ 有
借 上
８ 所 ・ 有
借 上
９ 所 ・ 有
借 上
10 所 ・ 有
借 上
(2) そ 他 の
の
運 概 搬 施 設の 要
運 容 搬
器 途 の名等 用 容 備 量 考 称
(3) 積 概 え又は保管施設の 替 要
別 ２－２－２ 紙
運 車 搬
両 船 一覧 （又は ） 運 搬
車
両 ( 船 ) の 称 舶 名
（ 体 車
の
形 状 寸 ） 形 法 ・ 式
自 車 動
登 録 番号
（
船 番号 大 載 分 舶 ） 積 最 量（ kg ） 所 区 有
所 ・ 有
借 上
所 ・ 有
借 上
所 ・ 有
借 上
所 ・ 有
借 上
所 ・ 有
借 上
所 ・ 有
借 上
所 ・ 有
借 上
所 ・ 有
借 上
所 ・ 有
借 上
所 ・ 有
借 上
所 ・ 有
借 上
所 ・ 有
借 上
所 ・ 有
借 上
所 ・ 有
借 上
所 ・ 有
借 上
所 ・ 有
借 上
所 ・ 有
借 上
所 ・ 有
借 上
所 ・ 有
借 上
所 ・ 有
借 上
別 ２－３ 紙
４ 収 ． 集 運 搬業務の
具 体
的 計画 （車 両毎 の用 途 休 む含を数員業。） な 行、収集運搬業務うを 間 、時 及日業び 従
（ 営 ）理運の設施び及管収務業搬運集の １
管 理 体制
（ 両毎 の用 途 ）車 ２
（ 時間 ・ ）収集運搬業務を行う ３
休 業日等
（
４ 他 ） そ の
従
業 訳 員 数内
平 年 月 日 在 成 現
申 請者又は
申 登 請者の
記 上の役員
政
令 ６ 第 条の 10
で 準
用 ４ す る第 条の ７
相
談 役、 顧問
等 申請者の
登
記 外 以
の 役 員
事 運 員 務
転 業 計 員 手 作 そ 他 合 の
人 人 人 人 人 人 人 人
別 ４ ２－ 紙
５ 保 環境 ． 全
措
置 概 の 要
(1) 運 に 搬
際 講 し ずる 措置
① 飛 及 流 散 び
出 の 防止措置
② 悪 の 臭
漏 出の 防止措置
③ そ 他 の
の 全措置 環境 保
(2) 積 え又は保管施設において 替
講 ずる 措置
(3) そ 他 の
別 ５ ２－ 紙
積 え・保管場所の 替
概 要
１ 積替え又は保管の場所
所 地 在
面 計 積 ｍ
２
ち う
、保 管 の 場所の面積 ｍ２
作
業 場 所
の 面 積 ｍ２
積 え又は保管を行う産 替
業 類業廃棄物の種」うの欄）のとお産を行紙棄物の種類１－１（「積替え・保管り 廃 別
積 えのた 替
め の保管上限
及 積 び
み げ 上 ることがで
き 高 る
さ
保 ｍ３ ・ ｔ 上限 管
積
み げ 高 ｍ 上 こると さ が で きる
２ 概 積替え又は保管施設の
要
保 施設の 管
構 造
産 業 廃 棄
３ 積替え又は保管施設において
講 ずる 措置
周
囲 の 囲い及び表 示
産 業 廃 棄 物 の
飛 及び 流 散 出の 防止措置
産 業 廃
棄 下浸透 の地 物
の 防止措置
産 業 廃 棄
物 悪 の の 臭
漏 出の 防止措置
ね ず み
・
衛 害虫 の発生 生 防止措置
他 の 物 の 混 入 を
防 する 仕切 り等の 止 状況
そ の 他 産 業
廃 物の種類に 棄
応 じた 措置
別 ３ 紙
運 車 搬
両 写真 の
自 車 動
登
録 番号 両 車 の 名 称
（ 体 車
の
形 状 ）
前
面
写
真
意 注
事 項
両 ・車
の 面（ 真正 面）を 前 撮影 すること。
・
ナ ン バ
ー プ が確認できること。 レート
側
面
写
真
注意事項
・ 両 車
の 面（ 真横 ）を 撮影 すること。 側
体 ・名称等の車
の
表 示 が確認できること
事合には所定の項る（「産業廃棄場い物 既てに許可を有し
会社 名が事）」号番可許、「」）名者業（ 、「」車搬運集収
表
示 されていること。
小 由 表 示の み 取読 、は場いなれ合に さ等い 車りよに 体 が の 理
表
示
部 分を 拡 写真も 大した 添付すること。
撮 月 日 年 影
別 ４ 紙
運 容 搬
器 等の 写真
運 容 搬
器 途 等の名 用 称
意 注
事 項
器 ・容
の 写 全体 が るように 撮影 すること。
撮 月 日 年 影
運 容 搬
器 途 等の名 用 称
意 注
事 項
器 ・容
の 写 全体 が るように 撮影 すること。
撮 月 日 年 影
別 ５ 紙
事 の 業
開
始 に要する 方達調 載 資 金 の金資のそび及額総の 法を記 した書類
内 訳 金 額（千円）
事 の 業
開 始 に要する
土
地
収 運搬車 集
両
積 保管施設 替
調 借
入 金
（
借 先 入 名）
達
方
法
そ 他 の
増
資
事 の 業 開
始 に当たっ て 新 たに資金を 必
要 しない場合はその理 と
由
（ ○印 を記入するこ 当する番号に 該
と ）
① に事業を行うた 既
め 必 両 、事務所など に 要な車 、車 庫
を 必 有しており、新たに資金を 保
要 と し な い
。
② 新許可申請であり、新たに資金を 更
必 要としない。
③ の そ
他 具体的 さい。） （ に記入してく だ
備 内 考
訳 つ 応 変宜適 欄 いては、事業 計画 に じ 更すること の 事 に項
資 産 に 関 す る 調 書 個 人 用 ） （
年 月 日 在 現
資 内 数 価 、 千 容別 量種の 産 格 金 額 （
円
）
現
金 金 預
有
価 証 券
未 入金 収
受 手形 取
土
地
建 物
備 品
車
両
資 計 産
負 の 内 数 価 、 千 容 量 債 種 格 金 別 額 （
円
）
長
期 入金 借
短 期借
入 金
支 手 払 形
負
債 計
別 ６ 紙
誓
書 約
申 請 者
（ 届 出
者 ４ はに１第律法るす関掃、廃び及理処の物棄清 ）
条
第 ５ ら ヘか 約 し誓 すま。 第２号項 イ まるをとこあでで者いし当該にな
平
成
年 月 日
申 者 請
住 所
氏 （ 法人にあっては名称及び代表者の氏名） 名
印
岡 大 雅 市長様 山 森 夫
（ 紙 別
６ 参 の 考）
欠
条 い て 項 に 格 つ
廃 ４ 物関１第律法るすにの清び及理処掃 棄
条
第 ５ 項第２号
イ
項第 ４ イ いるす当該にかれずまので者 第 第条７ ５ 号 ら トか
ロ 暴 力 団 員 に よ る 不
廃 ５ 物す第条７第律法る関の掃清び及理処に 棄
項
第 ４ 号
イ
人 しくは 保 人で者産破は又 得 の 成 年 見後被 若 被 佐 復権 を ない も
ロ
刑 、それらの を 終行 わ りは、又 執 つ 禁 の以上 に処 せ 執 となくなが受こけを行る から日た 5 年 経 しない 錮 を 過 者
ハ この法律、
浄 化
槽 法（ 昭和 58 年 43 律第 法
号
） そ の 他 生 活 環 境 の 保 全 を 目 的 と す る 法
令 政 で
令
で る の れに令法のらはこくし 基づ く処分 しくは な員行当不よにる 為 防止 等律（す法るに関 平 定 め も 若 若 団力暴 の 成
3 年 77 号 32 条 2 条 7 項 除 律第第 法 。 の 第 を
く
。 法（ 明治 ） の 規定に 違反 し、又は 刑 40 年 45 号 律第第 法 ）
204 条 、 206 条 208 条 208 条 3 、 222 条 第第 第 、 、 の 第
若 し 247 く は 第
別 変 ７ （更新・ 紙
更 許 可 申 請 用
）
添 書 類 の 付
省
略 に 関 す る 申 書 立
平
成 年 月 日
大 雅 山市長 岡 森 夫 様
住 所
称にあっては名及法び代表者の氏名人（） 名 氏
印
）新更（可許業搬運集収 物棄廃業産
平
成 出たし 月 付けで 年 日 提
特 処可許更変囲範業事業理 物棄廃業産理管 別
申 書の添付書類に 請
つ 次 更を付、添でのいなが 略 し省 すま。 、いて に容内の、そは類書の 変
記
両 運搬車 １
の 写真 （別紙３）
器 運搬容 ２
等
の 写真 （別紙 ） ４
３ 事務所等の
写
真 （１）（別紙 ９ 参 （ 考））
４
真 （写 １０紙別（）２ 考）） 事 （ の等所務 参
５ 地、 建 の合場る用す 貸借約契 の等書 し 土 物を 借 写 事 務 所等の
６ ・ 場車の の 登地 証明 書 庫 駐 土 記事項 車
庫 車 ７
・ 車場の 地、 建 すの合場る用 貸借契約 書等の し 駐 土 を 借物 写
両 車 ８
、 検査証 写 船舶 の の し
９ 、 借 上 写 両 船舶 を の合場るす用 借 契約 書等の し 車
10
積 替
え 構造 を 管場所の 保
明 平 立 断 構造 図設び及 算 書計 付所場該当にび並 の 取図 らかにする 面、図 、図面 、図面 近 見
11 替え保管場所の 積
土 記事項 土査調国 図（又は 切絵 図） 地の 登 明 書証 及び
12 替え保管場所の 積
土 物を 借 写 、 建地 合の場るす用 貸借契約 書等の し
（備 考）
省
略 す場合には、該る ○印 をすとこる。入記 当 項 目に
別 参 ８（ 紙
考
）
事 業 所 等 の 名 称 ・所 在 地 及 び そ の
見 取 図
区
分 名 所 電 番地 在 称 号 話
事 務 所
（ 業 所 営 ）
〒
〒
事 業 場
（ 分場） 処
（ 管場所） 保
〒
〒
〒
上 近見 取図 事務所等の付 記
（ （ 務所） 事
営 業 所 ）
（ （ 庫 業場） 事 車
・ 車場） 駐
別 ９ 紙
（ 考） 参
事 務 所 等 の
写
真 （１）
事 務 所
所 地 在営 業 所
所 地 在別 １０（ 紙
参 考）
事 務 所 等 の
写
真 （２ ）
事 業 場
所 地 在車
庫 駐 ・ 車 場
所 地 在（ 式 書
例 ）
車 両 借
上 書 契 約
以 （
下 」 と い う 。） と 、「 甲
以 （
下 」 と い う 。） は 、「 乙
甲 に て 次 い が 両 つ の と お り 契 約 す る 。 所 有 す る 車
記
１
甲 が 所 有 両 す る 車
計 台 乙 賃 貸 借 の で あ る 。 を は す る も
２
賃
借 料 は 、別 途 め も 定 る の と す る 。
両 借 上 車 ３
契
約
期
間 は 、 平 間 存 異 方 双 な の い 日 ら 月 年 成 か 1年 と し 、
契 約 を 場 合 は 本
継
続
延 も 長 す る の と す る 。
４ 期 間 中 け る に お 任 は 責 が う の と す る 。 一 切 の 乙 負 も 上 記
契 約 し 、２ 上 記 の と お り
通
作 成 し 各 署 印 の 捺 う え を 持 所 自 名 各 1通 す る 。
平
成
年 月 日
甲
印
乙
印
（ 式例） 書
